ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a) Anamnesa
Identitas/ data demografi
Identitas yang dikaji meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan
yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal
sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan

lain mengenai identitas pasien. Keluhan Utama

Nyeri pada kulit dan perubahan bentuk pada kulit
Riwayat Penyakit Sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit kulit yang diderita, apakah
ada keluhan yang paling dominan seperti sering gatal/ menggaruk
pada area mana, ada lesi pada kulit penyebab terjadinya penyakit, apa
yang dirasakan klien dan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi

sakitnya sampai pasien bertemu perawat yang mengkaji.

Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat penyakit kulit akibat infeksi jamur, virus, atau

bakteri
Riwayat psikososial
Perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan

penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

b) Pemeriksaan Fisik Integumen
Warna
Pemeriksaan fisik pada infeksi virus biasanya bersifat lokal,
lesi menyebar di seluruh tubuh dimulai suatu vesikula dan akan
berkembang lebih banyak di seluruh tubuh. Setelah 5 hari
kebanyakan lesi mengalami krustasi dan lepas. Ciri khas infeksi virus
pada vesikula adalah terdapat bentukan umbilikasi yaitu vesikula di
mana bagian tengahnya cekung didalam.
Pemeriksaan fisik pada infeksi bakteri, ditemukan karakteristik
lesi adalah vesikel yang berkembang menjadi sebuah bula kurang
dari 1 cm pada kulit normal, dengan sedikit atau tidak ada kemerahan
disekitarnya. Awalnya vesikel berisi cairan bening yang menjadi

keruh. bula akan pecah, pabila bula pecah akan meninggalkan

jaringan parut di pinggiran.

Kelembaban
Kelembapan kulit yang dikaji adalah tingkat hidrasi kulit terhadap
basah dan minyak. Kelembapan biasa dipengaruhi oleh usia. Semakin
tua usia seseorang, kelembapan akan semakin menurun. Apabila ada
infeksi bakteri, virus, dan jamur maka kelembapan akan cenderung

mengering atau basah disekitar lesi.

Suhu
Suhu dikaji menggunakan dorsal tangan secara keseluruhan. Dalam
keadaan normal permukaan kulit akan terasa hangat secara
keseluruhan. Apabila ada infeksi biasanya akan memyebabkan

hipertermi.
Turgor
Turgor adalah elastisitas kulit. Pengkajian fisik bisa dilihat dengan
cara mencubit kulit, berapa lama kulit dan jaringan dibawahnya
kembali ke bentuk semula. Angka normal turgor < 3 detik.

Texture
Texture bisa dilihat dengan menekankan ibu jari secara lembut ke
daerah kulit. Normal terasa halus, lembut dan kenyal. Abnormal

terasa bengkak atau atrofi.

Lesi
Lesi dilihat dimana lokasinya, distribusi, ukuran, warna, adanya

drainase.
Edema
Edema adalah penumpukan cairan yang berlebih pada jaringan.
Pemeriksaan pitting edema dilakukan pada tibia dan kaki. Yang perlu

dikaji dari edema adalah konsistensi, temperature, bentuk, mobilisasi.

Odor
Odor atau bau ditemui apabila ada bakteri pada kulit, infeksi, hygine

tidak adekuat.
Kuku
Inpeksi : ketebalan, waran, bentuk, tekstur

Palpasi : CRT 3-5 detik.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan kerusakan saraf perifer
2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan struktur lapisan
dermis
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan kerusakan saraf perifer
Ditandai dengan :
a. Keluhan nyeri pada pasien
b. Perilaku melindungi/distraksi, gelisah, merintih, focus pada diri
sendiri, nyeri wajah, tegangan otot.
c. Respon otonomik.
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam nyeri dapat berkurang/hilang atau
teradaptasi.
Kriteria Hasil :
1. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi.
Skala nyeri skala 0-5
2. Dapat

mengidentifikasi

aktivitas

yang

meningkatkan

atau

menurunkan nyeri
3. Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol, Pasien
tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi

Rasional

Catat lokasi, lamanya intensitas (skala Membantu mengevaluasi tempat

0-10) dan penyebaran. Perhatikan tanda obstruksi dan kemajuan gerakan
non-verbal, contoh peningkatan TD dan kalkulus.

nadi, gelisah, merintih, menggelepar.

Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Nafas dalam dapat meningkatkan
dan distraksi

asupan O2 sehingga menurunkan

sensasi

nyeri,

pengalihan

sedangkan

perhatian

dapat

menurunkan stimulus nyeri

Lakukan perawatan kulit dengan tepat Perawatan kulit dengan baik akan
dan baik

membuat px nyaman sehingga

mempercepat penyembuhan dan
mengurangi resiko infeksi

Jelaskan penyebab nyeri

Pengetahuan

pasien

terhadap

nyeri dapat membuat pasien lebih

patuh pada pengobatan.
Kolaborasi dalam memberikan obat Membantu
analgesik

mengurangi

nyeri,

Analgesik memblok stimulus rasa

nyeri

2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi.

Ditandai dengan:
1) Suhu lebih tinggi dari 37,80C per oral atau 38,80C per rectal.
2) Kulit hangat.
3) Takikardia.
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam suhu tubuh dapat normal kembali
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh normal (36-37 C)

Individu mempertahankan suhu tubuh.dalam rentan normal

Intervensi

Rasional

Monitor suhu tubuh pasien

Peningkatan

suhu

tubuh

yang

berkelanjutan

pada

pasien

akan

memberikan komplikasi pada kondisi

penyakit yang lebih parah dimana efek
dari peningkatan tingakat metabolisme
umum dan dehidrasi akibat hipertermi.
Ajarkan

klien

pentingnya Selain sebagai pemenuhan hidrasi tubuh,

mempertahankan asupan cairan juga akan meningkatkan pengeluaran

yang adekuat (> 2000 ml/hari panas tubuh melalui sistem perkemihan,
kecuali

terdapat

kontraindikasi maka panas tubuh juga dapat dikeluarkan

penyakit jantung atau ginjal)

Pantau

asupan

dan

melalui urine.

haluaran Untuk menjaga asupan cairan tubuh

pasien.

supaya tidak terjadi dehidrasi. Dehidrasi

salah satu pencetus hipertermi

Kolaborasi pemberian analgesik- Analgesik diperlukan untuk penurunan

antipiretik

rasa nyeri dan antipiretik digunakan

untuk menurunkan panas tubuh dan
memberi rasa nyaman pada pasien.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan struktur lapisan

dermis
Ditandai dengan:
1. Gangguan jaringan epidermis dan dermis.
2. Adanya lesi (primer, skunder)
3. Eritema

4. Pruritus.
Tujuan : dalam waktu 3x24 jam, kulit pasien dapat mengalami
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
1. Individu menunjukkan penyembuhan jaringan progresif
2. Berkurangnya gangguan jaringan epidermis, lesi, eritema, dan pruritis.
Intervensi

Rasional

Kaji kondisi luka klien (area, Untuk memperlancar sirkulasi

warna, bau, kelembaban, turgor).
Tingkatkan asupan protein dan Dengan asupan nutrisi yang cukup
karbohidrat untuk mempertahankan membuat
keseimbangan nitrogen positif.

penyembuhan

semakin cepat

Masase dengan lembut kulit sehat Menjadi

disekitar area yang sakit.

proses

informasi

memberikan

dasar

informasi

untuk

intervensi

perawatan luka selanjutnya.

Lakukan

perawatan

intensif Penanganan dan pemberian obat yang

terhadap kulit dengan perawatan sesuai dengan kondisi kulit pasien

dan obat yang sesuai dengan dapat
lesi/luka yang dialami klien.

jaringan

mempercepat

penyembuhan