SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Slamet Hadi Santoso

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 31 Juli 1991

NIK

: 3506033107910001

Alamat

: Dusun Pucung, Desa Jambean, RT. 004, RW. 002, Kecamatan Kras,

Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur

Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama

: Primadhityo

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Maret 1994

NIK

: 1471030203940001

Alamat

: Jalan Cemara Ujung no 87, Gobah Pekanbaru 28282

Untuk pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) ke Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 10 November 2016
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

( Primadhityo )

(Slamet Hadi Santoso)