PORTOFOLIO KASUS BEDAH

DOKTER INTERNSIP RSUD SAMBAS

PERIODE 06 OKTOBER 2015-05 OKTOBER 2016
NAMA
:
PENDAMPING :

dr.Anisa Wahyuniarti
dr.Susana Chandra

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Umur
: 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Agama
: Islam
Alamat
: Desa Sekuduk, Kec. Sejangkung

1. ANAMNESIS
1.1. Keluhan utama
Kejang
1.2. Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, mual, pusing, pandangan kabur
1.3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien MRS dengan keluhan kejang 30 menit SMRS selama 1x yang
ditandai dengan kaku pada seluruh tubuh yang berlangsung 3 menit. Pasien
dikatakan hamil cukup bulan. Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir
dan merasakan mules-mules yang semakin lama semakin sering pada perutnya.
Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan Nyeri ulu hati,
mual, pusing, pandangan kabur.
Pemeriksaan kehamilan tidak dilakukan secara teratur, hanya pada bulan ke
delapan pasien memeriksakan kehamilannya pada bidan. Kehamilan ini adalah
kehamilan pertama pasien. Riwayat BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien
mengaku tidak mempunyai riwayat darah tinggi, DM dan penyakit lain.

1.4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat kencing

manis disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit ginjal
disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal.
1.5. Riwayat keluarga
Orang tua pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti pasien.
1.6. Riwayat haid :
Menarche pada usia 16 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari.
HPHT: 10 maret 2015, HPL: 17 desember 2015.
1.7. Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali, usia 21 tahun, Lama perkawinan 1 tahun.
Suami 1 kali, suami bolak balik Malaysia 3 x
1.8. Riwayat Obstetri :
G1 P0000 A000
NO

1.

TAHUN

LAHIR DI

PENOLONG

KEADAAN

JENIS KELAMIN & BERAT

PERSALINAN

LAHIR

Hamil ini

1.9. Riwayat KB
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB jenis apapun
1.10. Riwayat Operasi
Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 oktober 2015

Keadaan umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: compos mentis

2.1. Tanda Vital

Denyut jantung

: 76 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,6oC

Tekanan Darah

: 180/100 mmHg

Antropometri

: BB : 80 kg

2.2. Status Generalis

Kepala

Wajah : Simetris
Mata : kelopak mata edema (-/-), konjungtiva anemis (-), perdarahan
konjungtiva (-), sklera ikterik (-), sekret (-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)

Dada

: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi

: iktus cordis tak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba pada SIC 4 garis midclavikula

sinistra

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: mengembang simetris, suara dasar bronkovesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: perut buncit

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: supel, turgor kembali cepat, Nyeri tekan (-) Hepar/lien

ttb

Ekstremitas

Perkusi

: sulit dinilai

: akral hangat, CRT < 2 detik

3. STATUS OBSTETRIC
INSPEKSI : Perut tampak membuncit dengan arah membujur, striae gravidarum (+)
PALPASI :
Leopold I

: 3 jari dibawah proc. Xypoideus (32 cm), di fundus teraba bagian lunak,

Leopold II

tidak melenting, kesan bokong.

: Teraba bagian memanjang dari atas ke bawah di sebelah kanan dan bagian-

Leopold III
Leopold IV

bagian kecil janin di sebelah kiri. Kesan punggung kanan

: Teraba satu bagian bulat, keras. Kesan kepala
: Bagian terendah sudah masuk PAP (3/5)

Tinggi Fundus Uteri

: 32 cm

Taksiran berat Janin

: 3100 ngram

Denyut Jantung Janin

: 148x/m

HIS

: -4x/10/40

Pemeriksaan Dalam :
- Inspekulo

: Tidak dilakukan

- VT

Porsio : lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (+), bagian terendah kepala, H- 2

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin

: 11,5 g/dl

Hematokrit

: 36,8 %

Leukosit

: 9.800/l

Trombosit
Creatinin
Ureum
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin

: 270.000/l
: 0,59 mg/dl
: 23,3 mg/dl
: 33,8 u/l
: 17,8 u/l
: 2,64 g/dl
: 2,79 g/dl

Urine Rutin
Protein

: +++

Keton

:-

5. DIAGNOSIS KERJA
Eklampsia
6. TERAPI
-

O2 2-3 Lpm/ NK

IVFD RL 500 cc 21/ tpm

MgSO4 40% full dose

o 4 gr ( 10 cc ) MgSO4 40% diencerkan dengan 10 cc aquedest berikan bolus
IV pelan (3 5 menit).
o 6 gr ( 15 cc ) MgSO4 40% dilarutkan dalam 500 cc RD5 drip 28 tpm,
diberikan sampai 24 jam post sc bila tidak ada kontra indikasi.

Nifedipin 3x10 mg

Rencana partus pervaginam, dengan kala II dipercepat dengan tindakan

Obs. HIS, DJJ, TTV ibu

Pasang DC

Periksa DL, UL, kimia darah

Stabilisasi 1-3 jam

Rencana induksi setelah stabilisasi dengan oksitosin drip

7. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad Bonam
Ad Fungtionam : ad Bonam
Ad Sanationam : ad Bonam