DAFTAR ISIAN PESERTA1

TIM MEDIS AKSI BELA ISLAM 3

GERAKAN NASIONAL PENGAWAL FATWA MUI (GNPF MUI)
02 DESEMBER 2016
N
O

NAMA
LENGKAP

KOMPETEN
SI1

MUHAMAD RIZKI
FADLAN

DOKTER
UMUM

ANDONA MURNI

DOKTER
UMUM

INSTITUSI
KERJA

NO
HANDPHONE

ASAL
DAERAH2

KLINIK
GRAHA
MITRA
RS.PT BUKIT
ASAM

082298887940

JAKARTA

081272607298

PALEMBANG

3
4
5
6
1

Kompetensi tenaga medis meliputi dokter spesialis/ dokter umum/ dokter gigi/ perawat/
bidan/ herbalis/ non-medis. 2 Asal daerah adalah kota domisili relawan saat ini

OBAT, ALAT MEDIS DAN PERLENGKAPAN YANG DISIAPKAN (Harap ditulis

lengkap di bawah ini)
STETOSKOP
TENSI
PULSE OKSIMETER
OBAT OBATAN

1 Daftar isian harap diketik dan diemail kembali ke mercindonesia2@gmail.com.

Contact person tim medis GNPF dr. Sholeh, SpB (0812-8238-464) atau dr. Arief
(0812-1097-662). Peserta (atau perwakilan lembaga) yg sudah terdaftar akan
dimasukkan dalam WAG Tim Medis GNPF untuk informasi dan koordinasi lanjut.