ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN COMBUSTIO
DI RUANG BEDAH PRIA/RUANG GALUNGGUNG
RS DUSTIRA CIMAHI 2016
A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk
- Tanggal pengkajian
- No register
- Diagnosa Medis
1.

2.

: 07-11-2016
pukul: 21:51
: 09-11-2016
pukul: 14:30
: 000076159
: Combustio Grade II

Identitas Klien
Nama
: Tn. R
Jenis klamin
: Laki-laki
Usia
: 37 tahun
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Status perkawinan
: Kawin
Suku bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Alamat
: Kp.Balakasap RT 03/05 Pataruman
Penanggung jawab klien
Nama
: Tn.W
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Kp Mekar Sari No.268 RT.05/03 Cibeber Cimahi
Hubungan dengan klien : Kakak
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
: Nyeri luka bakar
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Saat masuk rumah sakit
: Klien mengatakan nyeri luka bakar karena
terkena sambaran api saat mengisi bensin sejak satu jam SMRS.
- Saat dikaji
: Klien mengatakan nyeri luka bakar, nyeri
dirasakan seperti terbakar dan panas, nyeri luka bakar pada dada sampai
perut dan pergelangan tangan kanan dan kiri, skala nyeri 8 (0-10), nyeri
dirasakan makin parah ketika luka diganti balutan dan akan berkurang
apabila luka didiamkan atau sudah di balut verban.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
sakit yang sama dan tidak pernah di rawat di RS serta tidak pernah
mengalami pembedahan dan tidak pernah ditransfusi darah.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

: Klien mengatakan keluarga tidak ada
yang mengalami penyakit yang sama, tidak ada yang memiliki penyajit
hipertensi dan jantung. Tidak ada yang mempunyai penyakit DM, TBC,
kanker/keganasan.
3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : Hubungan klien dengan keluarganya baik-baik saja
terbukti klien selalu ditemani oleh keluarga, saudara dan kerabat, klien
selalu minum obat apabila merasa kurang enak badan dan pergi ke klinik
atau rumah sakit apabila sakitnya tidak kunjung sembuh.
b. Komunikasi
: pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit klien tidak
ada masalah, klien selalu menceritakan masalahnya kepada istrinya.
c. System nilai kepercayaan: klien beragama islam, klien meyakini adanya
Allah Swt, klien mengaku menjalankan ibadah sholat lima waktu, selama
di RS klien sholat lima waktu di atas tempat tidur dan selalu berdoa
untuk kesembuhannya.
d. Konsep diri
:
- Gambaran diri
: Dengan diberikan penyakit yang sekarang
alami klien mengatakan tetap puas akan penampilan dirinya
walaupun terdapat luka bakar di dada, perut dan tangannya.
- Identitas diri
: dengan diberikan penyakit yang sekarang
alami klien masih bisa menerima identitasnya sebagai laki-laki dan
berpenampilan sesuai.
- Peran diri
: Dengan diberikan penyakit yang sekarang
alami klien masih bisa menjalankan perannya sebagai ayah dan suami
bagi anak dan istrinya, hanya saja sekarang klien beristirahat di RS.
- Ideal diri
: Dengan diberikan penyakit yang sekarang
alami klien masih merasa puas dengan ideal dirinya.
- Harga diri
: Dengan diberikan penyakit yang sekarang
alami klien mengatakan puas dengan hidupnya.
4. Lingkungan
a. Rumah
: Klien mengatakan kebersihan rumahnya baik karena rumah
setiap hari di sapu dan dipel dua kali sehari oleh istrinya. Klien mengatakan
rumahnya terletak jauh dari perindustrian dan dari jalan raya sehingga
tidak terpapar polusi.
b. Pekerjaan : Klien bekerja perusahaan swasta sebagai karyawn harian
lepas.
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
a. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan makan 3x/hari dengan
porsi besar, nafsu makan baik, selalu cuci tangan sebelum makan, tidak

ada alergi makanan dan tidak ada makanan pantangan, klien tidak
memiliki kebiasaan makan. Saat di rumah sakit nafsu makan klien tidak
menurun, terbukti klien selalu menghabiskan makanan yang disediakan,
makan lunak. Berat badan tidak turun ditandai dengan ukuran celana klien
masih sama dengan ukuran yang biasa klien pakai sebelum di rawat.
b. Pola Cairan
Sebelum masuk ke rumah sakit klien mengatakan sering minum air
mineral sekitar 7-8 gelas (1400-1600cc), minum air putih. Pada saat
masuk rumah sakit klien minum air mineral lebih banyak karena takut
terjadi dehidrasi, yaitu sekitar satu sampai dua dua botol mineral besar
(1500-3000cc).
c. Pola Eliminasi:
BAB : klien mengatakan ketika di rumah BAB 1x/hari, warna
kuning tidak hitam, konsistensi lembek, tidak ada keluhan untuk BAB.
Ketika di rumah sakit pun klien mengatakan BAB tidak ada keluhan,
masih sama seperti BAB di rumah yaitu BAB 1x/hari, warna kuning
tidak hitam, konsistensi lembek.
BAK : Pasien mengatakan ketika di rumah BAK biasa saja 5-6x/hari,
warna jernih tidak ada kemerahan atau coklat, bau amonix, tidak ada
nyeri saat BAK tidak ada keluhan saat BAK dan mampu BAK. Pada
saat di rumah sakit klien mengatakan sering BAK karena klien banyak
minum 9-10 x/hari, warna jerih tidak ada kemerahan atau coklat, bau
amonix, tidak ada nyeri saat BAK tidak ada keluhan saat BAK dan
mampu BAK
d. Insensible Water Lose (IWL)
IWL normal karena pasien tidak ada kenaikan suhu tubuh ketika
dilakukan pengkajian.
IWL=10 atau 15 xBB
24 jam
= 10x50 = 20,83ml
24
e. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan ketika di rumah mandi, gosok gigi dan keramas
2x/hari pagi dan sore hari. Ketika di rumah sakit klien hanya di lap
dengan air hangat dan menggosok gigi 2x/hari pagi dan sore hari.

f. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan ketika di klien tidur siang 2-3 jam. Ketika di rumah
sakit klien sering tidur siang dan sering bangun ketika ada keluarga atau
kerabat yang menjenguk, tidur malam 6-7 jam. Tidak ada kebiasaan
sebelum tidur dan tidak ada kesulitan dalam menjelang tidur maupun
merasa tidak nyaman setelah bangun tidur.
g. Pola Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan setiap hari klien habiskan waktu untuk bekerja
sebagai karyawan harian lepas di perusahaan bahan bakar, jika libur
klien habiskan untuk berkumpul dengan keluarga dan anak-anaknya.
Klien jarang olah raga, hanya saja melakukan pemanasan untuk
meregangkan otot-ototnya di pagi dan sore hari. Ketika di RS klien
hanya istirahat dan tiduran di atas tempat tidur dan akan turun dari
tempat tidur ketika akan BAB atau BAK secara mandiri.
h. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari
sejak klien lulus SMP hingga sekarang. Klien tidak meminum minuman
keras dan tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang. Klien mengaku
suka minum kopi atau minum teh manis di pagi dan malam hari apabila
kien merasa lelah saja.
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran
:Compos Mentis (15= E:4 M:6 V:5)
b. Tekanan darah : 140/80 mmHg
c. Nadi
: 64 x/menit
d. Pernafasan
: 23x/menit
e. Suhu
: 36,8oC
f. BB/TB:
Sebelum masuk RS : 50Kg/ 168cm
Saat dirawat di RS
: 50 Kg/ 168cm
2. Pemeriksaan Fisik Per System
a. Sistem Penglihatan
Dari hasil pemeriksaan posisi mata kanan dan kiri simetris. Kelopak mata
dapat membuka dan menutup dengan sempurna, tidak ada kelainan, tidak
ada lesi, tidak ada oedem, tidak ada ptosis dan tidak ada nyeri tekan.
Pergerakan bola mata klien dapat menggerakkan bola matanya ke delapan
arah. Konjungtiva tidak anemis, warna merah muda. Kornea berwarna

hitam, reflek kornea (+). Sklera berwarna putih, tidak ada

kekuningan/ikterik. Pupil dapat bermiosis ukurannya 3mm ketika diberi
ferlek cahaya dan midriasis ketika di jauhkan dengan cahya, reaksi
terhadap cahaya positif. Lapang pandang klien normal dapat melihat
tangan perawat dari delapan arah. Ketajaman penglihatan
normal,
klien mampu membaca papan nama perawat. Tidak ada tanda-tanda
radang, klien mengatakan tidak memiliki keluhan pada daearah mata.
b. Sistem Pendengaran
Dari hasil pemeriksaan telinga klien simetris anatara kanan dan kiri, tidak
ada lesi, bersih dan tidak ada serumen, tidak ada tanda radang, tidak ada
cairan yang keluar. Fungsi pendengaran normal dibuktikan dengan tes
pendengaran, klien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan perawat
dengan benar dengan memberikan suara pada sisi telingan kanan dan kiri
dengan menutup mata klien. Klien tidak memiliki alat bantu dengar. Dari
hasil tes garputala tes rine positif, tes weber positif dibuktikan
pendengaran klien antara telinga kanan dan kiri sama dan tidak ada
telinga yang sakit atau terdengar keras, tes swabach klien juga positif
dibuktikan dengan menyamakan pendengaran klien dan perawat.
c. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan/gangguan wicara atau rero, klien dapat
berbicara dengan baik dan norml. Dibuktikan klien mampu menjawab
pertanyaan perawat dengan benar/nyambung.
d. Sistem Pernfasan
Hidung: Bentuk hidung normal. Septum nasal berada di tengah, tidak
ada pernafasan cuping hidung (PCH), tidak ada otot bantu nafas,
hidung bersih dan tidak terdapat mukosa hidung, jalan nafas paten
tidak ada sumbatan, bersih, fungsi penciuman normal, tidak ada nyeri
tekan pada daerah sinus, RR: 23X/menit, irama teratur, klien nafas
dalam, suara nafas normal, tidak ada batuk. Klien mengtakan tidak ada
keluhan.
Dada/thorax: bentuk dada barrel chest, warna coklat, diameter 2:1, tidak
ada retraksi dada, dada dapat mengembang dan mengempis dengan
sempurna, taktil premitus terdapat getaran redup pada dada sebelah
kiri, tidak ada nyeri tekan, ketika di perkusi terdapat bunyi redup pada
dada sebelah kiri, dan terdengar resonan di daerah dada sebelah
kanan, suara nafas dada sebelah kiri jauh, suara nafas di kanan normal
tidak ada bunyi tambahan, terdapat bunyi lup dup pada katup aorta dan
katup pulmonalis, bunyi baru sebelah kiri jauh, paru sebelah kanan
terdengar vasikular. Klien mengatakan nyeri dada, tidak ada sesak,

tidak ada batuk berdahak atau batuk kering, merasa nyaman jika klien
duduk.
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer: Nadi 64x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat,
tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit
hangat,
warna kulit sawo matang kemerahan, CRT <2 detik, tidak ada
flebitis/varises/edeme.
Sirkulasi jantung: Irama teratur, bunyi jantung normal lupdup pada
katup aorta dan katup pulmonalis, tidak ada bunyi jantung tambahan,
tidak ada jantung berdebar, tidak ada keringat dingin, tidak ada nyeri
dada, bunyi jantung dullness pada ICS 5 dan ICS 6, tidak ada
kardiomegali tidak ada kelain dan keluhan.
f. Sistem Neurologi
Glascow Coma Scale 15 (E: 4, M: 6, V: 5). Tidak ada tanda peningkatan
TIK. Gerakan neurologis:
- Nervues I (N. Olfactorius)
Fungsi saraf sensorik untuk penciuman klien normal, dibuktikan klien
mampu menebak bau-bauan kopi dan teh yang diberikan kepada klien
dengan cara menutup mata klien.
-

Nervues II (N. Optikus):

Fungsi saraf sensorik untuk penglihatan klien normal, dibuktikan klien
mampu membaca papan nama perawat tetapi, lapang pandang klien
normal.

Nervues III (N. Okulomotorius)

Fungsi saraf motorik untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi
pupil, dan sebagaian gerakan ekstraokuler klien normal, tidak ada ptosis,
gerakan mata ke medial, atas dan bawah normal/mampu bergerak
dengan normal, ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+).

Nervues IV (N. Trokhlearis)

Fungsi saraf motorik, gerakan mata ke bawah dan ke dalam normal,
mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagaian
gerakan ekstraokuler klien normal, tidak ada ptosis, gerakan mata ke
medial, atas dan bawah normal/mampu bergerak dengan normal, ukuran
pupil 3mm, reflek cahaya (+).

Nervues V (N. Trigeminus)

Fungsi saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
reflex kornea dan ferleks kedip normal. Terbukti klien mampu
menggerakkan rahangnya dengan sempurna, ke semua sisi, klien
mampu menunjukkan daerah mana yang disentuh dengan kapas (dahi
atau pipi) dalam keadaan mata menutup, klien mampu menutup matanya
ketika kapas didekatkan ke arah mata.

Nervues VI (N. Abdusent)

Fungsi saraf motorik, deviasi ke lateral. Klien mampu mengangkat
kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagaian gerakan
ekstraokuler klien normal, tidak ada ptosis, gerakan mata ke medial, atas
dan bawah normal/mampu bergerak dengan normal, ukuran pupil 3mm,
reflek cahaya (+).

Nervues VII (N. Fasialis)

Fungsi saraf motorik untuk ekspresi wajah, klien mampu melakukan
perintah perawat yaitu tersenyum, bersiul, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk
membedakan gula dan garam semua dilakukan klien dengan benar dan
mampu.

Nervues VIII (N. Verstibulocochlearis)

Fungsi saraf sensorik untuk pendengaran dan keseimbangan yaitu
dengan tes webber dan tes rine klien normal.

Nervues IX (N. Glosofaringeus)

Fungsi saraf sensorik dan motorik untuk sensasi rasa klien normal, klien
mampu membedakan rasa manis dan asam.

Nervues X (N. Vagus)

Fungsi saraf sensorik dan motorik reflex muntah dan menelan normal,
klien mampu menelan saliva, tidak ada yang tertinggal dan ovula berada
di tengah dan terlihat ketika klien mengucapkan kata ahh.

Nervues XI (N. Asesiris)

Fungsi saraf motorik untuk menggerakkan bahu dank klien mengerti dan
mampu mengangkat bahu yg ditahan oleh perawat.

Nervues XII (N. Hipoglosur)

Fungsi saraf untuk gerakan lidah. Klien mampu menjulurkan lidah ke
kiri dank e kanan.

Reflek patologis dan fisiologis normal tidak ada kelainan. Klien mampu
menggerakkan semua anggota geraknya, klien tidak mengatakan
pusing/sakit kepala. kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah
kanan 5 dan ekstremitas atas dan bawah bagian kiri 5.
5 5
5 5
g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi bersih, rata, palatum ada
di atas, epiglotis normal, mampu menelan dengan sempurna dan tidak ada
yang tertinggal, tidak ada kesulitan menelan atau nyeri menelan, tidak ada
lesi, tidak ada peradangan, klien mengatakan mual, muntah tidak ada,
tidak ada nyeri pada daerah perut, bising usus 5x/menit, tidak ada massa
pada abdomen, tidak ada asites, ketika palpasi Hepar dan Gaster tidak
teraba adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan. Perkusi Hepar
dullness dan perkusi gaster timpani, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
nyeri lepas, klien tidak terpasang NGT, mampu makan dengan mulutnya
tetapi tidak menghabiskan makanan dari yang disediakan, klien hanya
makan habis porsi dari yang disediakan karen merasa mual.
h. Sistem Imunologi
Dari hasil pemeriksaan system imunologi pada saat inspeksi dan palpasi
tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
i. Sistem Endokrin
Tidak ada nafas berbau keton, tidak terdapat luka, tidak terdapat
Exopthalmus dan tidak terjadi Tremor, pada saat di palpasi tidak terdapat
pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada Polidipsi, Poliuria dan Polipagia.
j. Sistem Urogenital
Pada saat di palpasi tidak ditemukan distensi kandung kemih, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada nyeri perkusi, klien mengatakn BAK normal, tidak
ada keluhan dalam BAK, tidak menggunakan kateter. Keadaan genital
tidak terkaji.
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut: warna rambut hitam dan sudah ada uban tetapi beum
merata, rambut kuat, kebersihan bagus, tidak ada ketombe, tidak ada
kutu.
Keadaan kuku: kuku kuat, warna merah muda, bersih, tidak panjang,
tidak ada radang tidak ada luka, tidak ada clubbing finger.
Keadaan kulit: turgor <2 detik, warna sawo matang, kulit bersih,
terdapat luka bakar pada dada sampai perut (9%) dan pada pergelangan

tangan kanan (4,5%) dan pergelangan tangan kiri (4,5%), sehingga

jumlah luas luka bakarnya mencapai 28%.
l. Sistem Muskuloskeletal
Dari hasil pengkajian musculoskeletal klien tidak ada kelainan pada
ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan, dibuktikan dengan tes
kekuatan otot klien yaitu mampu menahan tahanan yang diberikan oleh
perawat walaupun terdapat luka pada pergelangan tangan kanan dan
pergelangan tangan kirinya dan diberi nilai 5, klien dapat menggerakkan
semua alat geraknya dan berjalan tanpa bantuan orang lain. Tidak ada
kelainan bentuk tulang/otot. tidak ada tanda radang sendi. Klien tidak
menggunaan alat bantu atau alat Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal
07-112016

Jenis pemeriksaan
Hematologi
-

Hemoglobin
Eritrosit
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Waktu
perdarahan
Waktu
pembekuan
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
RDW
HITUNG JENIS
-

Basofil
Eosinofil
Segmen
Limfosit
monosit

Nilai

Nilai rujuk

Interpretasi/keterangan

15.1 g/dL
4.9 10^6/uL
11.5 10^3/uL
42.5%
448 10^6/uL
1.30 menit
6.00 menit

13.0-18.0 g/dL
4.0-5.5 10^6/uL
4.0-10.0 10^3/uL
38.0-51.0 %
150-450 10^6/uL
1-3 menit
4-12 menit

Normal
Normal
Tinggi
Normal
Tinggi
Normal
Normal

86.4 fL
30.7 Pq
35.5 g/dL
13.0%

75.0-100.0 fL
25.0-32.0 Pq
32.0-36.0 g/dL
10.0-16.0 %

Normal
Normal
Normal
Normal

0.7%
0.1%
84.1%
10.2%
4.9%

0.0-1.0 %
1.0-4.0 %
50.0-80.0 %
25.0-50.0%
4.0-8.0 %

Normal
Tinggi
Normal
Normal
Tinggi

2. Hasil Foto Thorax

Tanggal : 10-11-2016
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma tidak tampak kelainan
Pulmo : Hili kasar
Corakan bronchovasculer sedikit bertambah
Tidak tampak bercak lunak
Tidak tampak bayangan opak noduler
Kesan : - Gambaran Bronchitis

Tidak tampak kardiomegali

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
Klien di infus cairan Ringer laktat 20 tetes/menit, terpasang di tangan kanan.
Klien terpasang foley cateter, monitor urine/24 jam
Ganti verban 1x/hari menggunakan madu murni

Pemberian obat
Tanggal
09-112016

10-112016

11-112016

Nama obat
Ringer laktat
Ceftriaxone
Ketorolac
Ringer laktat
Ceftriaxone
Ketorolac
Ringer laktat
Ceftriaxone
Ketorolac

Dosis
20TPM
2x1gr
2x3mg

Cara/rute
IV
IV
IV

tujuan
Pemenuhan cairan
Antibiotic
Analgetik

20TPM
2x1gr
2x3mg

IV
IV
IV

Pemenuhan cairan
Antibiotic
Analgetik

20TPM
2x1gr
2x3mg

IV
IV
IV

Pemenuhan cairan
Antibiotic
Analgetik