ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA Ny umur Tahun P A

JAM/HARI KE

POST PARTUM DENGAN ........................

DI .....................................

Ruang

Tanggal Masuk :
No. Register

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/ tanggal

Jam

A. Data Subjektif
1. Identitas/ Biodata
Nama Pasien

Nama Suami :

Umur

Umur

Suku/bangsa

Suku/bangsa :

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

2. Alasan datang dan keluhan pada waktu masuk

3. Rawat gabung
Alasan

: Ya/Tidak (*coret salah satu)

:

4. Data Kebidanan
a. Haid
1) Menarche

tahun

2) Lamanya

hari

3) Banyaknya :

kali ganti pembalut / hari

4) Siklus

hari

5) Warna

6) Keluhan

7) Teratur/tidak :
8) Amenore

b. Riwayat kehamilan
1) HPHT

2) HPL

3) Umur kehamilan

4) ANC

: teratur/tidak, frekuensi

kali, di

5) Penyuluhan yang pernah didapat :

6) Imunisasi TT

7) Keluhan TM I

TM II

TM III

kali,di

8) Riwayat penyakit kehamilan :

9) Riwayat operasi

c. Riwayat persalinan ini

1) Tempat persalinan

2) Tanggal/jam persalinan

3) Jenis persalinan

4) Komplikasi/kelainan dalam persalinan

Penolong

5) Plasenta

: lengkap / tidak lengkap

6) Perineum

a) Ruptur/tidak

b) Dijahit/tidak

7) Perdarahan

: ada / tidak

8) Tindakan lain

9) Lama persalinan

: . jam

10) Keadaan bayi

BB/PB

Cacat bawaan

Jenis Kelamin

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Ibu mengatakan :
No

G PA

Umur
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penyulit/
Komplikasi

Penolong

Jenis
Kelamin

BB
Lahir

Nifas

Usia
Anak

Keadaan
Anak

6. Riwayat KB
Ibu mengatakan :
No

Jenis Alkon

Lama Pakai

Keluhan

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit yang diderita :

3) Pengobatan yang pernah didapat :
4) Alergi terhadap obat
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1) Jantung

2) TBC

3) Asma

4) DM

5) Hepatitis

6) Epilepsy

Tahun Lepas

Alasan

7) Penyakit kelamin :
a) GO

b) HIV-AIDS

c) Sipilis

8) Lain-lain

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit/kelainan dalam keluarga
a) Jantung

b) TBC

c) Asma

d) DM

e) Hepatitis

f) Epilepsi

g) Penyakit kelamin
(1) GO

(2) HIV-AIDS

(3) Sipilis

h) Lain-lain

2) Keturunan kembar

8. Riwayat Psiko-Sosial-Ekonomi
a. Status perkawinan
1) Kawin

kali

2) Usia kawin pertama

tahun, Usia suami

3) Lama perkawinan

tahun/bulan

b. Kebiasaan hidup
1) Merokok& minuman keras

2) Minum jamu

c. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari

tahun

d. Pola pemenuhan kebutuhan pada masa nifas :

e. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Makan
Jenis

Porsi

Jenis

Porsi

2) Minum

3) Istirahat (24 jam terakhir) :

4) BAK terakhir jam

5) BAB terakhir jam

6) Hubungan seksual terakhir:

7) Aktivitas

9. Pengetahuan Ibu
a. Tentang masa nifas

b. Tentang ASI EKSKLUSIF

c. Tentang tehnik menyusui

d. Tentang perawatan payudara :

e. Tentang perawatan bayi

f. Tentang tanda bahaya nifas

g. Tentang Vitamin A

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan Darah

2) Nadi

3) Suhu

4) Pernapasan

Kesadaran

c. BB sebelum hamil

kg

d. BB setelah hamil

kg

e. TB

cm

f. LILA

cm

g. Status present
1) Kepala

a) Rambut

b) Muka

c) Mata

: conjungtiva :
Sclera

d) Hidung

e) Telinga:

f) Mulut

(1) Gusi

(2) Gigi

(3) Bibir :
2) Leher

3) Dada

4) Mammae :
5) Abdomen :
a) Pembesaran perut

b) Linea alba/nigra

c) Strie albican/livide

d) Tinggi fundus uteri :

e) Kontraksi uterus

f) Palpasi supra pubic / kandung kemih

6) Genetalia :
a) Varises

b) Kemerahan

c) Nyeri

d) Oedema

e) Lochea

: (jenis, banyaknya, warna, konsistensi, bau)

f) Luka jahitan :
g) Pemeriksaan dalam
7) Anus

: jika perlu

: hemoroid / tidak

8) Ektremitas :
(1) Atas

(2) Bawah :
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Protein urine

b. Urin reduksi

c. HB

d. Golongan darah

e. Lain-lain

: pemeriksaan LAB jika ada

II. INTERPRETASI DATA

Hari/ tanggal

1. Diagnosa Kebidanan

Jam

: Ny. umur..tahun P.A. jam/hari ke.. post partum

dengan..

Dasar

Data subjektif

Data objektif

2. Masalah

Dasar

3. Kebutuhan

III.DIAGNOSA POTENSIAL / MASALAH POTENSIAL (jika ada)

Hari/ tanggal

Jam

Jam

IV. ANTISIPASI / TINDAKAN SEGERA

Hari/ tanggal

V. INTERVENSI
Hari/ tanggal

Jam

VI. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal

Jam

VII.

EVALUASI

Hari/ tanggal

Jam

DATA PERKEMBANGAN I
S

PRAKTIKAN

PEMBIMBING LAHAN

(..)

(..)

NIM.

NIP.

PEMBIMBING AKADEMIK

(.)
NIDN.