LAPORAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RSKB AN NUR
TAHUN 2016

Jl. Colombo 14-16 Yogyakarta

Telp. 0274-585848, Fax. 0274-564110
www.ginjalsehat.com

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 1 dari 26 lembar

 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN. 3

Gambaran Umum Tim PMKP 3

Struktur Organisasi 3

PIC Mutu di unit kerja ... 3

BAB II. EVALUASI KEGIATAN 3

IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam . 6

IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam .. 7
IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah 7
IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi 8
IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan Time Out pada Pasien Operasi 9
IAK 5: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter .. 10
IAK 6: Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat . 10
IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi ... 11
IAK 8: Kejadian Reaksi Tranfusi di Rawat Inap 12
IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent 12
IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus 13
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD 14
IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes . 14
IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap .. 15
IAM 4: Penggunaan Peralatan ESWL 16
IAM 5: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap ... 16
IAM 7: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap .. 17
IAM 8: Cost Recovery Rate 18
IAM 9: Kepatuhan Penggunaan APD Unit Laundry .. 18
BAB III. Rencana Program Kerja dan Kegiatan 2017 24
BAB IV. Penutup 27

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 2 dari 26 lembar

SATUAN KERJA : Tim PMKP

Manajer Satker : dr Achmad Reza Arifin

RSKB AN NUR YOGYAKARTA tgl 30 Desember 2016

BAB I

Pendahuluan

Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSKB An Nur untuk menjadi Rumah Sakit
Bedah dengan unggulan di bidang Urologi yang berstandar Internasional maka diperlukan
suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umunya.
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting
dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.

Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk
suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit
kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke
pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi
yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim PMKP.

I.1. Gambaran Umum Tim PMKP

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada dibawah direktur
utama dalam rangka membantu tugas direktur dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas
pelayanan kesehatan khusus nya kepada pasien dan masyarakat.

I.2. Struktur Organisasi

Ketua

Sekretaris

Seksi Seksi
Peningkatan Keselamatan
Mutu Pasien

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 3 dari 26 lembar

 Ketua : dr. Achmad Reza Arifin

Sekretaris : EptiSuryaningrum, SE

SeksiPeningkatanMutu :

1. dr. DewiAmalia Daniyati

2. PutriRizkia Daniyati, S.Farm.Apt

3. Fadhila Laily Amalia Arizona, AMd.RMIK

4. Galih Santo Purnomo, AMd.KL

SeksiKeselamatanPasien:

1. NovitaErawati, AMK

2. Hesti Budi Utomo, AMK

3. NovitaLumintu Sari, Apt

4. Deny Musriany, AMd

Uraian tugas Tim PMKP

1. Ketua :
a. Melakukan upaya peningkatan mutu secara terpadu dan berkesinambungan
b. Mengadakan pembinaan, pengawasan dan penilaian kegiatan dan Pengendalian
Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah AN NUR Yogyakarta
c. Mengkoordinasikan kegiatan mutu terhadap semua satuan kerja yang ada di
bawahnya
d. Menyusun usulan rencana/ program kerja bersama dengan masing masing Tim
terkait
2. Sekretaris :
a. Membantu kelancaran program peningkatan mutu pelayanan dalam bidang
kesekretariatan dan administrasi pada umumnya
b. Menyusun usulan rencana program kerja bersama dengan para ketua dan masing
masing koordinator Tim
c. Sebagai penggerak untuk terselenggarannya kepanitiaan mutu pelayanan serta
berfungsi sebagai sumber informasi yang terkait dengan peningkatan mutu
3. Seksi Peningkatan Mutu:
a. Melakukan Pemantauan dan evaluasi mutu di semua unit kerja

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 4 dari 26 lembar

 b. Melaksanakan kearsipan dokumen kegiatan mutu
4. Seksi Keselamatan Pasien:
a. Melakukan Pemantauan dan evaluasi keselamatan pasien di semua unit kerja
b. Melaporkan jika ada kejadian KTD atau KNC di semua unit kerja

Tim PMKP juga menunjuk PIC (Personal In Charge) yang bertugas di unit kerja

No Unit Kerja Person in Charge

1 Instalasi Gawat Darurat dr. Muhammad Faham S
2 Instalasi Rawat Inap Hesti Budi Utomo, AMK
3 Instalasi Rawat Jalan Ria Tri Rahayu, AMK
4 Rekam Medis Puspita Diah Ardiana, Amd.RMIK
5 Instalasi Farmasi Putri Rizkia Daniyati, S.Farm, Apt
6 Hemodialisa M Romadhon, AMK
7 Unit Gizi Dina Aurora, S.Gz
8 Unit Binatu Putri Sari Nastiti, S.Farm
9 Unit CSSD Novita Lumintu, S.Far. Apt
10 Unit PSRS Wiyadi
11 Unit Rumah Tangga Yuni Arti Lestari
12 Kamar Operasi Undarini
13 Bagian Keuangan Ifada Dyah Ayu Rizka, SE, MM
14 Unit Laboratorium Deny Musriany, AMAK
15 Instalasi Radionuklir Yophi Handriyansyah, AMR
16 Unit SIMRS/EDP Agus Indratmaja, S.Kom
17 Unit Sanitasi Galih Santo Purnomo, AMd.KL

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 5 dari 26 lembar

 BAB II

HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan pemantauan indikator kunci Rumah Sakit selama tahun 2016 yang
dilaporkan adalah periode Januari sampai Desember 2016. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator di Area Klinik

a. Asesmen Pasien
Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam
b. Pelayanan Laboratorium
Kegagalan pengambilan sampel darah
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Reject Analisis pemeriksaan radiologi
d. Prosedur Bedah
Kepatuhan melaksanakan Time Out pada pasien operasi
e. Penggunaan antibiotic dan obat lainnya
Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter
f. Kesalahan medis dan Kejadian Nyaris cedera
Kejadian Nyaris cedera pemberian obat
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan asesmen pre anestesi
h. Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian reaksi tranfusi di rawat inap
i. Kegunaan, isi dan pemakaian berkas rekam medis
Kelengkapan pengisian informed consent
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Kejadian infeksi jarum infus
k. Penelitian Klinis

2. Indikator di Area Manajerial

a. Pengadaan kebutuhan dan obat obatan esensial
Ketersediaan obat emergency di IGD
b. Pelaporan Kegiatan
Ketepatan waktu pelaporan setiap bulan ke Dinkes
c. Manajemen risiko
Kejadian pasien pulang APS di rawat inap
d. Manajemen utilisasi
Penggunaan peralatan ESWL
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Tingkat kepuasan pasien rawat inap

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 6 dari 26 lembar

 f. Harapan dan kepuasan staf
Tingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit
g. Demografi pasien dan diagnosis
Ketersediaan laporan 10 besar penyakit rawat inap
h. Manajemen keuangan
Cost Recovery Rate
i. Pencegahan dan pengendalian hal hal yang membahayakan pasien dan keluarga
Kepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. SKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar
Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
b. SKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif
Keselahan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
c. SKP 3: Meningkatkan obat-obatan yang harus diwaspadai
Ketepatan pemasangan label obat Hih Alert
d. SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur benar
Kejadian Salah sisi operasi
e. SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan
f. SKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Kejadian pasien jatuh di rawat inap.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 7 dari 26 lembar

 II.1. INDIKATOR AREA KLINIK

1. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam

Asesmen Medis
102%
100% 100% 100% 100%
99% 98.90% 98.70%
98% 98% 98% 98.30%
96%
95% 95% 94.60%
94% 94%
92%
90%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Asesmen Medis 100% 98% 95% 95% 94% 98% 99% 94.60% 100% 98.90% 100% 98.70%98.30%

Asesmen Medis

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator kelengkapan asesmen medis di

rawat inap dalam 1x 24 jam hanya mencapai target pada bulan Agustus dan oktober tahun
2016, di bulan lain nya indikator belum mencapai target. Setelah dilakukan analisis
didapatkan dokter jaga belum melengkapi lembar asesmen rawat inap sebelum 1x24 jam. Hal
ini dikarenakan saat pasien masuk ke rawat inap bersamaan dengan saat operan dokter jaga,
sehingga dokter yang bersangkutan sudah terlanjur pulang saat status rekam medis rawat inap
sudah siap.

Rekomendasi dan tindak lanjut: Diharapkan untuk dokter IGD dan rawat inap untuk
segera mengisi asesmen pasien rawat inap saat pasien sudah masuk ke rawat inap sebelum
meninggalkan Rumah Sakit. Karena penghitungan batas indikator kelengkapan yaitu 1 x 24
jam

2. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam

Kelengkapan Asesmen Keperawatan Rawat Inap

101%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100%
100%
99% 99% 99%
99%
Janua Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
ri ari us mber er mber mber
Asesmen Perawat 100% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 8 dari 26 lembar

 Hasil evaluasi : Indikator kelengkapan asesmen keperawatan pada tahun 2016
mengalami peningkatan dari bulan januari dan februari yang mencapai 99% dan pada bulan
berikut nya sampai desember telah mencapai target sebesar 100 %.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan kelengkapan yang telah

tercapai saat ini.

3. IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah

3.50%
3.20%
3.00%
2.50% 2.50%
2.30%
2.00% 2.10%
1.80% 1.90%
1.50% 1.60%
1.40%1.40% PencapaianTarget
1.00% 0.90% Target = 0
0.50%
0.30%
0.00%

Hasil analisis : Indikator angka kegagalan pengambilan sampel darah oleh petugas
laboratorium selama 1 tahun dari bulan januari sampai dengan desember belum mencapai
target yaitu 0 kejadian. Hal ini disebabkan oleh berbagai sebab, diantara nya: Pembuluh darah
vena pasien yang kecil, Kondisi pasien dalam keadaan dehidrasi sehingga vena sulit diakses,
Pasien dalam keadaan badan bengkak dan juga analis yang belum ahli dalam melakukan
pengambilan darah.

Rekomendasi dan tindak lanjut: Direncanakan untuk pelatihan bagi petugas

laboratorium untuk melakukan tindakan Phlebotomy pengambilan sampel darah yang benar
dan aseptic pada tahun 2017

4. IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi

Reject Analisis
2.50%
3.00%
2.00%
1.00% 0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00% 0%
0.00%
Targe Janua Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Maret April Mei Juni Juli
t ri ari us mber er mber mber
Reject Analisis 2.50% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 9 dari 26 lembar

 Hasil analisis : Indikator Reject Analisis pada instalasi radiologi telah mencapai target
sebesar < 2,5 % selama bulan januari sampai desember tahun 2016.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut: Mempertahankan indikator yang telah dicapai untuk
meningkatkan pelayanan khusus nya di Instalasi Radiologi

5. IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan Time Out Pada Pasien Operasi

Time Out
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Time Out 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil analisis : Indikator kepatuhan melaksanakan proses Time Out di Instalasi

Kamar Operasi telah mencapai target selama tahun 2016. Hal ini dikarenakan pelayanan
operasi merupakan unggulan Rumah Sakit, dan belum banyak dokter operator yang
melaksanakan tindakan di RSKB An Nur.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah
dicapai, agar pelayanan di kamar operasi tetap dapat menjadi unggulan dan untuk ke depan
jika sudah banyak dokter operator yang melaksanakan operasi di RSKB An Nur

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 10 dari 26 lembar

 6. IAK 5: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter

Formularium
102%
100%
100%

98%
96% 95.87% 95.46%
96% 94.50% 94.09%
93.30% 93.03%
94% 93% 92.71%
92.00% 92.23%
92% 90.75%

90%

88%

86%
Targe Janua Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Maret April Mei Juni Juli
t ri ari us mber er mber mber
Formularium 100% 96% 93% 94.50%92.00%93.30%92.23%94.09%90.75%92.71%95.87%93.03%95.46%

Hasil Analisis :Indikator Penulisan resep yang sesuai dengan Formularium belum
mencapai target selama tahun 2016. Hal ini disebabkan oleh berbagai macam sebab,
diantaranya banyak obat obat baru yg diproduksi dan layanan pengobatan di luar bidang
urologi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi formularium secara rutin

setiap tahun dan memberi formulir pengajuan daftar obat baru kepada semua dokter

7. IAK 6:Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat

KNC Pemberian Obat

4 3
3
3
2
2 1
1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
KNC Pemberian Obat 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

KNC Pemberian Obat

Hasil Analisis : Pada bulan Februari terjadi KNC kesalahan pemberian obat pasien
rawat inap sebanyak 3 kejadian. Oktober terjadi KNC sebanyak 1 kejadian. Hal ini
disebabkan karena adanya mis komunikasi antara petugas perawat rawat inap dan petugas
farmasi dalam distribusi obat untuk pasien rawat inap.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 11 dari 26 lembar

 Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan double check setiap obat yang
didistribusikan ke pasien rawat inap. Dan setiap ada obat tambahan, dokter membuat resep
lalu diserahkan kepada instalasi Farmasi untuk dilakukan cross cek.

8. IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi

Kelengkapan Asesemen Pre Anestesi

120% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Targe Janua Febr Mare Agust Septe Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli
t ri uari t us mber ber mber mber
Kelengkapan Asesemen Pre
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Anestesi

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator kelengkapan asesmen pre anestesi selama tahun 2016 telah
mencapai target yaitu 100%. Sebelum tindakan operasi, dokter anestesi wajib melaksanakan
asesmen kepada pasien untuk memberikan pelayanan maksimal kepada pasien dan
meminimalkan komplikasi pasca operasi dan selama operasi.

Rekomendasi dan Tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah
tercapai dan meningkatkan pelayanan anestesi di Rumah Sakit.

9. IAK 8: Kejadian Reaksi Transfusi di Rawat Inap

Reaksi Tranfusi
10.00% 9%
9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00% 1.50%
2.00%
1.00% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.00%
Sept
Targ Janu Febr Mar Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
et ari uari et tus ber mber mber
er
Reaksi Tranfusi 1.50% 0% 9% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Reaksi Tranfusi

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 12 dari 26 lembar

 Hasil analisis : Indikator kejadian reaksi Tranfusi di rawat inap tidak mencapai target
pada bulan Februari tahun 2016. Hal ini disebabkan ada pasien yang mengalami gatal gatal di
seluruh tubuh pasca pemverian transfuse darah.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat meningkatkan indikator yang belum
tercapai pada bulan Februari. Terus dilakukan form pemantauan pasien yang akan menerima
tranfusi darah, agar dapat meminimalkan reaksi tranfusi yang bisa saja terjadi kepada pasien.

10. IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent

Informed Consent
105% 100% 98% 97%
100% 95% 96% 96% 96% 95% 94% 96% 96% 97% 94%
95%
90%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Informed Consent 100% 95% 96% 96% 96% 95% 94% 96% 96% 97% 94% 98% 97%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent selama tahun

2016 belum mencapai target sebesar 100%. Mencapai hasil terendah sebesar 94% pada bulan
Juni dan Oktober. Hal ini disebabkan karena penghitungan oleh petugas rekam medis
mendetail sampai dengan kelengkapan pengisian identitas dan tanggal pengisian. Sehingga
walaupun sudah dilengkapi semua tanda tangan, tetapi jika masih ada form yang kosong,
maka tetap dianggap tidak lengkap.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi kepada Rawat Inap dan
Kamar operasi untuk melengkapi lembar Informed Consent mendetail mungkin untuk
menghindari ketidaklengkapan.

11. IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus.

Infeksi Jarum Infus

1.50%
2.00% 0.94%
1.00% 0.00% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.00%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Infeksi Jarum Infus 1.50% 0.94% 0.00% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 13 dari 26 lembar

 Hasil analisis : Indikator kejadian infeksi jarum infuse di Rawat Inap selama tahun
2016 telah mencapai target yaitu dibawah 1,5%.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah
dicapai dengan melakukan pemantauan rutin pemasangan jarum infuse dan penggantian
jarum infuse jika lebih dari 3 hari.

12. IAK 11: Penelitian dengan Etical Clearence

DI Rumah Sakit An Nur belum dilakukan penelitian sampai dengan saat ini laporan
disusun. Ke depan direncanakan akan diadakan penelitian dengan Etical Clearence.

II. 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. IAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD

Obat Emergency
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Obat Emergency 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Obat Emergency

Hasil analisis : Indikator ketersediaan obat emergency di Igd selama tahun 2016 sudah
mencapai target. Karena setiap hari telah dilakukan pemeriksaan di kit emergency oleh
petugas farmasi.

Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai
dan berusaha meningkatkan pelayanan ketersediaan obat Emergency di IGD.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 14 dari 26 lembar

 2. IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes.

Ketepatan Waktu Pelaporan

120% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Targe Janua Febr Mare Agust Septe Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli
t ri uari t us mber ber mber mber
Ketepatan Waktu Pelaporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Waktu Pelaporan

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan waktu pelaporan Lembar RL dari unit rekam
medis ke Dinas Kesehatan sudah dilakukan rutin setiap bulan sesuai tanggal yang telah
ditentukan.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah

tercapai dan meningkatkana ketepatan waktu pelaporan jika ada yang terlambat.

3. IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap

APS
5.70%
6% 5%
5%
4%
2.70%
3% 2.10% 2.10%
1.40% 1.70% 1.50%
2% 0.90% 1.20% 1.20%
1% 0.00%
0%
Februa Agustu Septe Oktobe Novem Desem
Target Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s mber r ber ber
APS 5% 2.10% 2.10% 0.90% 1.20% 1.40% 5.70% 1.70% 1.50% 0.00% 2.70% 1.20%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator kejadian pasien pulang APS di rawat inap pada bulan juni
sebesar 5,7 % tidak sesuai target yaitu <5%. Hal ini dikarenakan berbagai sebab yaitu, pasien
belum ada biaya untuk tindakan operasi dan pasien mempunyai jaminan kesehatan Nasional
yang saat ini belum tersedia di RSKB An Nur.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat mengurangi kejadian pulang APS
dengan memberikan edukasi kepada pasien bahwa di RSKB An Nur tersedia layanan Paket
Hemat (Pahe) untuk pasien yang mengalami kesulitan biaya, dengan syarat yang sudah

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 15 dari 26 lembar

ditetapkan oleh bagian keuangan. Di sisi lain RSKB AN Nur juga direncanakan untuk bisa
menjadi RS provider BPJS, agar masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan nasional
dapat melakukan pelayanan di RSKB AN Nur. Dengan adanya paket hemat, banyak pasien
kurang mampu yang bisa melakukan pelayanan operasi di RSKB An Nur

4. IAM 4: Penggunaan Peralatan ESWL

ESWL
190.00%
200%
160.00%
150%
100% 110.00% 109.52%
95.23% 95.23%
100% 71.42%61.90%
55.00%50.00%45.00%
42.85%
50%

0%
Februa Agustu Septe Oktob Novem Desem
Target Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s mber er ber ber
ESWL 100% 190.00 110.00 160.00 55.00% 50.00% 45.00% 42.85% 95.23% 109.52 95.23% 71.42% 61.90%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Target pencapaian jumlah tindakan ESWL tercapai pada bulan
Januari, Februari, Maret, September. Pada bulan selain itu belum tercapai target jumlah
tindakan ESWL. Trend penggunaan alat ESWL menurun.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk meningkatkan publikasi ke masyarakat

tentang tindakan ESWL yang bisa dilaksanakan di RS An Nur.

5. IAM 5: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Kepuasan Pasien Rawat Inap

100% 98% 98% 98% 98%
98% 96% 97% 95% 96%
96% 93% 93% 93%
94% 92%
92% 90%
90%
88%
86%
Sept
Targe Janu Febr Mare Agust Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
t ari uari t us ber mber mber
er
Kepuasan Pasien Rawat Inap 90% 92% 98% 98% 96% 97% 98% 93% 98% 95% 93% 93% 96%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 16 dari 26 lembar

 Hasil Analisis : Indikator tingkat kepuasan pasien rawat inap selama tahun 2016 telah
mencapai target yaitu sebesar >90%. Hal ini masih menjadi tugas bersama staf di Rumah
sakit untuk dapat terus memberikan pelayanan terbaik kepada pasien.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan

kepuasan pasien rawat inap, agar pasien dapat terlayani dengan baik dengan harapan dapat
membantu proses penyembuhan pasien dan keluarga pasien juga merasa nyaman dengan
pelayanan Rumah Sakit.

6. IAM 6: Tingkat Kepuasan Karyawan Rumah Sakit

Pada tahun 2016 belum dilaksanakan survey tingkat kepuasan karyawan.

Direncanakan untuk dilaksanakan survey karyawan untuk tahun 2017.

7. IAM 7: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap

Laporan 10 Besar Penyakit

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sept Nove Dese
Targ Janu Febr Mar Agus Okto
April Mei Juni Juli emb mbe mbe
et ari uari et tus ber
er r r
Laporan 10 Besar Penyakit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator ketersediaan laporan 10 besar Penyakit Rawat Inap sudah
mencapai target sebesar 100%. Laporan 10 besar penyakit juga tersedia di Instalasi rawat
jalan.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah

tercapai agar dapat menjadi evaluasi penyakit apa sajakah yang banyak dialami pasien di
RSKB AN Nur. DIsini dapat disimpulkan bahwa penyakit di bidang urologi masih dominan
di laporan 10 besar penyakit. Hal ini sesuai dengan visi RSKB AN Nur untuk menjadi Rumah
sakit bedah dengan unggulan bidang urologi yang berstandar Internasional.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 17 dari 26 lembar

 8. IAM 8: Cost Recovery Rate

Cost Recovery Rate

160% 138%
140% 125% 123% 117% 112%
106% 112% 114% 104% 113% 104%
120% 100%
100%
80%
60% 40%
40%
20%
0%
Januar Febru Agust Septe Oktob Nove Dese
Target Maret April Mei Juni Juli
i ari us mber er mber mber
Cost Recovery Rate 40% 138% 106% 125% 112% 114% 100% 123% 104% 113% 104% 117% 112%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis :Indikator Cost Recovery Rate pada tahun 2016 telah mencapai target
yaitu diatas 40%. Hasil penghitungan diisi oleh bagian keuangan RSKB An Nur.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indicator Cost Recovery

Rate yang telah tercapai.

9. IAM 9: Kapatuhan Penggunaan APD Unit Laundry

Kepatuhan Penggunaan APD

120% 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sept
Targ Janu Febr Mare Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
et ari uari t tus ber mber mber
er
Kepatuhan Penggunaan APD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 18 dari 26 lembar

 Hasil Analisis : Indikator kepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry telah sesuai
target yaitu sebesar 100%, karena untuk keamanan petugas dan pasien maka penggunaan
APD di unit merupakan perhatian utama dalam rangka menekan penyebaran infeksi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Mempertahankan capaian indicator yang telah

sesuai target di tahun mendatang.

II.3.INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (IAKP)

1. IAKP 1: Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Rawat Inap

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas

120% 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sept
Targ Janu Febr Mar Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
et ari uari et tus ber mber mber
er
Kepatuhan Pemasangan Gelang
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Identitas

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator Kepatuhan pemasangan Gelang Identitas untuk pasien rawat
inap telah mencapai target sebesar 100% selama tahun 2016.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah
tercapai saat ini.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 19 dari 26 lembar

 2. IAKP 2: Kesalahan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Kesalahan Penyampian Hasil

100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Sept
Targe Janu Febr Mare Agust Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
t ari uari t us ber mber mber
er
Kesalahan Penyampian Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Indikator Kesalahan penyampaian hasil laboratorium selama tahun

2016 telah mencapai target yaitu tidak ada insiden.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah
dicapai saat ini.

3. IAKP 3: Ketepatan Pemasangan Label Obat High Alert

Ketepatan Pelabelan High Alert

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Sept
Targ Janu Febr Mar Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
et ari uari et tus ber mber mber
er
Ketepatan Pelabelan High Alert 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Pelabelan High Alert

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan pemasangan label obat High Alert telah sesuai
target yaitu 100%. Karena mengingat betapa pentingnya pelabelan obat tersebut agar menjadi
perhatian sendiri dalam tata cara penggunaan nya.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 20 dari 26 lembar

 Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah
tercapai saat ini.

4. IAKP 4: Kejadian Salah Sisi Operasi.

Kejadian Salah Sisi Operasi

100%
80%
60%
40%
20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Targe Janua Febru Mare Agust Septe Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli
t ri ari t us mber ber mber mber
Kejadian Salah Sisi Operasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 tidak pernah ada kejadian salah sisi operasi di
Instalasi Kamar Operasi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah
tercapai saat ini.

5. IAKP 5: Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Hand Hygiene Perawat

120%
100%
94% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 94%
100% 86% 83% 83% 83%
80%
60%
40%
20%
0%
Sept
Targ Janu Febr Mare Agus Okto Nove Dese
April Mei Juni Juli emb
et ari uari t tus ber mber mber
er
Hand Hygiene Perawat 100% 86% 83% 83% 94% 94% 94% 83% 94% 94% 94% 94% 94%

Target Januari Februari Maret April

Mei Juni Juli Agustus September
Oktober November Desember

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 21 dari 26 lembar

 Hasil Analisis: Hasil indikator kepatuhan cuci tangan perawat selama tahun 2016
belum mencapai target yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena perawat ada yang belum
melakukan kepatuhan cuci tangan secara rutin, dan masih ada yg belum memahami penting
nya cuci tangan agar tidak menularkan dan tertular infeksi.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan sosialisasi kepatuhan Cuci tangan

secara rutin untuk semua staf medis yang kontak langsung dengan pasien.

6. IAKP 6: Kejadian Pasien Jatuh di Rawat Inap

Pasien Jatuh
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Februa Agustu Septe Oktob Novem Desem
Target Januari Maret April Mei Juni Juli
ri s mber er ber ber
Pasien Jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pasien Jatuh

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 di pelayanan RSKb An nur tidak didapatkan
kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera atau kematian.

Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil yang telah dicapai
dengan mengutamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 22 dari 26 lembar

 BAB III

RENCANA PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN 2017

Rencana Program kerja tim PMKP yaitu melakukan evaluasi dan analisis indikator
mutu di semua unit kerja. Pelaksanaan pengisian indikator mutu dilakukan di semua unit
kerja. Berikut kami sampaikan rencana kegiatan pemantauan indikator mutu di semua unit
kerja di tahun 2017.

NO NAMA UNIT NAMA INDIKATOR KETERANGAN

KERJA
1 Instalasi Radionuklir Reject Analisis
Respon Time Analisis
2 Instalasi Rawat Jalan Waktu Tunggu klinik Urologi di Rawat
jalan
Insiden salah identifikasi/salah pasien
Insiden salah informasi kedokteran
Insiden pasien jatuh di rawat jalan
3 Instalasi Rawat Inap Kepatuhan pemasangan Gelang
Identitas
Kelengkapan Konfirmasi Read Back
Process
Kepatuhan Penempelan Logo High
Alert
Ketepatan Diagnosis Pre Operasi
Kepatuhan Terhadap SPO Asesmen
dan Asesmen Ulang Resiko jatuh
Kelengkapan Asesmen Medis 1x24 jam
Kelengkapan Asesmen Keperawatan
1z24 jam
Keterlambatan Operasi dari Jadwal
Keterlambatan penyerahan laporan
pasca operasi saat transfer pasien ke
bangsal
Kesalahan penyiapan obat oleh farmasi
ke perawat
Kesalahan pemberian obat ke pasien
Permintaan pengulangan tes
laboratorium
Insiden kesalahan penyerahan hasil
laboratorium
Kesalahan persiapan operasi
Kesalahan penyerahan hasil rontgen
Reaksi pasca tranfusi
Insiden infuse blong
Insiden Luka bakar akibat WWZ
Insiden Pasien jatuh di rawat inap

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 23 dari 26 lembar

 Angka infeksi jarum infus
Angka infeksi Kateter
ANgka Infeksi Luka Dekubitus
4 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Angka kesalahan pemberian obat
Penulisan resep sesuai formularium
Ketepatan pemasangan label obat high
alert
Ketersediaan obat emergency di IGD
Angka kejadian nyaris cidera
5 Instalasi Gawat Respon time pelayanan pasien IGD
Darurat
Waktu Pemasangan Kateter pada
pasien retensi urin
6 Unit Laboratorium Tingkat Reject Sample
Kejadian kegagalan pengambilan
sample
Angka kesalahan pasien
Angka kerusakan sample darah
Kejadian kesalahan menyampaikan
hasil pemeriksaan
Angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan kimia darah
Waktu pemeriksaan Hematologi rutin
Waktu pemeriksaan kimia klinik
Waktu pemeriksaan analisis batu ginjal
Waktu pemeriksaan Patologi Anatomi
7 Instalasi Kamar
Bedah Kejadian kematian di meja operasi
Angka penundaan operasi
Angka keterlambatan dimulainya
tindakan operasi
Angka kelengkapan IC
Angka ketidaklengkapan laporan
operasi
Kepatuhan melaksanakan time out pada
pasien operasi
Ketidaksesuaian diagnosis pre dan post
operasi
Kelengkapan assesmen pre anestesi
Kelengkapan laporan anestesi
Komplikasi anestesi karena over dosis,
reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal
Pasien pasca pembiusan di transfer dari
ke RR ke Rawat Inap sesuai dengan
aldert score
8 Unit Rekam Medis Kelengkapan pengisisan rekam medik

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 24 dari 26 lembar

 2x24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan Formulir Monitor RR <
2x24 jam
Waktu penyediaan dokumen rekam
medis pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam
medis pelayanan rawat inap

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 25 dari 26 lembar

 BAB IV

PENUTUP

Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun
agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSKB An Nur mempunyai
indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi kami prioritas kan pemantauan mutu dan
keselamatan pasien di unit yang langsung berhadapan dengan pasien, diantaranta: IGD,
Rawat Jalan, Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Farmasi, Instalasi kamar bedah..

Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator
yang tidak mencapai target, diantara nya:

1. Kelengkapan Asesmen Medis di Rawat Inap

2. Kegagalan Pengambilan Sample Darah
3. Penulisan Resep Obat yang sesuai dengan Formularium oleh dokter
4. Kejadian Nyaris Cidera pemberian obat
5. Kelengkapan Informed Consent
6. Kejadian pasien pulang APS di rawat inap
7. Penggunaan peralatan Canggih yaitu ESWL

Indikator diatas masih belum mencapai target pada tahun 2016, diharapkan menjadi
perhatian dari direksi untuk dapat melakukan pembinaan di unit kerja agar indikator dapat
menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.

Sleman, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP
RSKB AN NUR Yogyakarta

Dr Achmad Reza Arifin

Laporan PMKP 1 tahun/REZA/XII.2016 Halaman 26 dari 26 lembar