Lampiran 4

Surat Pernyataan Ketua Tim

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
Jalan Semarang No. 5 Malang 65145
Telp. 0341-551312
Laman: www.um.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Retno Ismawati
NIM
: 140612601729
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas
: Ilmu Keolahragaan
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT saya dengan judul:
OPTIMALISASI CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS) SEBAGAI
LANGKAH MEWUJUDKAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI
SD NEGERI CLUMPRIT 02 KECAMATAN PAGELARAN KABUPATEN
MALANG yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Malang, 07 Oktober 2016
Menyetujui
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

(Dr. Syamsul Hadi, M. Pd., M. Ed. )

NIP. 196108221987031001

Yang menyatakan

(Retno Ismawati)
NIM. 140612601729

Lampiran 5
Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: Sukiman S. Pd.
Pimpinan Lembaga : SD Negeri Clumprit 02
Bidang lembaga
: Pendidikan
Alamat
: Jalan Panglima Sudirman No. 100
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa OPTIMALISASI CUCI TANGAN PAKAI
SABUN (CTPS) SEBAGAI LANGKAH MEWUJUDKAN PERILAKU HIDUP
BERSIH DAN SEHAT DI SD NEGERI CLUMPRIT 02 KECAMATAN
PAGELARAN KABUPATEN MALANG
Nama Ketua Tim Pengusul
NIM
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi

: Retno Ismawati
: 140612601729
: Ilmu Kesehatan Masyarakat
: dr. Agung Kurniawan, M. Kes.
: Universitas Negeri Malang

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, 07 Oktober 2016
Yang Menyatakan,

( )