NADIYA
030 12 182
Kelompok 25
ANAMNESIS
PERSIAPAN
Silahkan masuk bu, Silahkan duduk bu. Selamat pagi bu, perkenalkan saya dokter
muda Nadiya yang bertugas hari ini. Saya akan melakukan tanya jawab dengan bapak
untuk membantu menangani penyakit ibu.
I.
IDENTITAS
Ini dengan ibu siapa?
Dengan ibu Marni dok
II.
III.
Keluhan Utama
Apa ada yang bisa saya bantu bu?
Saya sesak nafas dok..
Sesaknya sejak kapan bu?
Kurang lebih dua minggu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelum sesak bagaimana kondisi ibu?
Baik-baik saja dokter
Apa ibu dulu pernah mengalami sesak seperti ini?
Pernah dok saat umur 9 tahun
Kalau ibu bernafas, terdengar bunyi ngik atau tidak bu?
Iya dokter terdengar suara seperti itu
IV.
V.
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu untuk meyakinkan
diagnosis penyakit ibu, apakah ibu berkenan? Jika ibu berkenan, silahkan berbaring
ya bu.
I.
II.
KEADAAN UMUM
- Kesan sakit
- Status gizi
- Tingkat kesadaran
- Postur tubuh
- Menaksir umur pasien
- Cara berjalan
- Cara berbaring atau duduk
- Keadaan
- Sikap pasien
- Penampilan pasien
- Cacat tubuh
: sakit ringan
: gizi baik
: compos mentis
: astenikus
: sesuai umur
: normal
: aktif
: dyspnoe
: kooperatif
: rapih
: tidak ada
TANDA VITAL
- Suhu
- Nadi
: 36,7 C (normal)
: 70x/menit (normal), volume sedang
III.
ANTROPOMETRI
TB
: 165 cm
BB
: 60 kg
BB Ideal : BB normal 10%
: (TB-100) 10%
:
65 - 10%
: 58,2 kg
BMI : BB/TB2
:
22,03 ( BB normal)
I.
II.
PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI
INSPEKSI DARI DEPAN, SAMPING, DAN BELAKANG
- Depan : bentuk thorax normal, simetris, pada potong melintang thorax
berbentuk elips, diameter anterior-posterior dan lateral = 5 : 7
- Samping : (-) kifosis, (-) lordosis, (-) gibus
- Belakang : (-) skoliosis
INSPEKSI DINDING DADA
-
Warna kulit sawo matang, (-) pucat, (-) ikterik, (-) sianosis, (-) spider
nevi, (-) roseola rose spot, (-) efloresensi bermakna, (-) pelebaran
vena.
Tulang dada normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung
Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal, tidak terlalu vertikal
Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, tidak tampak retraksi sela iga
Pulsasi abnormal (-)
Iktus cordis tidak terlihat, jika tampak akan ditunjuk daerahnya
Gerak napas simestris kanan dan kiri, tidak ada hemithorax yang
tertinggal
Tipe pernafasan torakoabdominal
PALPASI
PALPASI MEMBANDINGKAN GERAK NAFAS KANAN-KIRI
Pergerakan nafas kanan dan kiri simetris dan tidak ada hemithorax yang
tertinggal
PALPASI VOCAL FREMITUS
Didapatkan vocal fremitus simetris dan sama kuat kanan kiri pada dada dan
punggung
PALPASI ICTUS CORDIS
Didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 1cm medial midklavikula kiri
MERABA THRILL
Tidak teraba thrill pada ke 4 area katup jantung pasien
MERABA BESAR SUDUT ANGULUS SUB COSTAE
Besar sudut angulus sub costae 70
PERKUSI
PERKUSI DADA DEPAN
Didapatkan suara sonor pada hemithorax kanan dan kiri
BATAS PARU DAN HEPAR DAN PERANJAKAN
ICS IV garis midklavikularis kanan dengan suara redup, (-) karena tidak dapat
mengembang sempurna saat ekspirasi
BATAS PARU DENGAN JANTUNG KANAN
Setinggi ICS III sampai V pada garis sternalis kanan dengan suara redup
BATAS BAWAH PARU DAN LAMBUNG
Setinggi ICS VII pada garis axilaris anterior kiri dengan suara timpani
BATAS PARU DAN JANTUNG KIRI
Setinggi ICS V 1cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup
AUSKULTASI
JANTUNG
III.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Eosinofilia
AGD : umumnya normal
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
- Kapasitas inspirasi menurun
- VEP1 60%
ANTIBODI IgE
- Kadar igE > 100 IU
SKIN TEST
- Patch test (+)
RONTGEN THORAX
- Gambaran radiologi pada pasien adalah normal.
- CTR < 50% tidak ada pembesaran jantung
KESIMPULAN
Baik bu, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis penyakit ibu adalah
ASMA BRONKIALE dengan diferensial diagnosis ASMA CARDIALE