Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN EVALUASI SATU MINGGUAN

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN
FEBRIS 5 HARI, DEHIDRASI RINGAN, GLOBAL
DEVELOPMENT DELAY, GIZI KURANG, PERAWAKAN
NORMAL DAN MIKROCEPHAL

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Disusun Oleh:
Ahmad Zaim Muhtar M

22010116210144

Penguji:
dr. M S Anam, Msi, Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

Sosial ekonomi ASI kurang 3. Mikrosfal 10/11/2016 4. Masalah Aktif 1.DAFTAR MASALAH No. Tanggal No. Masalah Pasif 10/11/2016 1. Demam febris 5 hari 2. Turgor kembali lambat 10/11/2016 Tanggal 10/11/2016 10/11/2016 . Pska ensefalitis Muntah saat minum 10/11/2016 2.

M Umur Ayah : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP Agama : Islam Nama : Ny. L Umur Ibu : 25 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP Agama : Islam B. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. CM / Bangsal : C598316 / Cenderawasih Lantai 1 IDENTITAS ORANG TUA Nama : Tn. A Z A Umur : 1 tahun 12 hari Tanggal lahir : 28 Oktober 2015 Alamat : Pohlandak Rembang Jenis kelamin : Laki-laki Anak : Kedua Masuk RSDK : 9 November 2016 No. DATA DASAR  ANAMNESA Alloanamnesa dengan Ibu Penderita Keluhan Utama : Demam .PENYAJIAN KASUS A.

Kemudia anak dibawa ke Puskesmas diberi obat penurun panas tetapi tidak sembuh. Malamnya anak dibawa ke RS Rembang. anak tidak mau makan. Kesan : Sosial ekonomi kurang. .Riwayat Penyakit sekarang : o ± 5 hari SMRS anak mengeluh demam. BAB tidak ada keluhan. pilek (-). dan dirawat inap selama 4 hari. Ayah bekerja wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS kesehatan. bisa duduk kepala tegak. o ± 3 bulan yang lalu anak dirawat inap di RSDK dan didiagnosis Encephalitis. Anak tampak tambah lemas. kejang (-). Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan : Saat ini anak sudah bisa makan sendiri. muntah ketika minum ASI dan anak tampak lemas. anak kaget mendengar suara keras. gusi berdarah (-). menoleh ke arah suara. Pada hari Selasa anak di rujuk ke RS Kariadi. masih minum ASI. berdiri dengan dipegang. batuk (-). mimisan (-). menoleh ke bunyi icik-icik. Demam mencapai suhu 40°C. Pasca rawat inap anak kontrol ke poli neurologi Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat hipertensi (-) Riwayat kencing manis (-) Tidak ada anggota keluarga dengan batuk/ pilek Tidak ada anggota keluarga tampak demam Riwayat Sosial Ekonomi : Bayi merupakan anak kedua. BAB hitam (-).

kuning (-). ANB (-). hipertensi selama kehamilan (-). b. berat badan 7. riwayat penyakit selama kehamilan disangkal. c.3 kg. reguler. Pemeliharaan natal : Anak laki-laki lahir dari G2P1A0 dari ibu usia 24 tahun secara pervaginam di Puksesmas. Pemeliharaan Antenatal : ANC >4x di puskessmas. riwayat minum jamu dan obatobatan di luar resep dokter disangkal. Pemeliharaan Postnatal Anak langsung menangis. penyakit jantung (-). asma (-).Riwayat Perinatal : a. Anak lahir cukup bulan dengan BBL 3500 gr. riwayat trauma (-). LILA 14 cm. biru (-). PBL 51 cm. isi dan tegangan cukup . DM (-). Riwayat Imunisasi : Imunisasi seusai jadwal Campak belum dilakukan Riwayat Pemberian ASI : Usia 0-6 bulan = ASI eksklusif Usai 6-sekarang = Masih minum ASI + makan bubur 3 x ¼ mangkuk  PEMERIKSAAN FISIK Status Presens Anak laki-laki.5 cm Kesan Umum : Composmentis tampak lemah Tanda Vital : Tensi :- Nadi : 131 x/menit. lingkar kepala 42. panjang badan 72 cm. umur 1 tahun 12 hari. riwayat minum suplemen tambah darah (+) dan vitamin (+) dari puskesmas .

rambut hitam.. gallop (-). retraksi (-) Pa : Stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru A : suara dasar vesikuler +/+ suara tambahan : ronki -/. sefal hematom (-). caput succadenium (-). Lidah lebar (+). cekung +/+ Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : bibir sianosis (-).. sutura tidak melebar. pekak sisi (-) Pa : hepar/lien : tidak teraba Nyeri tekan (-). supel A : bising usus (+) normal Pe : timpani.5 cm. Mata : konjungtiva palpebra anemik -/.. sklera ikterik -/. wheezing -/./ - Cor I : iktus cordis tak tampak Pa : Iktus cordis tak teraba Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal A : BJ I-II normal. UUB datar.. thrill (-). irama reguler Abdomen I : datar. pembesaran nnll (-). aktivitas cukup. turgor kembali lambat . Tonsil T2 Leher : simetris. belum menutup. hantaran . bising (-).Frekuensi nafas : 28 x/menit Suhu : 38 0C SpO2 :- Status Internus Kepala : Mikrosefal dengan lingkar kepala 42. kaku kuduk (-) Dada : areola mamae belum terbentuk sempurna Pulmo I : simetris.

00-13.2 jt/mm3 ) Leukosit : 13.Ektremitas Sianosis Akral dingin Ikterik Cap. 1tahun 12 hari . Refill Superior -/-/-/< 2 detik Inferior -/-/-/< 2 detik KEBUTUHAN 24 JAM (laki-laki.000/mm3 ( 3.25 cc) Energi (950 kkal) Protein (11.685 gr) Infus D5 ½ NS ASI ad libitum 3x100cc Nasi lunak 3x ½ mangkuk Pediasure 4x 50 480cc 81.000-17.000-400.8 gr Total 1130 cc 1092 kkal 28.110.5 gr% ( 11.1 % ( 36-44 % ) Eritrosit : 4.000/mm3 ) .6 kkal - 300cc 201 kkal 3.7 gr 200 cc 200 kkal 8. 7.000/mm3 ) Hitung jenis : Eosinofil : 0 % (2-4%) Basofil : 0 % (0-4%) Batang : 0 % (2-5 %) Segmen : 79% (45-75%) Limfosit : 17% (20-40%) Monosit : 3% Sel lain-lain : Metamielosit : 1% Trombosit : 365.6 jt-6.00 gr% ) Ht : 33.000/mm3 (3-12%) ( 150.000/mm3 ( 6.3 kg) Kebutuhan 24 jam Cairan (821.9 gr 150cc 609 kkal 15.4 gr %AKG 137 % 114 % 243 % PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin : Hb : 11.

tear drop cell) Trombosit : Jumlah normal Bentuk normal. DIAGNOSA 1. neutrofilia relative Kimia kinik Glukosa Sewktu : 99 mg/dl (80-160 mg/dl) Calsium : 2.5-5. Febris 5 hari DD/ ISPA ISK CMV 2. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS) 1. Gizi kurang perawakan normal.6 mmol/L (3. eliptosit. cek igG dan igM CMV. Besar + Leukosit : Jumlah tampak normal. Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan 3. Febris 5 hari DD/ ISPA ISK CMV Dx :S:O : lab urin rutin. mikrosefal D.1 mmol/L) Clorida : 92 mmol/L (98-10 mmol/L) C.12 mmol/L (2. Global Development Delay 4.Gambaran darah tepi : Eritrosit : Normositk Poikilositosis ringan (ovalosit.52 mmol/L) Natrium : 134 mmol/L (136-145 mmol/L) Kalium : 3.12-2. kultur urin Rx : .

- Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang dideritanya - Menjelaskan kepada orang tua tentang pola makan anaknya 2. Ceftriaxon 600 mg / 24 jam . UUB dan mata cowong. BAK. tanda vital.Paracetmol syr 4ml/4 jam bila demam ≥38°C Mx : Keadaan umum. tanda vital. Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan Dx :S:O:- Rx : . tanda dehidrasi berat (lemah/letargis. BAB Ex : - Menjelaskan pada orangtua mengenai tatalaksana yang akan dilakukan.Infus D5 ½ NS 480/20/5 Mx : keadaan umum.Inj.. turgor kulit kembali sangat lambat > 2 detik Ex : - Menjelaskan kepada orang tua kondisi pasien - Menjelaskan terapi yang diberikan dan mengenali tanda dehidrai berat - Bila tanda muncul segera hubungin petugas kesehatan .