12 perawatan untuk dilindungi

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
Nama Pasien
No. Reg
Tanggal Masuk RS
Jam Masuk RS
Tanggal Lahir

: Tn. A
: 2016. 884155
: 02 Februari 2016
: 10.30 WITA
: Tenggarong, 22 Juni

1963
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Benua Puhun
Status Perkawinan
: Manikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Penanggung Jawab Utama
: Keluarga
Suku
: Kutai
Pekerjaan
: Swasta
Telp
:Sumber Pembiayaan
: Jamkesda
Diagnosa Medis Saat Masuk RS
: Anemia
Tanggal Pengkajian
: 01 Februari 2016
Diagnosa Saat Pengkajian
: Pusing di sertai lemas
dan mual
Sumber Informasi

: Pasien dan Keluarga

B. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Lemas berulang dan tidak bisa tidur
b. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Klien merasa pusing, lemas dan sering merasakan cepat
lelah ketika melakukan aktivitas.
c. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

12 perawatan untuk dilindungi

Klien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya,

tetapi keluarga/orang

tua klien pernah menderitanya

dari penyakit keluarga.

d. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Dari orang tua sebelumnya tidak memiliki penyakit
berat sebelumnya, tetapi hanya sering pusing, lemah
dan lesu (Anemia).
2. Genogram

Ket

:
: Perempuan
: Laki-Laki

X
X

X : Perempuan Meninggal
: Laki-Laki Meninggal

-----

: Tinggal satu rumah

: Klien Saat masuk Rumah Sakit

TD

: 110/70 mmhg

: 80 x / menit

RR

: 18 x / menit
T

: 36 C

4. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian pola fungsi kesehatan menurut Gordon:

12 perawatan untuk dilindungi

a. Pola

pengkajian

persepsi

dan manajemen kesehatan

Klien tidak mengetahui penyakitnya. Klien beranggapan
gejala biasa-biasa saja dan hanya kelelahan. Klien istirahat
dan mengkonsumsi obat yang ada di warung.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Terjadi penurunan nafsu makan dan juga timbul gejala
mual, muntah, dispnea, anoreksia, penurunan berat badan.
c. Pola Eliminasi
Terjadi biasanya diare atau konstipasi dan penurunan
haluaran urine.
Klien

mengalami

d. Pola Aktivitas dan Latihan

kelemahan dan keletihan sehingga

menyebabkan terganggunya aktivitas klien.

e. Pola istirahat dan tidur
Klien membutuhkan waktu untuk tidur dan istirahat yang
banyak karena keletihan.
f. Pola kognitif Persephual
Pengkajian fungsi alat indra klien, kemampuan menulis dan
mengingat.
g. Pola
Klien

merasa

lemah

persepsi

konsep diri
karena tidak bisa

diri

dan

kerja

dan

beraktivitas seperti orang lain.

h. Pola peran hubungan
Bagaimana pengambilan keputusan dan hubungan klien
dengan masyarakat atau lingkungan social klien.
i. Pola reproduksi seksualitas
Klien menikah dan mempunyai 4 anak
j. Koping terhadap stress
Klien setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarganya
dan perawat
Klien

beragama

Islam

k. Keyakinan/kepercayaan
dan selalu berdoa untuk

kesembuhannya.
Keadaan umum lemah
Tingkat kesadaran Composmentis (kesadaran normal)

12 perawatan untuk dilindungi

Tanda-tanda Vital

: TD 100/60 mmhg, Suhu 37 C, N = 80 x /

mnt/ RR = 20 x /mnt

Kepala dan rambut : Bentuk kepala bulat, simetris, kulit

kepala bersih /kotor tidak terdapat luka,
ketombe

atau

tidak

berkutu,

rambut

kening.
Mata

: Kanjungtiva anemis, Sklera mata tidak

ikteris, reflek pupil terhadap cahaya baik.

Hidung
Telinga

: Simetris, tidak ada secret

: Simetris, bersih tidak adaseruman

Mulut

: Bibir lembab, tidak ada sariawan.

Leher

: tidak ada pembesaran tiroid

Dada

: bentuk dada simetris

Pemeriksaan Jantung

Takikardi,

dispnev,

orthopnev,

disnev saat latihan, kemudian bisa terjadi

pembesaran jantung, pembesaran hati
dan adema perifer
Pemeriksaan neurologi

Parastasia

perifer,

ataksia,

gangguan koordinasi dan kejang.

Pengkajian

gastraintestial

:Bisa

mual,

muntah,

diare,

anoreksia danglositis.
Ektermitas

: Kulit Pucat, kapihy refill lebih dari tiga

detik

Pelaksanaan

Mengatasi penyebab pendarahan kronik, misalnya pada

antilostonias diberikanan telminsik yang sesuai.

Pemberian prepesent FE :

12 perawatan untuk dilindungi

(Ferosulfat/kerofumaret/Feroglukonat) dosis 4-6 mg besi

elemental /kg BB/ hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di
antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-

3bulan setelah kadar hemoglobin normal.

Suportik
Makanan gizi seimbang terutama yang mengandung kadar
besi tinggi yang bersumber dari hewani (Limfa, hati,
daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).

Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 03 Februari 2016
Analysis items Result
WBC
Lymph #
Nud #
Gran #
Lymph %
Mid %
Gran %
RBC
HGB
HCT
MCV

9.2
1.3
1.0
6.9
L 13.9
11.4
H 74.9
3. 69
L 9.2
L 28.8
L 78.0

Unit
10^3 /ul
10^3 /ul
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
10^6 /ul
9/dl
%
FI

Ref Range
40 - 100
08 - 40
0.1 1.5
20 7.0
20.0 40.0
3.0 15.0
50.0 70.0
3.50 5.30
11.0 16.0
37.0 - 54.0
80.0 100.0

ANALISA DATA
N

DATA

O
1.

DS : Pasien
mengatakan

ETIOLOGI
Kekurangan jumlah sel darah
merah dalam tubuh

MASALAH
Ganggua
n rasa

12 perawatan untuk dilindungi

Pusing pada

Pengangkut sel darah merah

nyaman

bagian

keseluruh tubuh tidak

nyeri

Kepala

optimal sedang kansel

pada

(keseluruhan)

darah merah di perlukan

bagian

DO :Pasien

untuk mengangkut oksigen

dada

tampak

kedalam otak, sehingga

mengringis

suplai oksigen kedalam otak

kesakitan,

pun berkurang. Sakit kepala

mengeluh,

(pusing) gangguan rasa

tampak tidak

nyeri

nyaman pada
kepala. (nyeri
sedang).
P : aktivitas
Q : berulangulang
R : dada
S : sedang
T : berulang2.

ulang
DS : Pasien

Mual
Mual dapat merangsang

Ganggua

belum makan,

output dari dalam tubuh

kebutuha

lemas, mengeluh

muntah-muntah, tubuh

n nutrisi

mual

kekurangan nutrisi, Intek

DO : Pasiean

tidak terpenuhi, gangguan

tampak mual dan

pemenuhan kebutuhan

muntah, lemas

nutrisi

mengatakan

muka pucat
A

: 36 BB

: HB 9.2

12 perawatan untuk dilindungi

: Pusing,

nyeri, mual dan

cepat lelah
D: Sedikit tapi
3.

sering
DS : Pasien

Tangan kiri dipasang infuse

Ganggua

mengatakan

tangan kiri tidak dapat

lemah danlemas

bergerak bebas dengan

aktivitas

DO : Pasien tidak

leluasa keterbatasan dalam

bisa beraktivitas

melakukan aktivitas
Ganguan aktivitas

dengan leluasa
karena badannya
lemah, tangan
kiri tidak bisa
digerakkan
dengan bebas
karena terpasang
infuse

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
kurangnya pengangkutan sel darah merah keseluruh
tubuh.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan
dengan mual dan muntah
3. Gangguan aktivitas berhubungan dengan terpasang infuse
pada tangan kiri.

12 perawatan untuk dilindungi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NOC /

NIC /

TUJUAN

INTERVENSI

Gangguan rasa

Setelah

nyaman nyeri

dilakukan

berhubungan dengan

tindakan

kurangnya

selama 30

pengangkutan sel

mnt

darah merah

diharapkan

keseluruh tubuh.
DS : Pasien

tanda-tanda

mengatakan pada
bagian depan atas
kepala
DO : Pasien tampak
meringis kesakitan,
mengeluh, tampak

1.1

Observasi

tandatandaViatal
1.2 Relaksasi
1.3 Distraksi

Vital normal
kembali, nyeri
pada kepala
dapat
berkurang
dan hilang

tidak nyaman pada

sakit pada kepalanya
2.

(nyeri sedang)
Gangguan pemenuhan

Pasien

2.1 Beri nutrisi

kebutuhan nutrisi

mampu

2.2 Beri minum air

berhubungan dengan

menghabiska

(hangat)

mual dan muntah.

DS : Pasien

n 1 porsi

2.3 Beri makan

makanan,

sedikit tapi sering

mengatakan belum

kebutuhan

12 perawatan untuk dilindungi

makan, lemas, lemah

nutrisi

mengeluh mual
DO : Pasien tanpa

terpenuhi,

mual dan muntahmuntah, lemas, lemah,

muka pucat

mempertahan
kan
keseimbanga
n berat badan

konjungtiva anemis

yang susai,
tidak mual
dan tidak
muntah-

3.

Gangguan aktivitas

muntah
Pasien dapat

3.1Anjurkan dana

berhubungan dengan

melaku kan

jarkan pasien

terpasang infuse pada gerakan

untuk melakukan

tangan.
Sebelah kiri
DS. Pasien

ringan

gerakan ringan

denganbaik.

pada bagian
tangan

mengatakan lemah
DO :Pasien tidak ada

Yang terpasang

digerakkan dengan

infus,

bebas karena

3.2 Anjurkan

terpasang infus.

pasien untuk
melakukan
gerakan ringan
pada ekstermitas
atas dan bawah

IMPLEMENTASI
N

HARI/TAgGGAL

JAM

IMPLEMENTASI

O
1.

Selasa 02

18.0

X
1 Mengobservasi

RESPON
PASIEN
S : Normal

12 perawatan untuk dilindungi

Februari 2016

tanda-tanda Vital

tanda-tanda

dengan hasil :

Vital : tekanan

tekanan darah

darah :
Sistol 100

120/80 mmhg
Nadi : 85 x / mnt
RR : 28 x / mnt
T
: 36.2 C
Memposisikan
pasien dengan
tepat dan
nyaman.

140
Siastol 60 90
Nadi : 60
100x/ mnt
Pernafasan :
16 24x/ mnt
Suhu : 36-37.5

Memberikan

C
O :Pasien

lingkungan yang

tampak sakit

tenang,

kepala

membatasi

masalah tidak

pengunjung,

teratasi

menganjurkan

lanjutkan

pasien

intervensi

beristirahat

pada siang

dengan tenang.
Menganjurkan

hari.

pasien untuk
menarik nafas
secara perlahan,
memotivasi
pasien untuk
kembali sembuh.
2.

Rabu
03 Februari
2016

08.0
0

1 Berkolaborasi

S :Pasien

dengan ahli gizi

mengatakan

dalam

badannya

memberikan

masih lemah,

makanan yang

lemas.

12 perawatan untuk dilindungi

sesuai dengan

O :Pasien

kebutuhan

masih tampak

pasien
Memberikan

lemah, lemas
dan pucat.

minum air
hangat
Memberikan
makanan sedikit
3.

Kamis
04 Februari
2016

08.0
0

namun sering
1 Menganjurkan

S :Pasien

pada pasien

mengatakan

untuk melakukan

masih tidak

gerakan ringan

bisa

padatangan yang beraktivitas

terpasang infus
Mengajaurkan
pasien untuk

dengan bebas.
Dan masih

melakukan

lemah
O :Pasien

gerakan ringan

tampak lemah

pada ekstermitas

dan dapat

atas dan bawah

melakukan
gerakan
namun
terbatas, tidak
dapat
melakukan
personal
hygiene,
seperti
memandikan,
mencuci
rambut,

12 perawatan untuk dilindungi

menggosok
gigi dan
memotong
kuku.

EVALUASI
N
O
1.

HARI/TGL
02 Februari 2016

JAM

EVALUASI

18.00

X
1

S : Normal tandatanda Vital :

tekanandarah :
Sistol : 60 140
Siastol : 60 - 90
Nadi : 60 100x /mnt
Pernafasan : 16 / 24x /
mnt
O : Pasien tampak

12 perawatan untuk dilindungi

masih sakit kepala

A : Masalah tidak
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi pada siang
2.

03 Februari 2016

08.00

hari 1.1,1.2,dan 1.3

S : Pasien mengatakan
badannya masih
lemah, lemas
O : Pasien masih
tampak lemah, lemas
dan pucat
A : Masalah tidak
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi pada siang

3.

04 Februari 2016

08.00

hari 2.1,2.2,dan2.3
S : Pasien mengatakan
masih tidak bisa
beraktivitas dengan
bebas dan
masihlemah
O :Pasien tampak
lemah dan dapat
melakukan gerakan
namun terbatas , tidak
dapat melakukan
personal hinge.
Seperti memandikan,
mencuci rambut,
menggosok gigi, dan
menggunting kuku
A : Masalah tidak
teratasi

12 perawatan untuk dilindungi

P :Lanjutkan intervensi
pada siang hari 3.1
dan 3.2