KOMISI AKREDITASI FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI

PUSKESMAS PERAWATAN TES

SURVEI AKREDITASI 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

I.

PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat,Taufiq
dan Hidayah- Nya sehingga kami dapat menyelesaikan permohonan survey
akreditasi Puskesmas Perawatan Tes Tahun 2016.
Permohonan ini merupakan hasil pelaksanaan dan kesiapan kegiatan
akreditasi di Puskesmas Perawatan Tes tahun 2016.
Kami berharap semoga permohonan ini dapat memberikan gambaran
kesiapan Puskesmas Perawatan Tes dalam pelaksanaan akreditas tahun 2016.
Lebong Selatan, 3 November 2016
Kepala Puskesmas Perawatan Tes

Musmarlinda, S.Kep, Ners

Nip.19791107 200502 2 004
.

II.

BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang
dari 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang
dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75
%, dan Bab IV, V, VII 60 %, Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V
75 %, Bab VII, VIII 60 % , Bab III , VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V,
VII, VIII 80 % Bab III, VI, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab
80 %
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.
Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat
oleh Tim Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan
diterbitkan sertifikat akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III
Nama
Puskesmas

DATA PUSKESMAS

PERAWATAN TES

Digunakandi
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.

Alamatleng
kap
No telepon
langsung
No faksimil

JLN PLTA TES DESA TURANG TIGING

--

---

E-mail
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG

Alamat

Jln. H. Raden Karna desa muara ketayu Kecamatan

Amen Kabupaten Lebong

No telpon
langsung

08117391199 (Sekdis /Hardian Tarzon, SKM, Msi,)

No faksimil

(0738)21967

E-mail

bpkeslh@yahoo.com

Alamat web

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala

MUSMARLINDA, S.KEP,
NERS

Sekretaris/tata usaha

ZULKIFLI, SKM
081261164195

Penangung Jawab Manajemen

(Pokja I)

Mispa Yesita, Amd.Keb

085279444949

Penanggung jawab Upaya

Kesehatan Perorangan

dr. Silvana

Penanggung jawab upaya

kesehatan Masyarakat

Sari Fitriani, S.Kep

081368397515

Penanggung jawab upaya

kesehatan Klinis

Yesi Armanida,
Amd.Kep
085282035735

Penanggung jawab Mutu

Ns. Santi Herlina, S.Kep

No Hp 081368397515

Kontak Person

V.

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas

pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan
memberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal

Jenis survei akreditasi

Lulus

Gaga
l

Tanggal

Jenis survey organisasi penilai mutu

yang lain
Audit Keuangan (Bendahara JKN, BOK,
APBD dan Barang)/Surat Keterangan
Belum diberikan ke Puskesmas
Perawatab Tes.

Lulus

Gaga
l

--

6
Septem
ber
2016

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk

ditunjukkan aslinya data survei.

VI

No surat
izin
-izin
operasiona
l

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Tanggal

Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin,
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
KP2T

VII.

KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan
1. Rawat Jalan
2. IGD

Jumlah/th
n
978
561

Jenis tenaga yang

ada
1. Dokter umum

Jumlah
1

2. Perawat Ners

3. Rawat Inap

28

3. SKM

4. Poned

20

4. Perawat S1
Keperawatan

5.

5. Perawat D-3

6.

6. Analis
Laboratorium

7.

7. Bidan D-3

8.

8. Gizi D.IV

9.

9. Kesling D.3

10.

10.Asisten Apoteker

11.

11.SMA

12.

12.Staf Administrasi

13.

13.Staf Keuangan

14.

14.Staf Teknik

15.

15.

16.

16.

17.

17.

18.B.O.R
19.A.L.O.S
20.T.O.I
(untuk rawat
inap)

4.92 %

18.

1,93

19.

1086

20.
Jumlah pegawai
tetap

25

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya
Kesehatan
Masyarakat

Kegiatan

Indikator
kinerja

Pencapaian

Promkes
(UKS)

Penyuluhan
Posyandu
dan Sekolah

95%

95%

PHBS
Sekolah

95%

85%

95%

95%

95%

100%

95%

100%

95%

95%

Vit A
(Posyandu)

80 %

93%

Balita
Menimbang
di Posyandu

85%

66,7 %
(sampai Bulan
Oktober)

ASI

42%

Pembentukk
an Dokter
Kecil
Kesling

Pemeriksaan
Rumah
Makan
Pemeriksaan
Depot
Pengawasan
dan
Pembinaan
Sekolah

Gizi

Kebidanan

K1

92%

70%
74,04%

K4

74%

62,13%

Persalianan

92%

63,11%

Nakes

P2M

PKPR

Imunisasi

KP3

92%

51,56%

KN Lengkap

90%

63,08%

KB Aktif

67%

81,23 %

Peyuluhan
P2M di
Posyandu

95%

100%

Pembinaan
dan
Penyuluhan
Konselor
Sebaya

95%

95%

Penyuntikka
n

95%

100%

VIII.

SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi

keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan
catatan ukuran luas masing-masing;
(terlampir)

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

(terlampir)

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
1. Komitmen Bersama
2. Komunikasi Internal
3. Pelaporan dan penilaian Kinerja
4. Analisis dan tindak lanjut kegiatan
5. Audit internal
6. Audit eksternal
7. Kajia Banding

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
1. Penurunan angka infeksi silang
2. Peningkatan angka kunjungan
3. Penurunan angka rujukan
4. Peningkatan kepuasan Masyarakat dengan pelayanan
Puskesmas
5. Penanganan Sampah Medis yang baik
6. Tersedianya IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
7. Penurunan KPC,KTC, KNC dam KTD

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama
lengkap

Musmarlinda, S.Kep, Ners

Jabatan

Kepala Puskesmas Perawatan Tes

Alamat

Jln raya Muara aman Curup Desa Manai Blau

No.telepo
n

--

No.HP

085268182425

E-mail

musmarlinda79@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas
(perjalanan mobil 4 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel
mobil 30 Menit)

:
:

131

2 km, (perjalanan

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah

penerbangan (jika diperlukan transportasi penerbangan).
[

]ada,

[ V ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 131 km ( 4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama

Hotel Pangeran

Alamat

Jln raya Muara Aman

No.telepo
n
No.Fax

---

E-mail

--

Wifi /
hotspot

]ada[

]tidak ada

km,

ada