STATUS POLIKLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
NAMA
:

NIM
:

STATUS KE :
IDENTITAS PASIEN

KELUARGA PASIEN

Nama Lengkap
: ..
..
Nama Kecil
: ..
..
No. Med Rec
: ..
. RT/RW..
Jenis Kelamin
: ..
Kab./Kodya
Umur
: ..
..
ALAMAT

Nama

Hubungan :
Alamat Kp./Desa :
Kec.

:.

Telepon

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Kp./Desa
: ..RT/RW .
Nama
:
.
Kec.
:..Kab/Kodya .
Hubungan :
.
Telepon
: ..
Alamat Kp./Desa :
.
Kec.
:.. Kab/Kodya
..
Status Perkawinan
: ..
Telepon
: .
Pendidikan
: ..
Pekerjaan :

Keterangan diperoleh dari :

Nama
:

Alamat
:

Hubungan
:

Sifat perkenalan :

Kebenaran anamnesa :

Keluhan Utama :

D :\Kepaniteraan\Bagian\Psikiatri\Status Poliklinik.Doc

Riwayat Penyakit Sekarang :

D :\Kepaniteraan\Bagian\Psikiatri\Status Poliklinik.Doc

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Hidup Penderita :

Keperibadian Sebelum Sakit :

D :\Kepaniteraan\Bagian\Psikiatri\Status Poliklinik.Doc

Autoanamnesa :
Laku :

Roman muka
Sikap

D :\Kepaniteraan\Bagian\Psikiatri\Status Poliklinik.Doc

Tingkah
Dekorum :

D :\Kepaniteraan\Bagian\Psikiatri\Status Poliklinik.Doc