Lampiran 1

Lembar Persetujuan
(Inform Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................................

Alamat

: ................................................................

Usia

: ...... tahun.

Menyatakan persetujuan saya untuk membantu dengan menjadi subyek dalam

penelitian yang dilakukan oleh :
Nama

: Bayu Anugrah.

Judul Penelitian

: Hubungan Konsumsi Energi Drink dengan kejadian

CKD Di Rumah Sakit Umum Pringsewu Tahun 2016.

Peneliti telah memberikan penjelasan tentang prosedur, tujuan dan manfaat

dari penelitian ini. Dan peneliti telah menjamin bahwa penelitian ini tidak
menimbulkan risiko atau dampak apapun terhadap saya dan keluarga saya.
Dengan ini saya menyatakan secara sukarela dan tanpa tekanan untuk ikut
sebagai responden dari penelitian.

Pringsewu,......Juli 2016

(...........................................................)

Lampiran 2
Kuesioner Riwayat Konsumsi Minuman Berenergi.
A. Petunjuk Pengisian
Bacalah Pertanyaan di bawah ini dengan teliti, berikana tanda (X) pada
jawaban yang bapak/ibu anggap benar dan, jika ada yang belum di
mengerti Bapak/ ibu diperkenankan meminta penjelasan dari peneliti
B. Data Demografi
Nama

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Usia

: ....... Tahun

C. Kuesioner
1. Apakah Anda pernah minum berenergi ?
a. Ya

(Skor Jawaban 0)

b. Tidak

(Skor Jawaban 1)

2. BIla pernah, berapa kali Anda minum berenergi dalam 1 minggu ?

a. Tidak Pernah

(Skor Jawaban 0 )

b. < 3 Kali

(Skor Jawaban 1)

c. 4 kali

(Skor jawaban 2)

3. Jika anda pernah memiliki kebiasaan minum berenergi, berapa lama

anda mengkonsumsinya ?
a. < 1 tahun

(Skor Jawaban 1)

b. 1-2 tahun

(Skor Jawaban 2)

c. > 5 tahun

(Skor jawaban 3)

Lampiran 3.
Kuesioner CKD (Gagal Ginjal Kronik)
A. Petunjuk Pengisian
Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan teliti, berikana tanda (X) pada
jawaban yang Bapak/ibu anggap benar dan sesuai dengan keadaan
kesehatan Bapak/Ibu sekarang, jika ada yang belum jelas Bapak/Ibu
diperkenankan meminta penjelasan dari peneliti.
B. Data Demografi
Nama

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Usia

: ....... Tahun

C. Kuesioner CKD
1. Apakah anda sedang menderita gagal ginjal kronik ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengikuti terapi Cuci darah (Hemodialisa) ?
a. Ya
b. Tidak