INFORM CONSENT

SPO
PUSKESMAS
WONOSOBO I

No Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku

Halaman

1. Tujuan

2. Kebijakan

Disahkan oleh Kepala Puskesmas

Wonosobo I

Dr.H.R. Danang Sananto S

2 halaman

NIP: 19691206 200701 1 009

1 Memberi kenyamanan kerja pada petugas kesehatan dalam melaksanakan

tugasnya berkaitan dengan tindakan medis yang akan diberikan kepada
pasien di puskesmas Wonosobo I
2 Melindungi hak-hak pasien
3 Memberikan perlindungan hukum kepada petugas kesehatan apabila terjadi
sesuatu hal kepada pasien

Melakukan Inform Consent harus mengikuti instruksi yang tertuang

dalam instruksi kerja

3. Referensi

4. Ruang Lingkup

Pelaksanaan inform consent dilakukan oleh petugas kesehatan sebelum

melakukan tindakan medis di Puskesmas Wonosobo I

5. Penanggung Jawab

BP, KIA,Gigi, IGD, laboratorium.

6. Masa Berlaku

Ditinjau ulang paling lama setahun sekali

7. Definisi

: 1 Petugas kesehatan adalah dokter,perawat, bidan yang bertugas

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sisetiap unit pelayanan
di Puskesmas Wonosobo I
2 Inform consent adalah blangko yang berisi persetujuan pasien atas
tindakan medis yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan.
3 Dengan adanya inform consent pasien akan mendapatkan penjelasan
tentang tindakan medis dan resiko yang kemungkinan akan terjadi
apabila tindakan medis itu dilakukan.
:

8. Alat dan Bahan

8. a. Alat

Bulpoin

8. b. Bahan

Blangko Inform concent

1.

9. Prosedur

2.
3.

4.

Menyiapkan blangko inform

consent
memberikan penjelasan tindakan
medis yang akan dilakukan
Memberikan penjelasan resiko
atau kemungkinan yang akan
terjadi apabila tindakan medis di
lakukan atau tidak dilakukan
memberikan blangko inform

5.

10. Hal hal yang perlu

diperhatikan
11. Dokumen Terkait

12. Formulir yang

consent kepada wakil keluarga

pasien untuk diisi dan di
tandatangani
Petugas
meneliti
kembali
blangko inform consent yang
telah diisi

dipergunakan

13. Rekaman Historis Perubahan

No

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

INFORM CONSENT

DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
WONOSOBO I

NO

No Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai Berlaku

Halaman

1 halaman

KEGIATAN

YA

1.

Apakah petugas Menyiapkan blangko inform consent

2.

Apakah petugas memberikan penjelasan tindakan medis yang akan

dilakukan

3.

Apakah petugas memberikan blangko inform consent kepada wakil

keluarga pasien untuk diisi dan di tandatangani

4.

Apakah Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang telah

diisi

TIDAK

TB

Jumlah
Compliance rate ( CR )

,
Observer Tindakan

......
NIP: .....................