Anda di halaman 1dari 3

PASIEN BARU

Ruang/Unit: ............./......................
Tgl

Nama

Bulan: ....................
Jenis

Umur

Tahun: ................

Med rec

Dokter

Tindakan

kelami
n

FORMULIR HARIAN
DATA PEMAKAIAN PERALATAN MEDIS
Ruang/Unit: ............./......................

Tgl

N
o

Nama

Bulan: ....................
Pemakaian alat
ET
CV
Inf
DC
T

Tahun: ................

Kultur

Antibiotik
a

Ket

FORMULIR BULANAN
DATA PEMAKAIAN ALAT & INFEKSI
Ruang/Unit: ............./......................
Tgl

Jlh Ps

ETT

CVL

Bulan: ....................
Inf

DC

VAP

Tahun: ................

Bakteremia Plebiti
s

ISK

FORMULIR BULANAN
DATA INFEKSI LUKA OPERASI
Ruang/Unit: ............./......................
Tgl

Jumlah pasien operasi

Bulan: ....................

Tahun: ................
Ket

Anda mungkin juga menyukai