LAPORAN JAGA

Rabu, 2 November 2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. M.S
Umur
: 54 tahun
Ruang
: Ruang Rajawali 6B
No.RM
: C606970
Alamat
: Semarang
Pekerjaan
: Pedagang
Status
: BPJS
Tanggal Masuk : 02-11-2016
II.

DATA SUBYEKTIF
A. ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dan allonamnesis dilakukan tanggal 02-11-2016
dengan pasien dan keluarga pasien.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas memberat mulai 3 hari terakhir. Tidak ada faktor
memperberat ataupun memperingan. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
perubahan posisi, tidak berbunyi ngik-ngik, berkeringat pada malam hari (+),
terbangun malam hari karena sesak (-). Sesak napas tidak dicetuskan oleh oleh udara
dingin, debu ataupun perubahan cuaca. Sesak napas disertai dengan batuk (+), batuk
sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan terus-menurus, semakin memberat sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak berwarna kuning sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit namun saat masuk rumah sakit dahak menjadi berwarna
kehijauan, batuk darah (-).
Pasien juga mengeluh demam nglemeng (+) naik turun sejak 1 bulan yang lalu,
jika demam pasien hanya mengkonsumsi obat penurun panas yang dbeli di warung,
lemas (+), nyeri dada (-), keringat malam hari (+), mual (-), muntah (-), BAB hitam
sejak 1 minggu yang lalu, ampas (-) lendir (-) darah (-), nafsu makan menurun (+),
penurunan berat badan (+) 10 kg dalam 1 tahun terakhir. BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit paru / batuk lama (-)
Riwayat merokok (+) selama 40 tahun.
Riwayat sakit gula (+) 1 tahun, tidak terkontrol.

Riwayat tekanan darah tinggi (-).

Riwayat sakit tumor / kanker (-)
Riwayat seks berganti pasangan (-)
Riwayat penggunaan narkoba (-)
Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit paru / batuk lama (-)
Riwayat sakit tumor / kanker (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula (-)
Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang pedagang makanan. Pasien mempunyai 2 orang anak yang
sudah berkeluarga. Pengobatan di Rumah Sakit dengan biaya BPJS Non PBI. Kesan :
sosial ekonomi kurang.
III.

DATA OBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 02-11-2016
Keadaan Umum : Lemah, terpasang NaCl 0,9% 20 tpm
Kesadararan

: Composmentis, GCS : E4V5M6 = 15

Tanda Vital
TD

:110/70 mmHg

: 82x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 22x/menit ; kusmaul (-), dispneu (-), orthopneu (-)

: 36,50 C (axiller)

BB

: 160 cm

TB

: 60 kg

IMT

: 23,43 kg/m2 (normoweight)

Kepala

: turgor dahi cukup

Kulit

: turgor baik, cappilary refill <2detik

Mata

: konjungtiva palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-)

Mulut

: oral trush (-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: trakea di tengah, JVP R0 cm (Barbara Bates), pembesaran KGB (-),

kaku kuduk (-), hipertrofi musculus SCM (-)

Thoraks

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi suprasternal (-), retraksi

epigastrial (-), retraksi intercostal(-), spider naevi(-), atrofi m.
Pectoralis (-)

Paru depan
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

: Stem fremitus kanan kiri >>

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara dasar bronkial pada paru kanan kiri
setinggi SIC IV - VI : RBH (+/+), wheezing (-)
Fibosis paru swag akhir inspirasi
Caverna spti meniup botol tertutup / mirip dgn trachea
Eksperium >> / pulse lip breathing
Rhonki kering? Suara monyet
RB batuk hilang stridor pernafasan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx

Paru Belakang
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, pada paru kanan setinggi VTH VII - XI : RBH
(+/+), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea

midclavicularis sinistra, pulsasi epigastrial (-), pulsasi
parasternal (-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi

: Batas atas SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan linea paraternal dextra
Batas kiri sesuai ictus cordis
Pinggang jantung cekung

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, PS (+) normal, PA (-), area traube timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballotement (-).

Ekstremitas
Edema

Superior

Inferior

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Refleks fisiologis

+/+

+/+

Refleks patologis

-/-

-/-

Capillary refill <2 detik

+/+

+/+

Rectal Touche
TSA cukup, ampula recti tidak colaps, nyeri (+), pseudoportio (-).
Handscoon : feces hitam (+), lendir (-), darah (-).

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (02-11-2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Glukosa sewaktu
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
HbsAg

Hasil
13,7
41,1
4,98
27,5
82,5
333
11,7
279
11,7
11
370
3,4
24
2,1
137
5,0
98
Negatif

Satuan
g/dL
%
10^6/L
Pg
fL
g/dL
10^3L
10^3/L
%
fL
mg/dL
U/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai normal
13,00-16,00
40-54
4,4-5,9
27,00-32,00
76-96
29,00-36,00
3,8-10,6
150-400
11,60-14,80
4,00-11,00
80-160
15 - 34
15 39
0,60 1,30
136 145
3,5 5,1
98 107

Foto Thorax (02-11-2016)

Pembacaan
COR :
Bentuk dan letak jantung normal
Retrocardiac space dan retrosternal space tak nampak menyempit
PULMO

Corakan broncovascular tampak meningkat

Tampak bercak kesuraman pada apex paru kanan
Tampak cavitas pada lobus superior paru kanan
Tampak fibrotik line pada paru kanan kiri
Kesan
IV.

Cor tidak membesar

Gambaran TB Paru aktif

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Batuk tidak sembuh selama 3 bulan
3. Batuk berdahak warna kuning sejak 4 hari SMRS namun saat masuk RS dahak
menjadi hijau
4. Infiltrat paru
5. RBH (+/+) paru setinggi SIC IV - VI
6. Leukositosis (11,7)
7. Penurunan berat badan 10 kg dalam 1 tahun
8. Nafsu makan menurun
9. Hiperglikemia (GDS 370)
10. Melena
11. Hematemesis
12. Peningkatan kadar kreatinin (2,1)

V. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Suspek TB Paru 1, 2, 3, 4, 5,6
2. DM Tipe II 7,8,9,12
3. PSCBA 10,11
VI.

DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tgl

No

Masalah Non

Tgl

Aktif
1.

Suspek TB Paru

02-11-2016

1.

Sosial Ekonomi
Kurang

2.

DM tipe II

02-11-2016

02-112016

3.

PSCBA

02-11-2016

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

SESAK?
Sindroma obstruktif pasca tb terapi mirip PPOK
PPOK nebul (bronkodilator) tiap jam tdk release bronkodilator parenteral :
salbutamol injeksi, aminofilin ijeksi HARUS IV klo i.m bs memecah pd di sekitarnya.
Aminofilin iv harus pelan2 saat injeksi klo terlalu cepat malah shock krn vasodilatasi
pd
Aminofilin diencerkan 1:1, 1 vial 10 cc
Infeksi Sekunder Pneumonia
Problem 1. Suspek TB Paru
- Assessment : - Status bakteriologis
- Komorbid
- Initial Plan
Dx

: Cek sputum BTA 3x, kultur sputum, jamur, gram

Rx

: - Infus NaCl 0,9% 30 tpm

- O2 3 lpm nasal kanul jika sesak
- Injeksi Ceftriaxone 2gr / 24 jam iv
- N-asetylsistein 200mg / 8 jam po
- Paracetamol 500 mg/8 jam po jika t>380C
Pneumonia : non spesifik terapi supportif (o2, cairan, mukolitik,
rehabilitasi, diet) dan definitif (ab sesuai kultur)
Ab empiris?

TBC paru pertahanan seluler limfosit >>, LED >>

Mx

: Monitoring KU/TV, keluhan sesak napas, keluhan batuk berdahak

Ex

: Akan dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui bakteri penyebab

batuk
Tampung dahak untuk diperiksa penyebab batuk.

Problem 2. DM Tipe II tidak terkontrol

-Assesment

: - Status glikemi
- Komplikasi (nefropati, retinopati, neuropati)
- Faktor Resiko PJI lainnya (dislipidemia, hiperurisemia)

-Initial Plan
Dx

: GD puasa/2 jam, PP, HbA1c

Mikroalbuminuria, Funduskopi, EMG
Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, Asam urat, Urine rutin

Rx

: Injeksi lantus 10 unit malam (22.00) basal insulin kerjanya panjang

Harusnya kasih insulin rapid acting : human insulin
Klo gak ada akut dikasin basal insulin gapapa
Sulfoniluria, glinid diminum jika mau makan (hipoglikemia agent kuat
memaksa pancreas ngeluarin insulin)
Diet DM 1700 kkal

DM Tipe I, wanita hamil dgn DM : insulin

7 indikasi insulin
Dm tdk terkontrol + infeksi tdk sembuh
Mx

: Keadaan umum, tanda vital, GDS pagi sore

Ex

:
-

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes mellitus yang

diderita pasien saat ini

Menjelaskan kepada pasien untuk meminum obat secara teratur
Menjelaskan pada pasien agar mengkonsumsi diet dari rumah sakit
Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengecekan

kadar gula darah pagi dan sore untuk monitoring kadar gula darah pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien apabila pasien mengalami
penurunan kesadaran, lemas, keringat dingin merupakan tanda-tanda kadar gula
pasien rendah dan berikan pasien air gula kemudian segera hubungi perawat.

Problem 3. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Mencari tahu TV (hemodinamik) shock
Hemodinamik stabil cari hipotensi postural sistole / diastole turun

Gg. hemodinamik rehidrasi cairan elektrolit isotonis (nacl, ringer)

Cara menghitung defisit cairan / osmolaritas
H2blocker mencegah keluarnya asam lambung
Mukoprotektor sucralfat (tdk bekerja pd kondisi basa saat awal h2blocker
dimasukan)
-Assessment : Gastritis erosif
Ruptur varises esofagus
Gastropati hipertensi porta
Ulkus peptikum
Konsumsi obat NSID prostaglandin
Tidak doyan makan terlalu lama erosif
Keganasan lambung
Perdarahan variceal tanda hipertensi portal / phk
-Initial Plan

Dx

: EGD

Rx

: - Injeksi octreotide 100 mcg bolus dilanjutkan dengan injeksi octreotide 50

mcg/ jam syringe pump

- Injeksi cefotaxime 1 gr/8 jam IV
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam IV
- Puasa sampai 8 jam bebas perdarahan, bila 8 jam bebas perdarahan mulai
diet cair I
- Ip Mx :

Keluhan muntah darah berulang, berak hitam, keadaan umum,

tanda vital (tekanan darah, nadi)

- Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami
perdarahan saluran cerna bagian atas dan akan diberikan obat-obatan untuk
-

mengurangi gejala sementara.

Menejelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien puasa
terlebih dahulu selama lebih kurang 8 jam atau hingga bebas perdarahan

agar tidak memperberat penyakit pasien.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien akan dilakukan
pemeriksaan penunjang yaitu endogastroduodenoskopi untuk mengetahui
diagnosis penyakit pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien segera

melaporkan kepada dokter atau perawat apabila pasein mengalami muntah
darah berulang