LAPORAN EVALUASI SATU MINGGUAN

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN

FEBRIS 5 HARI, DEHIDRASI RINGAN, GLOBAL
DEVELOPMENT DELAY, GIZI KURANG, PERAWAKAN
NORMAL DAN MIKROCEPHAL

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Disusun Oleh:
Ahmad Zaim Muhtar M

22010116210144

Penguji:
dr. M S Anam, Msi, Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

DAFTAR MASALAH
No.
Masalah Aktif
1. Demam febris 5 hari
2.

Tanggal No. Masalah Pasif

10/11/2016 1.
Pska ensefalitis

Muntah saat minum 10/11/2016 2.

Sosial ekonomi

ASI

kurang

3.

Mikrosfal

10/11/2016

4.

Turgor kembali lambat 10/11/2016

Tanggal
10/11/2016
10/11/2016

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. A Z A
Umur

: 1 tahun 12 hari

Tanggal lahir

: 28 Oktober 2015

Alamat

: Pohlandak Rembang

Jenis kelamin

: Laki-laki

Anak

: Kedua

Masuk RSDK

: 9 November 2016

No. CM / Bangsal

: C598316 / Cenderawasih Lantai 1

IDENTITAS ORANG TUA

Nama

: Tn. M

Umur Ayah

: 31 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Nama

: Ny. L

Umur Ibu

: 25 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

B. DATA DASAR

ANAMNESA
Alloanamnesa dengan Ibu Penderita
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit sekarang :

o 5 hari SMRS anak mengeluh demam. Demam mencapai suhu
40C, batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-),
BAB hitam (-), muntah ketika minum ASI dan anak tampak lemas.
Kemudia anak dibawa ke Puskesmas diberi obat penurun panas
tetapi tidak sembuh. Malamnya anak dibawa ke RS Rembang, dan
dirawat inap selama 4 hari. Anak tampak tambah lemas, anak tidak
mau makan, masih minum ASI, BAB tidak ada keluhan. Pada hari
Selasa anak di rujuk ke RS Kariadi.
o 3 bulan yang lalu anak dirawat inap di RSDK dan didiagnosis
Encephalitis. Pasca rawat inap anak kontrol ke poli neurologi
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Tidak ada anggota keluarga dengan batuk/ pilek
Tidak ada anggota keluarga tampak demam
Riwayat Sosial Ekonomi :
Bayi merupakan anak kedua.
Ayah bekerja wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS kesehatan.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan :

Saat ini anak sudah bisa makan sendiri, menoleh ke arah suara, menoleh
ke bunyi icik-icik, bisa duduk kepala tegak, berdiri dengan dipegang, anak
kaget mendengar suara keras.

Riwayat Perinatal :
a. Pemeliharaan Antenatal :
ANC >4x di puskessmas, ANB (-), riwayat penyakit selama kehamilan
disangkal, hipertensi selama kehamilan (-), DM (-), asma (-), penyakit
jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat minum suplemen tambah darah
(+) dan vitamin (+) dari puskesmas , riwayat minum jamu dan obatobatan di luar resep dokter disangkal.
b.

Pemeliharaan natal :
Anak laki-laki lahir dari G2P1A0 dari ibu usia 24 tahun secara
pervaginam di Puksesmas. Anak lahir cukup bulan dengan BBL 3500
gr, PBL 51 cm.

c. Pemeliharaan Postnatal
Anak langsung menangis, kuning (-), biru (-).
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi seusai jadwal
Campak belum dilakukan
Riwayat Pemberian ASI :
Usia 0-6 bulan = ASI eksklusif
Usai 6-sekarang = Masih minum ASI + makan bubur 3 x mangkuk

PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Anak laki-laki, umur 1 tahun 12 hari, berat badan 7,3 kg, panjang badan
72 cm, LILA 14 cm, lingkar kepala 42,5 cm
Kesan Umum :
Composmentis tampak lemah
Tanda Vital :
Tensi

:-

Nadi

: 131 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 28 x/menit

Suhu

: 38 0C

SpO2

:-

Status Internus
Kepala

: Mikrosefal dengan lingkar kepala 42,5 cm, sefal

hematom (-), caput succadenium (-), rambut hitam,
UUB datar, belum menutup, sutura tidak melebar.

Mata

: konjungtiva palpebra anemik -/- , sklera ikterik -/- ,

cekung +/+

Hidung

: nafas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), Lidah lebar (+), Tonsil T2

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Dada

: areola mamae belum terbentuk sempurna

Pulmo

I : simetris, retraksi (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler +/+
suara tambahan : ronki -/- ; wheezing -/- ;
hantaran - / -

Cor

I : iktus cordis tak tampak

Pa : Iktus cordis tak teraba
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas
cukup, thrill (-), irama reguler

Abdomen

I : datar, supel
A : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (-)
Pa : hepar/lien : tidak teraba
Nyeri tekan (-), turgor kembali lambat

Ektremitas
Sianosis
Akral dingin
Ikterik
Cap. Refill

Superior
-/-/-/< 2 detik

Inferior
-/-/-/< 2 detik

KEBUTUHAN 24 JAM (laki-laki; 1tahun 12 hari ; 7,3 kg)

Kebutuhan 24 jam

Cairan (821,25 cc)

Energi (950 kkal)

Protein (11,685 gr)

Infus D5 NS
ASI ad libitum
3x100cc
Nasi lunak 3x
mangkuk
Pediasure 4x 50

480cc

81,6 kkal

300cc

201 kkal

3,9 gr

150cc

609 kkal

15,7 gr

200 cc

200 kkal

8,8 gr

Total

1130 cc

1092 kkal

28,4 gr

%AKG

137 %

114 %

243 %

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin :
Hb

: 11,5 gr%

( 11,00-13,00 gr% )

Ht

: 33,1 %

( 36-44 % )

Eritrosit

: 4.110.000/mm3

( 3,6 jt-6,2 jt/mm3 )

Leukosit

: 13.000/mm3

( 6.000-17.000/mm3 )

Hitung jenis :
Eosinofil

: 0 % (2-4%)

Basofil

: 0 % (0-4%)

Batang

: 0 % (2-5 %)

Segmen

: 79% (45-75%)

Limfosit

: 17% (20-40%)

Monosit

: 3%

Sel lain-lain

: Metamielosit : 1%

Trombosit

: 365.000/mm3

(3-12%)
( 150.000-400.000/mm3 )

Gambaran darah tepi :

Eritrosit

: Normositk
Poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit, tear drop cell)

Trombosit

: Jumlah normal
Bentuk normal, Besar +

Leukosit

: Jumlah tampak normal, neutrofilia relative

Kimia kinik
Glukosa Sewktu

: 99 mg/dl (80-160 mg/dl)

Calsium

: 2.12 mmol/L (2.12-2.52 mmol/L)

Natrium

: 134 mmol/L (136-145 mmol/L)

Kalium

: 3.6 mmol/L (3.5-5.1 mmol/L)

Clorida

: 92 mmol/L (98-10 mmol/L)

C. DIAGNOSA
1. Febris 5 hari DD/ ISPA
ISK
CMV
2. Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan
3. Global Development Delay
4. Gizi kurang perawakan normal, mikrosefal
D. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)
1. Febris 5 hari DD/ ISPA
ISK
CMV
Dx

:S:O : lab urin rutin, cek igG dan igM CMV, kultur urin

Rx

- Inj. Ceftriaxon 600 mg / 24 jam

- Paracetmol syr 4ml/4 jam bila demam 38C
Mx

: Keadaan umum, tanda vital, BAK, BAB

Ex

:
-

Menjelaskan pada orangtua mengenai tatalaksana yang

akan dilakukan.

Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang

dideritanya

Menjelaskan kepada orang tua tentang pola makan

anaknya

2. Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan

Dx

:S:O:-

Rx

: - Infus D5 NS 480/20/5

Mx

: keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi berat

(lemah/letargis, UUB dan mata cowong, turgor
kulit kembali sangat lambat > 2 detik

Ex

:
-

Menjelaskan kepada orang tua kondisi pasien

Menjelaskan terapi yang diberikan dan mengenali tanda

dehidrai berat

Bila tanda muncul segera hubungin petugas kesehatan