SURAT DIRI PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Bayu Asmoro Seto

Tempat dan Tgl Lahir : Kutai, 20 Maret 1994

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Ir Simon Tampubolon Hop 4 no.28, Kel. Gunung Elai, Bontang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan
narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses
berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala yang
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Bontang, 18 Juni 2014

Bayu Asmoro Seto