Laporan Kasus

Acute Confusional State

Fadia Mutiaratu
030.12.095
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Dalam
Periode 10 Okt 18 Des 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. A
No. RM
: 01064033
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17
agustus 1945
Usia
: 71 tahun
Status Pernikahan
: Menikah
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl. Munggang,

Anamnesis
(autoanamnesis &
alloanamnesis)

Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

Pemeriksaan Fisik
(28 Oktober 2016)

ANAMNESIS MENURUT SISTEM

Ekstremit
as: Luka
siku

Ekstremit
as: Luka
siku

UMUM :
Penurunan
kesadaran (+)
Kebingungan
(+)
Tidak fokus (+)
Demam (+)
lemas( (+)

Foto Klinis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
28 OKTOBER 2016
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Leukosit

19.7 ribu/L

3.8 10.6

Eritrosit

4.3 juta/L

4.4 5.9

Hemoglobin

12.4 g/dL

13.2 17.3

Hematokrit

38 %

40 52

Trombosit

175 ribu/L

150 440

LED

27 mm/jam

0 30

MCV

87.1 fL

80 100

MCH

28.7 pg

26 34

MCHC

33.0 g/dL

32 36

RDW

11.5 %

< 14

Basofil

1%

0 -1

Eosinofil

1%

24

Netrofil batang

2%

35

Netrofil segmen

84 %

50 70

Limfosit

7%

25 40

Monosit

5%

28

3.5 g/dL

3.2 4.6

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin

METABOLISME KH
Glukosa darah CITO

157 mg/dL

< 110

Ureum

49 mg/dL

17 49

Kreatinin

2.33 mg/dL

< 1.2

Natrium

138 mmol/L

135 155

Kalium

4.4 mmol/L

3.6 5.5

Klorida

104 mmol/L

98 109

GINJAL

ELEKTROLIT

Ringkasan
Seorang laki-laki, 71 tahun, datang ke IGD dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.
Pasien tidak mengenal dirinya, maupun orang-orang di
sekitarnya, juga tidak mengetahui dimana ia berada
dan apa yang sedang dikerjakannya, serta tampak
kebingungan. Pasien juga merasa lemas pada seluruh
tubuh dan pusing tidak berputar. Terdapat demam
yang naik turun sejak 1 hari SMRS, tidak disertai
menggigil, dan keringat malam. Pasien memiliki luka
pada kedua siku tangannya, terasa nyeri, terutama
saat digerakkan. Mual (+), tanpa disertai muntah.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol, DM terkontrol, dan
stroke pada tahun 2015. Pemeriksaan fisik: tekanan
darah 160/90 mmHg, nadi 92 x/menit, pernapasan 28
x/menit, suhu 38,3oC. Luka pada siku kanan dan kiri
yang terasa nyeri.
Permeriksaan lab: peningkatan leukosit (19,7

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.

ACS
Anamnesis :
Penurunan kesadaran
sejak 1 hari SMRS.
Disorientasi personal
dan lingkungan (+).
kebingungan (+), dan
kurang dapat
memusatkan perhatian
(+). Memiliki faktor
predisposisi : usia >60
tahun, riwayat stroke
(+)
Pem. Fisik:
Kesadaran apatis
(GCS: E3V5M5)

Rencana Terapi:
Rawat inap
Observasi keadaan umum & tanda
vital
Evaluasi status neurologis
Dosis terendah haloperidol 0,5-1 mg
PO 2x/hari /neuroleptik lain (jk perlu)
Rencana Edukasi:
Meminimalisir penggunaan obatobat psikoaktif
Cegah imobilisasi
Sediakan kondisi perawatan yang
tenang, pencahayaan rendah pada
malam hari

SEPSIS e.c. SELULITIS DM

Anamnesis:
Rencana Diagnostik :
Demam (+), luka
Pemeriksaan lab darah lengkap, fungsi
pada siku kanan & kiri ginjal, fungsi hati
Pemeriksaan Pro calcitonin
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan HbA1c (untuk tahu kontrol
Suhu : 38,3oC
gula darah 3 bulan terakhir)
Nadi : 92x/menit
Rencana Terapi:
Evaluasi luka, ganti verban
Nafas : 28x/menit
Observasi keadaan umum & TTV
Ekstremitas : luka
Resusitasi cairan IVFD Asering / 8 jam
pada siku kanan kiri
Antibiotik: Inj. Cefoperazone 3 x 1 gr
Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
Pemeriksaan
Rencana Edukasi:
Penunjuang:
Leukosit : 19.700/mm3 Makan teratur & seimbang
Kreatinin serum : 2,33 Minum obat rutin sesuai instruksi dokter
mg/dl

DM TIPE II
Anamnesis :
OS memiliki riwayat
DM, dan rutin
mengonsumsi obat
metformin 500 mg
3x sehari
Pemeriksaan gula
darah: 157 mg/dl
dan pada
pemeriksaan
berulang, GDS tetap
(>110 mg/dl)

Rencana Diagnostik:
Pemeriksaan GDP
Pemeriksaan HbA1c

Rencana Terapi:
Non-Medikamentosa
Edukasi
Terapi nutrisi medis
Aktivitas fisik
Evaluasi gula darah
per hari
Medikamentosa
Metformin 500 mg
3x sehari

Tanggal 28 Oktober 2016

S

Penurunan kesadaran (+), lemas (+), demam (+), mual (+), pusing (+) tidak
berputar. Luka pada kedua siku tangan (+), nyeri (+)

O KU : Apatis, tampak sakit sedang

TD : 160/90 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 38,3 0C

Lab :
Hb : 12.4 g/dL
Ht : 38 %
Leukosit : 19.7 ribu/uL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mata : CA -/- SI -/Jantung : S1S2 reg, M (-), G (-)

Paru : SNV +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Supel, NTE (+), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (++)/(++), deformitas (-),
edema (-), luka pada siku kanan dan kiri (+)
Netrofil segmen : 84%
Limfosit : 7%
GDS : 157 mg/dl
Kreatinin : 2.33 mg/dl

Acute confusional state

Sepsis e.c selulitis
DM Tipe 2
IVFD Asering / 8 jam
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gr
Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
Inj. Ondancentron 2 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg
Curcuma 3 x 1
Aminoral 3 x 3

1. GDS / hari
2. GV / hari
3. Konsul bedah

Tanggal 29 Oktober 2016

S
O

Kesadaran sudah membaik, pembicaraan sudah mulai 2 arah (+). Siku kanan dan
kiri masih nyeri (+)
KU : Compos mentis, tampak sakit sedang Mata
: CA -/- SI -/TD : 160/80 mmHg
HR : 72 kali/menit

A
P

Thoraks

: S1S2 reg, M (-), G (-)

SNV +/+, rh -/-, wh -/-

RR : 20 kali/menit

Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)

S : 37,5 0C

Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-),

Lab :

luka pada siku kanan dan kanan (+), dibalut perban (+),

- GDS j. 06.00 = 125 mg/dl

- GDS j. 16.00 = 148 mg/dl

luka masih basah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Acute Confusional State

Sepsis e.c selulitis siku
DM tipe II
IVFD Renxamin : Kaen 3A (1:1)/ 12
jam
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gr
Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
Inj. Ondancentron 2 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg
Curcuma 3 x 1
Aminoral 3 x 3

1. GDSM/ hari
2. Cek ureum, creatinin

Tanggal 31 Oktober 2016

S

Siku kanan dan kiri masih nyeri (+)

KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang

TD : 170/90 mmHg
HR : 83 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,7 0C
Lab :
- GDS j. 06.00 : 102 mg/dl
- Ureum: 50 mg/dl
- Creatinin: 1.2 mg/dl

1. Acute Confusional State

2. Sepsis e.c selulitis siku
3. DM tipe II

1. IVFD Renxamin : Kaen 3A (1:1)/ 12

jam
2. Inj. Cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr
3. Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
4. Inj. Ondancentron 2 x 1
5. Amlodipin 1 x 10 mg
6. Curcuma 3 x 1
7. Aminoral 3 x 3

Mata
Thoraks

: CA -/-, SI -/: S1S2 regular, M (-), G (-)

SNV +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas
(-), edema (-), luka pada siku dibalut perban (+),
sudah mulai kering

1. GDSM/ hari
2. GV/ 2 hari
3. Cek darah rutin

Tanggal 1 November 2016

S

Lemas (+), sulit BAB 4 hari (+), nafsu makan baik, nyeri pada luka siku kanan dan kiri (+)

KU : Compos mentis, tampak sakit sedang

TD : 140/80 mmHg
HR : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,0 0C
Lab :
MCHC: 31.8 g/dl
GDS j. 06.00 : 121 mg/dl

1. IVFD Renxamin : Kaen 3A (1:1)/ 12

jam
2. Inj. Cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr
3. Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
4. Inj. Ondancentron 2 x 1
5. Amlodipin 1 x 10 mg
6. Curcuma 3 x 1
7. Aminoral 3 x 3

Acute Confusional State

Sepsis e.c selulitis siku
DM tipe II

Mata
Thoraks

: CA -/-, SI -/: S1S2 regular, M (-), G (-)

SNV +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas:
Akral
hangat
(+)(+)/(+)(+),
deformitas (-), edema (-), luka pada siku dibalut
perban (+), sudah mulai kering

Tanggal 2 November 2016

S

Lemas (+) nafsu makan menurun, nyeri pada luka siku kanan (+)

KU : Compos mentis, Tampak Sakit Sedang

TD : 160/80 mmHg
HR : 74 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 35,8 0C
Lab:
GDS: 119 mg/dl
Ureum/creatinin: dbn

Acute Confusional State

Sepsis e.c selulitis siku
DM tipe II

1. IVFD Renxamin : Kaen 3A (1:1)/

12 jam
2. Inj. Cefoperazone sulbactam 3 x
1 gr
3. Inj. Fosmicin 2 x 1 gr
4. Inj. Ondancentron 2 x 1
5. Amlodipin 1 x 10 mg
6. Curcuma 3 x 1
7. Aminoral 3 x 3

Mata
Thoraks

: CA +/+, SI -/: S1S2 normal regular, M (-), G (-)

SNV +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Supel, NT(-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas
(-), edema (-)

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Acute confusional state, atau yang
biasa disebut delirium, merupakan
suatu kondisi akut penurunan
perhatian dan disfungsi kognitif

Epidemiologi
Prevalensi delirium secara keseluruhan
pada komunitas hanya berkisar 1-2%,
namun prevalensi meningkat seiring
bertambahnya umur, hingga 14% pada
pasien berusia 85 tahun atau lebih
Di Indonesia, prevalensi delirium di
ruang rawat akut geriatri RSCM adalah
23% (tahun 2004), sedangkan
insidensnya mencapai 17% pada
pasien rawat inap

Patofisiologi

Diagnosis

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Reorientasi dan intervensi tingkah laku
Gangguan sensorik (kehilangan penglihatan
dan pendengaran) kacamata dan alat bantu
dengar.
Imobilisasi harus dicegah
Intervensi lain menyediakan kondisi
perawatan pasien yang tenang, dengan
pencahayaan rendah pada malam hari.
Meminimalisir penggunaan obat-obat psikoaktif

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Biasanya diberikan pada pasien delirium
yang sesuai indikasi atau diperlukan
untuk mencegah pengobatan medis
lanjutan (pada delirium hiperaktif).
Haloperidol obat pilihan untuk
pengobatan agitasi akut. Namun
memiliki efek samping ekstrapiramidal
Antipsikotik atipikal (risperidon,
olanzapine, dan quetiapine)

Prognosis
Berbagai studi hampir setengah pasien
delirium keluar dari kondisi rawatan akut RS
dengan gejala persisten dan 20-40% di
antaranya masih mengalami delirium hingga
12 bulan prognosis jangka panjang lebih
buruk
Risiko
kematian
lebih
tinggi
jika
komorbiditasnya tinggi, penyakitnya lebih
berat, & jenis kelamin laki-laki. Episode juga
lebih
panjang
pada
kelompok
pasien
demensia.