Lampiran 12 Format tabulasi data

Jumlah
F.

TABULASI HASIL SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)
Dusun
Desa
Kecamatan
I.

: Bibis Baru
: Nusukan
: Banjarsari

Kabupaten
Propinsi
Tahun

: Kota Surakarta
: Jawa Tengah
: 2016

Kelompok umur
0 -11 bulan 29 hari
1- 5 tahun (12 60 bln)
6 7 tahun (60-72 bln)
7 12 tahun
12 25 tahun
26 45 tahun
46 60 tahun
61 tahun keatas
Jumlah

Laki-laki
6
7
5
17
24
23
7
89

Perempuan
7
1
9
25
29
21
8
100

Jumlah
13
8
14
42
53
44
15
189

%
6,82
4,23
7,40
22,22
28,04
23,28
7,93
100

E. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No
1
2
3
4
5
6
7

Kelompok umur
Tidak pernah sekolah
Belum sekolah
Tidak tamat SD
Belum tamat SD
Tamat SD/sederajat
Tamat SLTP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat perguruan tinggi/Akademi

Jumlah
2
16
5
18
41
24
74
9

%
1,05
8,46
2,64
9,52
21,69
12,69
39,15
4,76

II.

100

Distribusi penduduk menurut mata pencaharian

Mata pencaharian
Petani
Nelayan
Peternak
Pengusaha industri
Pekerja buruh kasar
Pengrajin
PNS (ABRI/Sipil)
Karyawan swasta
Pensiunan
Tidak Bekerja
Belum Bekerja
Lain-lain
Jumlah

KEPENDUDUKAN
A. Jumlah kepala keluarga :
55
KK
B. Jumlah penduduk
:
189
Jiwa
1. Laki laki
:
88
Jiwa ( 46,56 %)
2. Perempuan
:
101
Jiwa ( 53,43 %)
C. Luas Wilayah
:KM2
D. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No
1
2
3
4
5
6
7
7

189

STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan):
2. Proporsi penyakit
:
a. Bayi
1) ..............................
2)...............................
3)..............................
4)..............................
5)..............................
b. Anak balita
1)
1
2)...............................
3)..............................
4)..............................
5)..............................
c. Ibu
1) ..............................
2)...............................
3)..............................

Jumlah
3
3
61
1
6
40
75
189

%
1,58
1,58
32,27
0,529
3,17
21,16
39,68
100

jiwa (100%)

: .................................Jiwa (..........%)
: ..................................Jiwa (..........%)
: ..................................Jiwa (..........%)
:...................................Jiwa ( .........%)
: ..................................Jiwa ( .........%)
:
1/13
Jiwa ( 7,69 %)
: ..................................Jiwa (..........%)
: ..................................Jiwa (..........%)
:...................................Jiwa ( .........%)
: ..................................Jiwa ( .........%)
: ................................. Jiwa (..........%)
: ..................................Jiwa (..........%)
: ..................................Jiwa (..........%)

4)..............................
5)..............................
B. Sarana / tempat berobat
1. Tidak berobat
2. Keluarga/ Kader
3. Dukun/Sinche
4. Praktek medis/Paramedis
5. Pustu /Puskesmas
6. RS
7. Lain lain
C. Kematian
No
Kematian
Jumlah
Umum
Bayi
Anak balita
Ibu bersalin
-

:...................................Jiwa ( .........%)
: ..................................Jiwa ( .........%)
:
:
:
:
:
:
:

1
-

Jiwa
Jiwa
Jiwa
Jiwa
Jiwa
jiwa
Jiwa

g.
h.

2.

Tempat tinggal/Dusun
-

III.

PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah ibu hamil : 1 Jiwa
b. Jumlah ibu hamil menurut kelompok umur
TM I
TM II
TM III
Jumlah
% Jumlah
%
Jumlah
%
1
100
c. Frekuensi pemeriksaan kehamilan:
1) < 4 kali :
1
Jiwa
2) 4 kali :..............................Jiwa
d. Imunisasi TT (Kehamilan)
1) TT I
:..............................Jiwa
2) TT II
:..............................Jiwa
3) TT Lengkap : :..............................Jiw
e. Pemberian tablet Fe
1) 30
:..............................Jiwa
2) 60
:..............................Jiwa
3) 90
:..............................Jiwa
f. PMT Ibu hamil
Ya :
1
Jiwa

3.

4.

5.
Tidak :..........Jiwa

Buku KIA/KMS
Ya :
1
Jiwa Tidak :..........Jiwa
Pengetahuan breastcare antenatal
Baik :......................
Cukup :
1
Kurang :..........................
i. Ibu hamil ikut tabulin: ....................Jiwa
Tidak ikut :
1
Jiwa
j. Ibu hamil dengan faktor resiko I :............................Jiwa
Ibu hamil dengan faktor resiko II :
1
Jiwa
Ibu hamil dengan faktor resiko III :............................Jiwa
Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)
a. Jumlah persalinan
: .....................Jiwa
b. Jumlah bayi baru lahir hidup
: .....................Jiwa (.........%)
c. Jumlah kelahiran dengan BBLR
: .....................Jiwa (.........%)
d. Pertolongan persalinan
:
1) Tenaga kesehatan
:...........................jiwa (..........%)
2) Dukun Bayi terlatih
:...........................Jiwa (..........%)
3) Dukun bayi tidak terlatih
:...........................Jiwa (..........%)
e. Tempat persalinan
1) Di pelayanan kesehatan
:...........................
2) Di rumah
:...........................
f. Ibu hamil dengan keguguran
: Ya .........Jiwa Tidak :.........Jiwa
g. Bayi diperiksa
: Ya..........Jiwa Tidak: .......Jiwa
Nifas (0-42 hari)
a. Jumlah ibu nifas : ................jiwa
b. Ada masalah laktasi, Ya :.............Jiwa
(.........%) Tidak:...........jiwa
c. Pengetahuan ibu tentang laktasi :
Baik :......................
Cukup : ......................
Kurang :.......................
d. Pemeriksaan ibu nifas : Ya: ................Jiwa
Tidak : ........Jiwa
e. Pemeriksaan ibu nifas di :
1) Dokter
:...........................
2) Bidan
:...........................
3) Yankes
:...........................
4) Puskesmas /RS
:...........................
Ibu meneteki
a. 0 6 bulan
:........................
b. >6 12 bulan
:........................
c. > 1 -2 tahun
: 4 Jiwa
d. > 2 tahun
:.......................
Bayi dan balita
a. Neonatal (0-28 hari)

1) Riwayat kelahiran
Lahir spontan
:........................jiwa
Dengan bantuan alat :........................jiwa
Operasi/SC
: .......................Jiwa
2) Makanan pokok
ASI
:........................Jiwa
PASI
:........................Jiwa
3) Mempunyai KMS, ya : .......Jiwa, Tidak :...............Jiwa
b.

c.

d.

6.

Bayi ( 1 11 bulan, 29 hari)

Kunjungan ke posyandu, rutin :.......Jiwa, kadang 2 : ...................Jiwa
Pemeriksaan tumbang, ya :..........Jiwa, Tidak
:.................Jiwa
Mempunyai KMS, ya
: .......Jiwa, Tidak
:...............Jiwa
PASI
:........................Jiwa
Anak balita (1- 5 tahun)
Anak balita minum ASI , ya :
13 Jiwa Tidak :..................Jiwa
Status Gizi , Baik : 12 Jiwa, Kurang : 1 Jiwa, Buruk :...........Jiwa
Pemeriksaan tumbang, ya : 13 Jiwa, Tidak
:.................Jiwa
Mempunyai KMS, ya
: 13 Jiwa, Tidak
:...............Jiwa
Status perkembangan :*) KPSP
Sesuai : 13 Jiwa, Meragukan :........Jiwa, Menyimpang :...........Jiwa
Imunisasi
Hepatitis B
: 13 Jiwa (100%) Cakupan Imunisasi (100%)
BCG
: 13 Jiwa (100%) Cakupan Imunisasi (100%)
DPT HB HIB I
: 13 Jiwa (100%)
DPT HB HIB II
: 13 Jiwa (100%)
DPT HB HIB III
: 12 Jiwa (92,30%) Cakupan Imunisasi (100%)
DPT HB HIB ulang :..............Jiwa (... ....%) Cakupan Imunisasi (.........%)
Polio I :
13
Jiwa (100%)
Polio II :
13
Jiwa (100%)
Polio III : 12 Jiwa (92,30%)
Polio IV : 12 Jiwa (92.30%) Cakupan Imunisasi (100%)
Campak : 12 Jiwa (92,30%) Cakupan Imunisasi (.100%)
Campak ulang
:.........Jiwa (...........%) Cakupan Imunisasi (...........%)

Pra sekolah (60 -72 bulan)/ 5-6 tahun)

a. Pola makan , teratur : 5 Jiwa

Tidak teratur :.......................Jiwa
Status Gizi , Baik : 5 Jiwa,
Kurang :........Jiwa, Buruk :...........Jiwa
Status perkembangan :
Sesuai : 5 Jiwa, meragukan :........Jiwa, Menyimpang :...........Jiwa

7.

8.

9.

b. Kebiasaan jajan,
sering :.......Jiwa,Kadang-kadang : 5 Jiwa, Tidak pernah : ........Jiwa
Usia sekolah (7-12 tahun)
a. Memperoleh imunisasi TT, Ya: 18 Jiwa, Tidak : .........Jiwa
b. Putus sekolah, Ada : ..........................Jiwa, Tidak : 18 Jiwa
c. Riwayat sakit 3 bulan terakhir
1)..........................................%
2) .........................................%
Remaja (12-25 tahun)
a. Saat menstruasi , ada keluhan : 5 Jiwa , Tidak ada keluhan : 37.Jiwa
b. Pengetahuan kesehatan reproduksi :
Usia Reproduksi
:
Baik :...................Jiwa
Cukup:............Jiwa
Kurang : 42 Jiwa
Fungsi Reproduksi
:
Baik :...................Jiwa
Cukup:............Jiwa
Kurang : 42 Jiwa
Narkoba/Napsa
:
Baik :...................Jiwa
Cukup: 5
Jiwa
Kurang : 37 Jiwa
Penyakit Menular Seksual :
Baik :...................Jiwa
Cukup: 5 Jiwa
Kurang : 37 Jiwa
Alat Kontrasepsi
:
Baik :...................Jiwa
Cukup: 2 Jiwa
Kurang : 40 Jiwa
Sexualitas
:
Baik :...................Jiwa
Cukup: 5 Jiwa
Kurang : 37 Jiwa
Breast Examination
:
Baik :...................Jiwa
Cukup:............Jiwa
Kurang :42 Jiwa
Pre Menopause, Menopause dan Andropause
Pre Menopause & Menopause
a. Keluhan fisik, Ada : 7
Jiwa , Tidak ada : 11 Jiwa
b. Hubungan sexual, Menolak: .............Jiwa, Tidak menolak : 18 Jiwa
Andropause
a. Keluhan Fisik, ada
:.......Jiwa
b. Hub seksual, menolak :........Jiwa

tidak menolak : 22 Jiwa

10. Lansia
a. Pemenuhan kebutuhan harian , sendiri : 12 Jiwa , Dibantu: 2 Jiwa
b. Periksa kesehatan, ya :
14 Jiwa,Tidak: ......................Jiwa
c. Kepemilikan KMS, ya : 2
Jiwa,Tidak:
12
Jiwa
d. Tempat Pemeriksaan Kesehtan
Posyandu
: 11 jiwa (%)
Puskesmas
: 13. jiwa (%)
RS
: ..........jiwa (%)
Dokter
:...........jiwa (%)
B. KELUARGA BERENCANA
1. Jumlah PUS (Pasangan usia subur umur 17-45 tahun): 23 Jiwa
2. PUS ber- KB (Akseptor)
Akseptor yang digunakan :
a. MOW/MOP
:....................................pasang (........%)
b. IUD/Spiral
:
2
pasang ( 8,69%)
c. Susuk
:
2
pasang ( 8,69%)
d. Suntikan
:
11
pasang (47,82%)
e. Pil
:
4
pasang (17,39%)
f. Kondom
: ...................................pasang(..........%)
g. Kalender
:
4
pasang (17,39%)
h. Lain-lain
: ....................................pasang(..........%)
3. Lama penggunaan :
a. < 1 tahun
:
6
pasang
b. 1 3 tahun
:
8
pasang
c. 4 5 tahun
:
1
pasang
d. > 5 tahun
:
8
pasang
4. Tempat pelayanan KB
a. Di posyandu
: ....................................pasang
b. Di pelayanan kesehatan : ....................................pasang
c. Di Dokter prakte
: ....................................pasang
d. Di Bidan praktek
:
14
pasang
5. Pengetahuan tentang KB
: Baik 17,39% / Kurang 82,60%
6. Peran keluarga terhapa KB : Mendukung 100 %/ tidak mendukung : .......%
7. Pengetahuan tentang pemeriksaan Kanker Servik:
Baik...........%/cukup 26,08 %./kurang 73,91%.

8. Pemeriksaan kanker rahim : sudah..........%/belum 100%

9. Imunisasi Ca Servik: sudah...................%/belum 100%
10. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Payudara :
Baik...........%/cukup
4,34%/kurang
95,65%.
11. Pemeriksaan Kanker Payudara (Sadari) : sudah/
belu
Kalau sudah, frekuensi/ berapa kali :....................Metode:
m .......................
12. Pengetahuan tentang breast examination :
Baik...........%/cukup. 8,69 %./kurang 91,30 %.
13. Perawatan payudara/breast examination : sudah 8,69% /belum 91,30%
Kalau sudah, frekuensi berapa kali : 1x seminggu
C. INDUSTRI RUMAH TANGGA (IRT)
1. Jenis usaha yang dimiliki
:
a. Toko Kelontong
b. Jualan Sarapan Pagi (Ratengan )
2. Jumlah yang diperiksa petugas kesehatan
:
Diperisa :.................................IRT
Tidak Diperiksa :
3
3. Insdustri lain :................
IV.
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Perilaku mandi dan gosok gigi
1. Frekuensi
Mandi :
a. 1 X................KK (.................%)
b. 2 X
55 KK ( 100% )
c. 3 X................KK (.................%)
d. Tidak teratur
2. Tempat mandi :
a. KM sendiri
:
55 KK ( 100% )
b. Pancuran
: ................KK (.................%)
c. Pemandian umum
: ................KK (.................%)
d. Kolam
: ................KK (.................%)
e. Sungai
: ................KK (.................%)
3. Penggunaan sabun :
a. Ya
:
55 KK ( 100%
)
b. Tidak : ................KK (.................%)
4. Frekuensi gosok gigi sehari
a. 1 X................KK (.................%)
b. 2 X 55
KK (
100% )

Jiwa

c.
d.

3 X................KK (.................%)
Jumlah sikat gigi :
1) Sesuai jumlah anggota keluarga
2) Tidak sesuai jumlah anggota keluarga

: 55 KK( 100% )
:............ KK(.............%)

B. Perilaku buang air besar

1.
Ansalatrine
:
55
KK ( 100% )
2. Jumbleng/cemplung : ................KK (.................%)
3. Kolam ikan
: ................KK (.................%)
4. Sembarang tempat
: ................KK (.................%)
C. Kebiasaan mengambil air minum
1. Mata air/ PMA
: ................KK (.................%)
2. sumur umum/keluarga
:
55 KK (
100% )
3. Perpipaan/PAM
: ................KK (.................%)
4. Air untuk minum dimasak, Ya :
55 KK, Tidak dimasak :............
D. Kebiasaan ganti pakaian sehari
:
1. Tiap hari
:
55 KK ( 100%
)
2. Tiap dua hari sekali
: ................KK (.................%)
3. Tiap tiga hari sekali
: ................KK (.................%)
4. > 3 hari sekali
: ................KK (.................%)
E. Pantangan makan dan minum
1. Ada pantangan bagi ibu hamil/ibu melahirkan :....................Jiwa
2. Ada pantangan bagi bayi/anak balita
:....................Jiwa
F. Keluarga sadar gizi (Kadarzi)
Indikator gizi
Ya %
Tidak
(KK)
(KK)
Keluarga makan aneka ragam makanan
45
Keluarga
(bumil/balita)
memantau 34
kesehatan dan pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan
Keluarga gunakan garam beryodium dalam 55
makanan sehari-hari
Ibu memberi ASI sampai berumur 6 bulan
Keluarga biasa makanan pagi
V.

LINGKUNGAN
A. Kesehatan lingkungan/lingkungan fisik (perumahan)
1. Pembuangan kotoran /jamban keluarga

Jmlh

Jmlh

55
55
55

a. Ada memenuhi syarat

:
53
KK( 96,36%)
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
2
KK( 3,63% )
c. Tidak ada
:............................KK(...........%)
2. Penyediaan air bersih
a. Ada memenuhi syarat
:
53
KK( 96,36%)
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
2
KK( 3,63% )
c. Tidak ada
:............................KK(............%)
3. Pembuangan sampah
a. Ada memenuhi syarat
:
34
KK( 61,81% )
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
21
KK( 38,18% )
c. Tidak ada
:............................KK(.............%)
4. Pembuangan air limbah
a. Ada memenuhi syarat
:
36
KK( 65,45% )
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
19
KK( 34,54% )
c. Tidak ada
:............................KK(............%)
5. Jendela rumah/ventilasi
a. Ada memenuhi syarat
:
36
KK( 65,45% )
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
19
KK( 34,54% )
c. Tidak ada
:............................KK(............%)
6. Cerobong asap dapur
a. Ada memenuhi syarat
:
38
KK( 69,09% )
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
15
KK( 27,27% )
c. Tidak ada
:
2
KK( 3,63% )
7. Ruang tidur
a. Ada memenuhi syarat
:
50
KK( 90,90%)
b. Ada, tidak memenuhi syarat
:
5
KK( 9,09% )
c. Tidak ada
:............................KK(............%)
8. Bebas jentik
a. Ya
:
53
KK( 96,36%)
b. Tidak
:
2
KK( 3,63% )
9. Bebas tikus
a. Ya
:
51
KK( 92,27%)
b. Tidak
:
4
KK( 7,27% )
10. Babas lalat
a. Ya
:
44
KK( 80% )
b. Tidak
:
11
KK( 20% )
11. Pekarangan bersih

a. Ya
:
49
KK( 89,09%)
b. Tidak
:
6
KK( 10,90%)
12. Pekarangan dimanfaatkan
a. Ya
:
38
KK( 69,09% )
b. Tidak
:
17
KK( 30,90% )
13. Kandang ternak teripsah dari rumah dan bersih (untuk yang mempunyai kandang
ternak)
a. Ya
:
27
KK( 49,69% )
b. Tidak
:
28
KK( 50,98% )
14. Kelayakan rumah (jumlah rumah yang didata : 55 rumah
Variabel
Jumlah
%
Rumah sehat
94,54
Rumah Tidak l sehat
5,45
Total
100
B. Sosial ekonomi
Rata-rata pengeluaran (blanja) keluarga per bulan : Rp 1.500.000,00
C. Sosial Budaya
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada :
1. Arisan
2. PKK
3. Kerja Bakti
4. Koperasi
5. Pengajian
6. Dasawisma
7. Posyandu
VI.
KEBUTUHAN KESEHATAN YANG DIRASAKAN OLEH MASYRAKAT
1. pemeriksaan tekanan darah dan gula
2. penyuluhan