PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. M

Disusun Oleh:
Fitratul Aulya
2013110300511062

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama
Alamat
Jenis kelamin
( ) Laki laki

: Ny. M
: Jl. Raya Candi 2
:
( ) Perempuan

Umur
( ) Middle

: 67 tahun
( ) Elderly

( ) Old

( ) Very Old

Status
( ) Menikah

:
( ) Tidak Menikah

( ) Janda

( ) Duda

Agama
( ) Islam

:
( ) Protestan

( ) Hindu

( ) Katolik

Suku
( ) jawa

:
( ) Madura

( ) lain lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan
( ) Tidak tamat SD
( ) Buta Huruf

:
( ) Tamat SD

) SMP

( ) Budha

( ) SMU

( ) PT

Sumber Pendapatan
:
(1) Ada, jelaskan
:
(2) Tidak, jelaskan
: karena Ny. M sudah tua jadi tidak diperbolehkan bekerja
oleh anak-anaknya sehingga kebutuhan sehari-hari di tanggung oleh anaknya.
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada, jelaskan
: Semua anak-anaknya dapat dihubungi, Ny.M tinggal bersama
anaknya yg ke empat.
(2) Tidak, jelaskan
:
Riwayat pekerjaan

: ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi : Pasien mengeluh nyeri di kaki linu linu.
(9) Jantung berdebar

(10) Penglihatan kabur : Ny. M mengatakan matanya kabur bila digunakan

untuk melihat sesuatu, pada jarak dekat baru bisa terlihat.
(11) Lain lain, sebutkan
III.

IV.

STATUS FISIOLOGIS
A. Tanda tanda vital dan status gizi
(1) Tensi
: 120/70 mmHg
(2) Nadi
: 80 x/menit
(3) Respirasi : 20 x/menit
(4) Suhu
: 36 0C
(5) TB
:(6) BB
: 85 Kg
Turun : Kg
(7) TB
:(8) Kolesterol total : 271 mg/dl

Naik

: - Kg

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan
: kotor/bersih
b. Kerontokan rambut
: ya (sedikit rontok)/tidak
c. Keluhan
: ya/tidak
2. Jika ada, jelaskan
:
3. Mata
a. Konjungtiva
: anemis/tidak
b. Sclera
: ikterik/tidak
c. Strabismus
: ya/tidak
d. Penglihatan
: kabur/tidak
e. Peradangan
: ya/tidak
f. Riwayat katarak
: ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan
: ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan
:
4. Hidung
a. Bentuk
: simetris/tidak
b. Peradangan
: ya/tidak
c. Penciuman
: terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung
: tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan
: bersih/tidak
b. Mukosa
: kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi
: karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi
: ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan
: ya/tidak
6. Telinga
a. Kebersihan
: bersih/tidak
b. Peradangan
; ya/tidak
c. Pendengaran
: terganggu (menurun)/tidak

d. Jika terganggu, jelaskan :

e. Keluhan lain
: ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan
:
7. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid
: ya/tidak
b. JVD
: ya/tidak
c. Kaku kuduk
: ya/tidak
d. Keluhan lain
:
8. Dada
a. Bentuk dada
b. Retraksi
c. Wheezing
d. Ronchi
e. Suara jantung tambahan
f. Ictus cordis
g. Keluahan lain
9. Abdomen
a. Bentuk
b. Nyeri tekan
c. Hypersonan/sonan
d. Supel
e. Bising usus

: normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya.

: ya/tidak, daerah ..
::: ada/tidak
: ICS V midclavicula sinistra
: tidak ada
: distend/flat/lainnya..
: ya/tidak
: ya/tidak
: ya/tidak
: ada/tidak
Frekuensi ... kali/menit

f. Massa
: ya/tidak, region..
g. Keluhan lain
: tidak ada
10. Genetalia
a. Kebersihan
: baik/tidak (tidak terkaji)
b. Haemoroid
: ya/tidak (tidak terkaji )
c. Hernia
: ya/tidak
d. Keluahan lain
: Tidak ada keluhan
11. Ekstermitas
a. Kekuatan otot
: (skala 1-5)
1
: lumpuh
2
: ada kontraksi
3
:melawan gravitasi dengan sokongan
4
:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5
:Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6
:Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh
: skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak
: maksimal/terbatas
d. Deformitas
: ya/tidak
e. Tremor
: ya/tidak
f. Edema kaki
: ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe
:
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis :

h. Refleks
Area
Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
12. Integumen
a. Kebersihan
: bersih/tidak
b. Warna
: pucat/tidak (normal)
c. Kelembaban
: kering/lembab
d. Gangguan pada kulit
: ya/tidak, jelaskan.
e. Perifer
: Sianotis/tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1.
Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2.
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam
panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3.
Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
VI.

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri
atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.
Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan 10 pertanyaan.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun.
JUMLAH

Benar

Salah

Interpretasi:
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Jumlah poin yang salah sebanyak 6 sehingga fungsi Intelektual yang dimiliki
oleh Ny. M Kerusakan sedang.
B. Mini Mental State Exam (MMSE)
N
o
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Orientasi

Registrasi

Kriteria
Menyebutkan dengan benar
Tahun : - (tidak bisa menjawab)
Musim : Hujan
Tanggal: - (tidak bisa menjawab)
Hari : rabu
Bulan : - (tidak bisa menjawab)
Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota: Malang
Panti :
Wisma : rumah
Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi

Nilai
Maksimal
5

Nilai klien
2

Perhatian dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

b. meja
c. kertas
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
1.
93
2.
86
3.
79
4.
72
5.
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai
1).
Keterangan :klien dapat menyebutkan
kembali benda yang disbeutkan di
poin 3
a. Menanyakan pada klien tentang 2
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : tidak ada, dan, jika,
tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah :
1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat dua
3) Taruh di lantai
4) Perintahkan pada klien untuk
hal berikut tutup mata anda,
buka (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 poin).
d. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Nilai :
30
23
Interpretasi hasil :
30 24
: tidak ada gangguan kognitif
23 18
: gangguan kognitif sedang
<17
: gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Dari hasil tes MMSE didapatkan nilai 23 sehingga Ny.M mengalami gangguan
kognitif sedang.
VII.

PENGKAJIA PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1.
a.
b.
c.
2.

Kebiasaan Merokok
> 3 batang sehari.
< 3 batang sehari.
Tidak merokok
Pola Pemenuhan Kebutuhan Seharihari
A. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1. Frekuensi Makan
1.
2.
3.
4.
2. Jumlah Makana Yang dihabiskan
a. 1 porsi dihabiskan
b. porsi dihabiskan.
c. < porsi yang dihabiskan
d. Lain-lain
3. Makanan Tambahan
a. Dihabiskan
b. Tidak dihabiskan
c. Kadang kadang dihabiskan
B. Pola Pemenuhan Cairan
1. Frekwensi minum
a. < 3 gelas sehari.
b. > 3 gelas sehari
c. lain-lain : 5- 8 gelas sehari
2. Jenis Minuman
1. Air Putih
2. Teh
3. Kopi
4. susu
5. Lainnya,..

C. Kebiasaan Tidur
1. Jumlah waktu Tidur
a. < 4 jam
b. 2-6 jam
c. >6 jam
2. Gangguan Tidur Berupa
a. Insomnia
b. Sering terbangun
c. Sulit mengawali
d. tidak ada gangguan
D. Pola Eliminasi BAB
1. Frekwensi BAB :

1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
tidak teratur

VIII.

a. 1 kali/hari
b. 2 kali/hari.
c. Lainnya
2. Konstipasi : Encer, Keras, Lembek
3. Gangguan BAB
a. Inkontinensia alvi.
b. Konstipasi
c. Diare
d. tidak ada
E. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
a. 1-3 kali/hari
b. 4-6 kali/hari
c. >6 kali/hari
2. Warna Urine
a. Kuning jernih
b. Putih Jernih
c. Kuning Keruh
3. Gangguan BAK
a. Inkontinensia urine.
b. Retensi Urine
c. Lainnya :
F. Pola Aktifitas
1. Kegiatan Produktif Lansia Yang Sering Dilakukan
a. Membantu kegiata dapur
b. Berkebun
c. Pekerjaan rumah tangga
d. Ketrampilan tangan
2. Pola Pemenuhan Kebersihan Diri Mandi
a. 1 kali sehari.
b. 2 kali sehari.
c. 3 kali sehari.
d. <1 kali sehari
3. Memakai Sabun
a. Ya
b. Tidak
4. Sikat Gigi
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. Tidak pernah, alasan
5. Menggunakan Pasta Gigi.
a. Ya b.Tidak
6. Kebiasaan Berganti Pakain Bersih
a. 1 kali/hari
b. >1 kali/hari
c. Tidak ganti
Riwayat Penyakit
Ny. M mengatakan tidak punya riwayat penyakit hipertensi dan DM. Tetapi
kurang lebih satu minggu ini kaki terasa linu linu.

IX.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini?
Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini?
Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini?
Apakah anda sering merasa bosan?
Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan?
Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terusmenerus?
Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu?
Apakah anda yang buruk akan menimpa anda
Apakah anda sering merasa bahagia?
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan
melakukan hal-hal baru?
Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa?
Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?
Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan?
Apakah anda sering pelupa?
Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan?
Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa?
Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu?
Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan?
Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda?
Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru?
Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan?
Apakah anda merasa penuh semangat?
Apakah anda sering marah karena hal sepele?
Apakah anda sering merasa ingin menangis?
Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari?
Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial?

Jawaban
Ya
TIDAK
YA
Tidak
YA
Tidak
YA
Tidak
Ya
TIDAK
YA
Tidak
Ya
YA
Ya
YA

TIDAK
Tidak
TIDAK
Tidak

YA
YA
YA
YA
Ya
YA
YA
YA
Ya
YA

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
TIDAK
Tidak
Tidak
Tidak
TIDAK
Tidak

YA
YA
Ya
YA
YA
YA
Ya
YA

Tidak
Tidak
TIDAK
Tidak
Tidak
Tidak
TIDAK
Tidak

29
30

Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan?

Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan
sasuatu seperti dulu?
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)

Ya
Ya
2

0 10 : tidak ada depressi

11 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 30 : depressi berat (several depression)
Kesimpulan : Dari hasil tes GDS( Geriatric Depression Scale) didaptkan score 2, yang
artinya bahwa Ny.M tidak mengalami depresi.

X. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel
Aktifitas
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)
Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan

Score

10

10

10

10

10

TIDAK
TIDAK

10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100)

10

10

15

15

10

_____100___

Interprestasi :
100 80 : mandiri
81 36 : bantuan sedang
< 35
: membutuhkaan bantuan penuh
Kesimpulan : dari hasil test Index Barthel di peroleh score 100 yang artinya Ny. M mandiri
B. Pengkajian Activity Daily Living
Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)

Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati, sesuai
dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus
menyelesaikan skala berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien sendiri,
informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan
terbaru.
1) Kemampuan menggunakan telepon
a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri;
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali
2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali
3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali

Score
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0

1
1
1
1
0

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll.
c. Tidak bisa mencuci sama sekali

1
1
0

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan

b.
c.
d.
e.

umum atau mengendarai kendaraan pribadi

Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
Berpergian menggunakan angkutan umum saat
dibantu atau ditemani orang lain
Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan
bantuan orang lain
Tidak bisa berpergian sama sekali

1
1
0
0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat
1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
Ny. M mampu mempersiapkan obatnya dengan dosis yang benar
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah
0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat
0
8) Kemampuan untuk menangani keuangan
a. Mengatur masalah keuangan independen
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan
b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi
membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang

1
0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.

C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)
Nama Pasien: Ny. M

Tanggal: 18 Mei 2016

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera
(kata asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format
evaluasi yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel
pada halaman berikut :

MANDI Spon, Pancuran, atau Bak

Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)
BERPAKAIAN mengambil pakaian dari lemari dan laci termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian
dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali
ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda,
mengatur lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi
hari.

Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi
BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi
tanpa bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat
atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur
PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia
MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena
Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan
makan.
Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut :
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.
Definisi
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan
seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter
6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti
mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI

ANALISA DATA
DATA

MASALAH
Nyeri Akut

ETIOLOGI
Agen Cidera
Biologis (Nyeri
sendi)

Defisit pengetahuan

Kurang informasi

DS : Pasien mengatakan kaki terasa linulinu seperti cekot - cekot.

DO :
Tanda Tanda Vital
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu
: 36 0C
Kolesterol : 271 mg/dl

DS : Ny. M mengatakan kaki cenut-cenut

sudah satu minggu
DO :
Pasien tidak tahu penyakit yang
diderita
Pasien tampak bertanya-tanya
(bingung)

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen cidera biologis (Nyeri Sendi)
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Nursing Care Planing

NO

Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri Akut
Berhubungan dengan
agen cidera biologis
(Nyeri Sendi)

Setalah dilakukan tindakan

Manajemen nyeri :
keperawatan selama 1 x 30
Observasi reaksi non
menit pasien dapat
verbal dari
mengontrol nyeri dnegan
ketidaknyamanan.
indicator :
Gunakan teknik
Mengenali faktor
komunikasi terapeutik
penyebab (5)
untuk mengatahui
Mengenali onset lamanya
pengalaman nyeri pasien
sakit (5)
Kaji tipe dan sumber
Mencatat pengalaman
nyeri untuk menentukan
nyeri sebelumnya (5)
intervensi
melaporkan nyeri sudah
Berikan analgesic untuk
terkontrol. (5)
mengurangi nyeri,
sarankan meggunakan
Menggunakan analgesic
minyak tawon untuk
sesuai kebutuhan. (5)
mengurangi bengkak
Tekanan darah dalam
pergelangan tangan kiri
batas normal (5)
Ukur TTV
kaji kembali bagian nyeri
yang di rasakan

Defisit pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 1
jam defisit pengetahuan
pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan

Teaching : disease Process

Berikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses
penyakit yang
spesifik.
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat

 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan
penyakit
Anjurkan pasien
untuk periksa rutin

(5)
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar (5)
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya (5)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO.

JAM/

DX
1

TGL
14.00
20.05.
2016

IMPLEMENTASI
Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan:
Px mengatakan terasa linu
linu di bagian bahu dan kaki.
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengatahui pengalaman
nyeri pasien
Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
Menyarankan untuk
menggnakan minyak tawon
untuk mengurangi nyeri di
bahunya .
Mengkur tekanan darah
Hasil pengukuran TD :
120/70 mmHg, N : 80
x/menit, RR : 20 x/menit
Menyarankan untuk
memeriksakan kesehatannya
1 bulan sekali di puskesmas
terdekat

JAM
15.00

EVALUASI
S:

Px mengeluh nyeri sendi

O:
TTV : TD; 120/70 mmHg, N ;
80 x/menit, RR ; 20 x/menit
(5)
Mengenali faktor penyebab
nyeri (5)
Melaporkan nyeri terkontrol
(5)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

 Mengkaji kembali bagian

nyeri yang di rasakan :
Px mengeluh nyeri sendi
masih terasa.

16.00

memberikan penilaian

17.30

S:

20.05.

tentang tingkat

- Pasien mengatakan sudah

2016

pengetahuan pasien

mengerti tentang penyakit yang

tentang proses penyakit

dideritanya.

yang spesifik.
menyediakan informasi

O:

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang

tepat
mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
menganjurkan pasien
untuk periksa rutin

pasien tampak tidak bingung

lagi tentang penyakitnya dan
sudah paham tentang apa yang
sudah dijelaskan oleh perawat.

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Daftar Pustaka
Bulechek, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Ed.6. Amerika: Elsevier.
Herdman,T. 2012. Nanda International; Diagnosa Keperawtan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Johnson, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed.5. Amerika: Elsevier.