1

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Hj.

Anna

Lasmanah Kabupaten

Banjarnegara
Nomor
Tanggal

BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

Konsep rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang
praktik kedokteran menurut sejarahnya telah dikenal keberadaannya
sejak zaman purbakala sehingga ilmu rekam medis telah memiliki usia
yang sudah sangat tua. Sejak Hippocrates lahir pada 450 SM dan
dikenal sebagai bapak kedokteran, catatan-catatan mengenai kasuskasus penyakit telah direkam dalam bentuk tulisan pada media
tertentu. Rintisan rekam medis yang dibuat oleh Hippocrates sampai
dengan saat ini telah mengalami evolusi dan menunjukkan adanya
kemajuan dalam pengelolaannya.
Pada saat ini perkembangan rekam medis telah banyak
mengalami perubahan yang pesat, hal ini mengindikasikan bahwa
rekam medis dipandang memiliki arti yang sangat penting dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan seperti halnya perkembangan
rekam

medis

di

Indonesia

sebenarnya

telah

dimulai

sebelum

kemerdekaan, hanya saja pada waktu itu belum dapat dilaksanakan

2
dengan baik. Kemudian baru tahun 1972 ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
(medical record) berdasarkan ketentuanketentuan yang berlaku.
Sesuai dengan Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II tahun 2006 dari
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendaral Bina Pelayanan Medik
dan mengingat visi dan misi RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara, Panitia Rekam Medis dan Instalasi Rekam Medis telah
berupaya menyusun pedoman pelayanan rekam medis yang sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan peraturan pemerintah yang berlaku,
agar rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna dalam
menunjang pelayanan medis.
Banyak pakar baik nasional maupun internasional telah
mendefinisikan tentang rekam medis, diantaranya :
1. Edna K. Kuffman, RRA (1994)
Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan diberikan kepada
pasien

selama

masa

perawatan

yang

memuat

pengetahuan

mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat

informasi

yang

cukup

untuk

mengidentifikasi

pasien,

membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam seluruh

hasil-hasilnya.

3
2. Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
3. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor

269/MENKES/PER/III/2008

Tentang

Rekam

Medis,

pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen

tentang

identitas

pasien,

pemeriksaan,

pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1.

Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis secara garis besar dapat dirinci menjadi 2
(dua) tujuan yaitu Tujuan Primer dan Tujuan Skunder.
a. Tujuan Primer
1)

Bagi Pasien
a)

Mencatat

jenis

diterima
b)

Bukti pelayanan

pelayanan

yang

telah

4
c)

Memungkinkan tenaga kesehatan dalam

menilai dan menangani kondisi resiko

2)

Bagi Pemberi Pelayanan Kesehatan

a)

Membantu kelanjutan pelayanan (sarana

komunikasi)

b)

Menunjang

pengambilan

keputusan

tentang diagnosis dan pengobatan

c)

Mendokumentasi faktor resiko pasien

d)

Menghasilkan rencana pelayanan

e)

Sarana pengingat para klinisi

f)

Menunjang pelayanan pasien

g)

Mendokumentasikan

pelayanan

diberikan
3)

Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

a) Menganalisis kegawatan penyakit
b) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
c) Memberikan corak dalam memberikan pelayanan
d) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4)

Bagi Penunjang Pelayanan Kesehatan

a)

Alokasi sumber daya

b)

Menilai beban kerja

yang

5
c)

Mengkomunikasikan

informasi

berbagai

unit
5)

Bagi Pembayaran dann Penggantian Biaya

a) Menetapkan biaya yang harus dibayar
b) Mengajukan klaim kepada penjamin (asuransi)
c) Menangani pengeluaran
d) Melaporkan pengeluaran

b. Tujuan Skunder
1)

Edukasi
a)

Mendokumentasikan

pengalaman

profesional dalam bidang kesehatan

b)

Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

c)

Bahan pengajaran

2)

Peraturan (Regulasi)
a)

Bukti pengajuan perkara ke pengadilan

b)

Membantu pengawasan pemasaran

c)

Menilai

kesesuaian

terhadap

standar

pelayanan
d)

Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi

profesional dan rumah sakit

e)

Membandingkan
kesehatan

organisasi

pelayanan

6
3)

Riset (Penelitian)
a)

Mengembangkan produk baru

b)

Melaksanakan riset klinis

c)

Menilai teknologi

d)

Studi keluaran pasien

e)

Mengidentifikasi populasi yang beresiko

4)

Pengambilan Kebijakan
a)

Mengalokasikan sumber-sumber

b)

Melaksanakan rencana strategis

c)

Memonitor kesehatan masyarakat

5)

2.

Industri
a)

Melaksanakan riset dan pengembangan

b)

Merencanakan strategi pemasaran

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain :
a.

Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan tenaga kesehatan
lainnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan;

b.

Aspek Medis

7
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan

tersebut

merencanakan

digunakan

pengobatan

sebagai

atau

dasar-dasar

perawatan

yang

untuk
harus

diberikan kepada seorang pasien;

c.

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan;

d.

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena
isinya mengandung data atau informasi yang dapat digunakan
sebagai aspek keuangan;

e.

Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dalam bidang kesehatan;

f.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data dan informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

8
pasien, sehinga informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan atau referensi pengajaran

bidang profesi yang dimiliki

oleh pemakai;
g.

Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena

isinya

menyangkut

didokumentasikan

dan

sumber

ingatan

dipakai

dan

sebagai

harus
bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan memperhatikan aspek-aspek rekam medis sebagaimana
diuraikan di atas, maka rekam medis memiliki kegunaan yang luas,
antara lain :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga profesi
lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan,
pengobatan dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai

bukti

tertulis

atas

segala

tindakan

pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berobat

atau dirawat di Rumah Sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.

9
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai

dasar

didalam

penghitungan

biaya

pembayaran

pelayanan medik pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan.

C. Sifat Rekam Medis

Rekam

Medis

bersifat

rahasia

(Confidensial),

informasi

tentang

identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter

gigi,

tenaga

kesehatan

tertentu,

petugas

pengelola

dan

pimpinan rumah sakit.

D. Tanggung Jawab Rekam Medis

1. Tanggung jawab Dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi Rekam
Medis terletak pada dokter yang merawat.
2. Tanggung jawab Profesional Perekam Medis

10
Para profesional perekam medis yang berkerja di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara bertanggungjawab atas hilang,
rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan
yang tidak berhak atas rekam medis.
Disamping tanggung jawab tersebut di atas, para profesional
perekam medis juga bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kualitas dan pencatatan Rekam Medis yang dilakukan oleh dokter
guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya atau untuk
mengevaluasi mutu pelayanan medis.
3. Tanggung jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas
dan peralatan yang dibutuhkan Instalasi Rekam Medis yang
meliputi

ruangan,

peralatan

dan

tenaga.

Dengan

demikian

Profesional Perekam Medis dapat bekarja secara efektif dan efisien.

E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan Penyelenggaraan rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara adalah menuju terciptanya rekam medis
yang lengkap, benar dan akurat serta menuju terciptanya rekam
medis yang berdaya guna, mempunyai nilai administratif, legal,

11
finansial, riset, edukatif, dan dokumentasi. Sehingga tercapai tertib
administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD
Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara.

F. Isi Rekam Medis

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Dokumen RM Rawat Jalan berisi :
a.

Identitas pasien

b.

Resume Medis

c.

Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani

d.

Laporan kematian (jika pasien meninggal)

1) Surat Keterangan kematian
2) Surat Keterangan Kedokteran tentang sebab kematian

e.

Surat keterangan lahir (Surat identitas bayi jika pasien bayi

lahir di rumah sakit)
1) Formulir kurve list bayi
2) Formulir serah terima bayi

f.

Pengantar masuk rawat inap (surat rujukan)

g.

Admisi pasien rawat inap

h.

Formulir

transfer

internal

(jika

perawatan)
i.

Formulir persetujuan / penolakan

pasien

pindah

ruang

12

j.

Catatan dan instruksi dokter

k.

Lembar penempelan salainan resep dan hasil penunjang :

1) Laboratorium
2) Radiologi
3) Diagnostik
4) Fisioterapi
5) Copy resep

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Dokumen RM Rawat Inap berisi :
a.

Ringkasan Masuk dan keluar (formulir terlampir)

1) Identitas pasien :
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medis
c) Tanggal lahir / umur
d) Jenis kelamin
e) Pendidikan
f)

Agama

g) Alamat
h) Pekerjaan
2) Informasi lain
a) Status perkawinan
b) Keikutsertaan dalam BPJS/ asuransi lain

13
c) Cara masuk (dikirimoleh)
d) Penanggungjawab
e) Alamat penanggungjawab
f)

Nama keluarga terdekat

g) Alamat keluarga terdekat

h) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
i)

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

j)

Unit

k) Ruang
l)

Kelas

m) Lama dirawat
n) Diagnosis
(1) Diagnosis masuk
(2) Dignosis utama
(3) Diagnosis lain
(4) Komplikasi
o) Operasi/ tindakan (jika ada)
p) Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
q) Imunisasi yang pernah didapat
r)

Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

s) Tranfusi darah (jika ada)

(1) Resus

14
(2) Jumlah cc
t)

Keadaan keluar : hidup/ mati

u) Cara keluar
v) Nama dan tandatangan dokter penanggungjawab pasien
3) Resume Medis
4) Unit dokter spesialis
5) Admisi pasien rawat inap dan APS
6) Persetujuanumum
7) Hak dan kewajiban pasien
8) Penunjukan DPJP
9) Permintaan privasi
10) Permintaan bimbingan rohani
11) Daftar tilik pelaksaan orientasi pasien baru
12) Pemberian pendidikan kesehatan pasien terintegrasi
13) Lembar penempelan resep dan hasil penunjang
14) Temperatur
15) Instruksi dan pelaksanaan pemberian obat
16) Lembar riwayat penggunaan obat
17) Lembar riwayat penggunaan obat
18) Formulir monitoring obat high alert-lasa
19) Informasi obat pulang
20) Asuhan gizi rawat inap

15
21) Pengkajian awal pasien masuk
22) NIC-NOC
23) Bukti tindakan keperawatan
24) Rencana kepulangan
25) Pemberian informasi tindakan pembiusan (IC) persetujuan/
penolakan
26) Asesmen pre anestesi/ sedasi
27) Monitoring selama sedasi
28) Persetujuan tindakanb kedokteran/ penolakan tindakan
kedokteran
29) Penandaan lokasi operasi
30) Checklist verifikasi pre operasi
31) Checklist keselamatan pasien
32) Checklist perhitungan alat operasi
33) Askep peri operasi
34) Laporan operasi
35) Checklist verifikasi post operasi
36) Monitoring local anestesi
37) Instruksi pasca operasi
38) Penundaaan dan pembatalan program operasi
39) Persetujuan/ penolakan tindakan tranfusi darah
40) Pemantauan tranfusi darah

16
41) Bukti visite
42) CPPT
43) Lemabar observasi instalasi rawat intensive
44) Lembar observasi instalasi PICU NICU
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Dokumen RM Gawat Darurat berisi :
a.

Identitas pasien

b.

Kondisi saat pasien tiba di Instalasi Gawat

Darurat

c.

Identitas pegantar pasien

d.

Tanggal dan waktu

e.

Triage

f.

Pengkajian medis

g.

Pemeriksaan penunjang

h.

Diagnosis kerja dan diagnose banding

i.

Planning

j.

Hasil konsultasi

k.

Diagnosa keperawatan

l.

Monitor dan evaluasi pasien

m.

Tindaklanjut

n.

Nama dan tandatangan dokter

o.

Nama dan tandatangan perawat

17
4. Rekam Medis Dalam Keadaan Bencana
Isi rekam medis dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan no 3 (rekam medis pasien gawat darurat) ditambah
dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas yang menemukan pasien.

G. Kualitas Rekam Medis

Kualitas Rekam Medis ditentukan oleh ketepatan, kelengkapan,

1.

kecermatan, senantiasa dilakukan pemutakhiran, dapat dipercaya

dan sesuai kenyataan serta bersifat obyektif. Oleh karena itu
ditetapkan hal-hal sebagai berikut :
a.

Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan harus sudah

lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum
tindakan operasi.

b.

Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera

dilaporkan setelah tindakan, paling lambat pada hari yang sama.

c.

Semua Rekam Medis harus sudah dilengkapi paling

lambat 14 hari setelah pasien pulang dan dokter yang merawat
harus membuat resume madis.

18

d.

Semua Rekam Medis diberi kode dan diindeks paling

lambat 1 bulan setelah pasien pulang.

e.

Semua berkas Rekam Medis tersimpan dengan teratur,

rapi, sistematis dan terjamin kerahasiaannya.
Di dalam pengisian harus mencantumkan tanggal, jam, nama

2.

terang dan tanda tangan pengisi yang bersangkutan.

Rekam Medis harus cukup rinci sehingga :

3.
a.

Pasien

mendapatkan

informasi

yang

berkesinambungan

tentang perawatannya
b.

Ada informasi efektif antar dokter dan perawat

c.

Konsulen mendapat informasi yang dibutuhkan

d.

Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien

e.

Dapat menilai kualitas pelayanan saat itu atau secara

retrospektif

4.

Pengisian dan perubahan rekam medis harus dapat dibaca dan

apabila ada perubahan maka diinformasikan kepada yang terkait
dan diketahui oleh pimpinan.

5.

Pimpinan rumah sakit menetapkan simbol, singkatan dan tanda

bahaya yang dipakai dalam rekam medis.

6.

Perintah

pemberian

obat,

terapi

maupun

tindakan

yang

diberikan oleh dokter dibuat secara tertulis. Apabila instruksi

diberikan secara tidak lansung atau per telepon maka petugas

19
penerima harus menuliskan instruksi tersebut di dokumen rekam
medis dengan membubuhkan tanggal, jam, nama terang, dan tanda
tangan.
7.

Catatan kemajuan hasil observasi dan konsultasi dibuat secara

tertulis oleh dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain untuk
menetapkan semua perubahan yang ada pada kondisi pasien dan
hasil pengobatan.

20

BAB II
REGISTRASI PASIEN

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien

1. Pelayanan pendaftaran pasien di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara dialokasikan pada 3 (tiga) tempat, yaitu
tempat

pendaftaran

pasien

rawat

jalan

(TPPRJ),

tempat

pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI) dan tempat pendaftaran

pasien di Instalasi Gawat Darurat (TPPGD).
2. Pendaftaran pasien rawat jalan dibuka setiap hari kecuali hari
Minggu dan Hari Libur dengan ketentuan jam buka sebagai
berikut:
a) Hari Senin s.d Hari Kamis buka jam 07.30 s.d 11.30 WIB;

21
b) Hari Jumat buka jam 07.30 s.d jam 10.00 WIB
c) Hari Sabtu buka jam 07.30 s.d jam 11.00 WIB
3. Tempat pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI) buka selama 24
jam;
4. Tempat pendaftaran pasien di Instalasi Gawat Darurat (TPPGD)
buka selama 24 jam bagi pasien yang gawat darurat;
5. Pasien dalam keadaan tidak gawat dan tidak darurat yang datang
di Instalasi Gawat Darurat pada jam kerja poliklinik untuk
pendaftarannya diarahkan ke tempat pendaftaran pasien rawat
jalan (TPPRJ) dan waktu pendaftarannya berlaku sebagaimana
ketentuan butir A.2;
6. Pasien dalam keadaan tidak gawat dan tidak darurat yang datang
di Instalasi Gawat Darurat setelah jam buka pendaftaran pasien
rawat jalan tutup/berakhir atau pada hari libur dilayani di tempat
pendaftaran pasien Instalasi Gawat Darurat.

B. Pembuatan Dokumen Rekam Medis

Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Hj.
Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara, wajib dibuatkan :
1. Dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan benar oleh petugas
kesehatan yang melayani pasien, tidak lebih dari 2 X 24 jam.
2. Kartu Indeks Berobat (KIB) yang diberikan kepada pasien untuk
kepentingan berobat ulang

22

C. Pemberian Nomor Rekam Medis

Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri
pengenal yang unik kepada setiap berkas rekam medis yang akan
disimpan menjadi dokumen. Tujuan pemberian Nomor Rekam Medis
adalah:
1.

Memberi ciri pengenal/identitas kepada tiap berkas

rekam medis pasien.

2.

Menunjukkan

kemana/dimana

rekam

medis

seseorang pasien disimpan.

Dalam pemberian nomor rekam medis, di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara menganut Unit Numbering System yang
diberikan secara sentral

dan terdiri dari 6 (enam) digit yaitu mulai

dengan 00 00 00 sampai dengan 99 99 99.

Dengan menganut numbering system, maka semua pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap hanya diberikan 1 (satu) nomor dokumen
rekam medis yang berlaku selama hidup.

Nomor dokumen rekam medis dibagi dengan alokasi sebagai berikut :

1. Nomor dokumen rekam medis 70-00-00 s.d 79-99-99 untuk bayi
baru lahir di rumah sakit;

23
2. Nomor dokumen rekam medis 51-00-00 s.d 69-99-99 dan 80-0000 s.d 99-99-99 untuk pasien Instalasi Gawat Darurat
3. Nomor dokumen rekam medis 00-00-00 s.d 50-99-99 untuk
pasien rawat jalan.

D. Sistem Identifikasi Pasien

Tujuan

1.
a

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien

sehingga dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien
itu sendiri.

Untuk mencegah terjadinya kesalahan informasi akibat

tertukarnya identitas pasien.
Kegunaan

2.
a

Merupakan

informasi

yang

digunakan

untuk

memonitor keadaan pasien yang berobat jalan maupun rawat

inap, sampai pasien tersebut keluar dari rumah sakit
b

Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada

masing-masing

ruang

rawat

inap

agar

memudahkan

penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit.

E. Pemberian Identitas Pasien Bayi Baru Lahir

1.

Tujuan

24
a.

Mencegah terjadinya kesalahan pelayanan akibat tertukarnya

data identitas bayi.

b.

Mencegah terjadinya pertukaran bayi.

c.

Memberikan kemudahan dalam identifikasi bila terjadi kasus

bayi tertukar.

2.

Kegunaan
Identitas merupakan informasi yang akan dijadikan dasar dalam
pemberian pelayanan kepada bayi yang bersangkutan.

F. Pemberian Identitas Pasien Di IGD

Dalam penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara pemberian identitas
pasien dilaksanakan sebagai berikut :
1. Pasien dalam keadaan sadar
Pemberian identitas pada dokumen rekam medis bila pasien
dalam keadaan sadar dilakukan dengan mengadakan komunikasi
langsung dengan pasien dan menanyakan segala sesuatu yang
berhubungan dengan identitas pasien;
2. Pasien dalam keadaan tidak sadar atau meninggal dunia
Bila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri atau meninggal
dunia maka pemberian identitas pada dokumen rekam medis
dilaksanakan dengan berkomunikasi atau menanyakan kepada

25
keluarga pasien atau pengantar tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan identitas pasien. Namun bila pasien ternyata
tidak bisa teridentifikasi karena sesuatu hal maka dalam dokumen
rekam medis ditulis nama X, disertai Bpk/Ny/Tn/Sdr/An dan
ciri-ciri lain yang terdapat dalam tubuh pasien tersebut

BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama Pasien

Nama pasien merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumen
rekam medis sehingga setiap dokumen rekam medis di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara harus mencantumkan nama
pasien. Penulisan nama pada berkas rekam medis di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara dimaksudkan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga memberikan
kemudahan dalam memberikan pelayanan

rekam medis kepada

pasien. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pendaftaran

adalah nama pasien harus lengkap. Adapun sistem pernulisan nama
ditetapkan sebagai berikut :
1. Penulisan nama pasien pada dokumen rekam medis di :

26
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Kartu Indeks Berobat (KIB)
e. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2. Nama

pasien ditulis dengan huruf yang terbaca jelas, gelar dan

atau istilah Tuan (Tn), Bapak (Bp), Nyonya (Ny), Saudara (Sdr), Nona
(Nn), Anak (An) dapat dicantumkan dibelakang tulisan nama
3. Penulisan nama dalam formulirformulir rekam medis
a.

Nama pasien bayi baru lahir

Bila pasien bayi baru lahir belum memiliki nama, maka nama
yang ditulis dalam berkas rekam medis adalah nama ibu dengan
penambahan kata BY.Ny dibelakang nama ibu

b.

Nama pasien yang teridentifikasi

Penulisan nama pasien yang teridentifikasi dilakukan dengan
menuliskan nama sendiri pasien yang disesuaikan dengan Kartu
Tanda Pengenal atau dokumen pengenal lainnya

c.

Nama pasien tidak teridentifikasi

Pasien-pasien yang tidak teridentifikasi penulisan nama dalam
berkas

rekam

medis

Bp/Ny/Tn/Sdr/Nn/An.

menggunakan

disertai

sebutan

27
B. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
Adalah kartu yang berisikan data identitas yang digunakan untuk
mencari dokumen rekam medis pasien apabila pasien tersebut tidak
membawa Kartu Indeks Berobat (KIB).
KIUP dibuat oleh Instalasi Rekam Medis. Di dalam KIUP memuat
nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, nama ayah,
pekerjaan, nomor rekam medis, tanggal masuk rumah sakit. KIUP
disusun berdasar alpabet seperti susunan katakata dalam kamus
dan disusun berdasarkan huruf pertama nama pasien. KIUP disimpan
di ruang pendaftaran. Pengecekan susunan KIUP harus dilakukan
secara periodik, untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.
Back up data dilakukan setiap hari secara otomatis jam 24.01 WIB,
oleh komputer server. Petugas melakukan copy/menyalin file back up
data pasien kedalam CD-RW (compact disk) setiap 1 minggu sekali,
dilakukan pada hari sabtu pada akhir pelayanan atau pada saat
petugas pendaftaran selesai jaga, jika hari sabtu hari libur, copy back
up di laksanakan pada hari berikutnya setelah jam pelayanan selesai.
Back up dilakukan dengan menggunakan compact disk. Apabila
seorang berganti nama, pekerjaan, maupun alamat maka petugas
pendaftaran

harus

segera

merubah

menghasilkan data yang up to date.

data

tersebut

agar

selalu

28

BAB IV
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A.

Penyimpanan Berkas
Rekam Medis Aktif

29
Sistem penyimpanan berkas rekam medis aktif di RSUD Hj. Anna
Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara adalah dengan menggunakan

sistem penyimpanan sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis

seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatancatatan kunjungan
poliklinik atau rawat jalan, IGD maupun catatancatatan rawat inap
yang tersimpan dalam map folder.
Maksud dan tujuan :
1. Menjaga keamanan, kerahasiaan, kerusakan berkas rakam medis
pasien dan agar tidak dipergunakan oleh yang tidak berhak atau
berkepentingan.
2. Memudahkan penyimpan dan pengembalian kembali dokumen
rekam medis.
3. Menghindari

terjadinya

duplikasi

dalam

penyimpanan

dan

pemeliharaan rekam medis

4. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk alat dan
ruangan.
5. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
6. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
7. Mudah menerapkan system unit record.
Penyimpanan berkas rekam medis aktif tersimpan terpusat pada satu
tempat yaitu di dalam rak ruang penyimpanan untuk jangka waktu 5

30
(lima) tahun terhitung sejak tanggal

terakhir pasien berobat atau

dipulangkan dari rawat inap. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun

dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

B.

Penyimpanan Berkas
Rekam Medis Non Aktif
Rekam medis non aktif terdiri dari lembar rawat jalan, dan atau
lembar ringkasan pulang dan persetujuan tindakan kedokteran yang
telah melampaui batas waktu penyimpanan yaitu 5 (lima) tahun
terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan dari
rawat inap.
Rekam medis non aktif disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan pulang atau
tanggal terakhir pasien berobat.
Rekam medis non aktif dipisahkan dari penyimpanan berkas rekam
medis aktif ke tempat penyimpanan berkas rekam medis non aktif.
Penyimpanan berkas non aktif disimpan secara terpisah diruangan
tersendiri dan bila batas waktu penyimpanan telah dilampaui rekam
medis non aktif dapat dimusnahkan.

C.

Sistem Penjajaran

31
Sistem penjajaran berkas rekam medis adalah penyimpanan dengan
sistem nomor akhir (terminal digit filing). Penyimpanan rekam medis
dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan
nomornya.
Misalnya :
- 01 08 10
- 01 10 10
- 01 20 10
Penyimpanan

dengan

sistem

penjajaran

dimaksudkan

untuk

memberikan kemudahan kepada para petugas dalam pengambilan

dan penyimpanan berkas serta untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.

32

BAB V
SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, PEMELIHARAAN DAN
PENGHAPUSAN/RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS

A.

Peminjaman Berkas
Rekam Medis
Untuk menjamin ketertiban, peminjaman berkas Rekam Medis diatur
sebagai berikut :
1.

Pada dasarnya dokumen rekam medis tidak dapat

dibawa keluar dari lingkungan rumah sakit;

2.

Dalam hal pasien mendapatkan perawatan lanjutan di

rumah sakit lain berkas rekam medis tidak dapat dibawa atau

33
dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir perawatan
disertai surat rujukan pasien;
Peminjaman

3.

dokumen

rekam

medis

untuk

kepentingan peyusunan atau pembuatan makalah, penelitian dan

pendidikan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lain harus
melalui prosedur yang berlaku di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara;
Peminjaman dokumen rekam medis tidak dibenarkan

4.

untuk digandakan dengan cara apapun.

5. Dalam

hal pelaksanaan Penelitian/Riset

hanya

dilakukan

di

ruangan Instalasi Rekam Medis yang telah disediakan.

6. Dalam hal pelaksanaan Verifikasi JKN DRM bisa dibawa keruang
Veifikasi dengan prosedur yang berlaku.
Pelepasan informasi untuk pihak ketiga ( asuransi , dll ) :
1. Petugas asuransi atau pihak ketiga datang ke Instalasi Rekam
Medis

dengan

membawa

blangko

asuransi

untuk

meminta

informasi medis/ resume selama dirawat di RSUD Hj. Anna

Lasmanah Kabupaten Banjarnegara atas permintaan dari pasien/
keluarga pasien (suami/ istri, bapak, ibu & anak) dengan membawa
surat kuasa bermaterai dari pasien/ keluarga pasien.

34
2. Informasi yang dikeluarkan oleh rekam medis berupa resume medis
yang ditandatangani oleh dokter yang merawat atau dokter
penanggung jawab pelayanan.
3. Pihak asuransi atau pihak ketiga menandatangani surat ekspedisi
permintaan resume medis.

B.

Pengambilan Berkas
Rekam Medis Dari Rak Penyimpanan
Berkas rekam medis yang disimpan pada rak penyimpanan memiliki
nomor rekam medis sebanyak 6 (enam) digit yang dibagi dalam 3 (tiga)
bagian, masing-masing bagian terdiri dari 2 (dua) digit, sebagai contoh
berkas rekam medis dengan nomor 01-25-16 dua digit pertama (01)
merupakan nomor kelompok, dua digit kedua (25) merupakan nomor
urut dokumen, sedangkan dua digit terakhir (16) merupakan nomor
petunjuk rak penyimpanan.
Untuk memudahkan pengambilan berkas rekam medis, petugas harus
membaca nomor dokumen rekam medis yang tercantum dalam tracer
(pelacak dokumen) dari dua digit terakhir (16) sebagai petunjuk rak
penyimpanan, kemudian membaca nomor dokumen rekam medis dua
digit pertama (01) untuk mengetahui letak kelompok dokumen dan
membaca dua digit kedua atau tengah (25) untuk mencari nomor urut
dokumen. Bila berkas rekam medis telah diketemukan maka tracer

35
diselipkan sebagai pengganti berkas yang diambil untuk memudahkan
pengembalian dokumen.

C.

Distribusi Berkas Rekam

Medis
Distribusi

atau

pengiriman

dilakukan

oleh

petugas

berkas

rekam

pendaftaran.

medis

Sedangkan

ke

poliklinik

untuk

ruang

perawatan dokumen medis diambil oleh petugas ruang.

D.

Pengembalian Berkas
Rekam Medis
Di RSUD Hj. Anna Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara memiliki

ketentuan pokok yang berlaku di tempat penyimpanan, antara lain :

1.

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan

rekam medis, tanpa seijin Kepala Instalasi Rekam Medis.

2.

Seseorang yang menerima/meminjam dokumen rekam medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktu.

3.

Jangka waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap

selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah tanggal pasien keluar dari
ruang rawat inap.

36

4.

Berkas rekam medis yang berada di poliklinik harus dikembalikan

pada

hari

yang

sama

dan

selambat-lambatnya

pada

hari

berikutnya.

E.

Tata Tertib Dan

Kerahasiaan Rekam Medis
Sebagai upaya menjaga ketertiban dan kerahasiaan dalam pengelolaan
berkas rekam medis di Instalasi Rekam Medis RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara, perlu memberlakukan tata tertib
sebagai pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
Tata tertib rekam medis yang diberlakukan di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara adalah :
1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia;
2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia
berarti bila mengungkapkan identitas(nama, alamat, no rm, usia,
jenis kelamin, tanggal lahir) maka tidak boleh mengungkap data
medisnya, dan sebaliknya bila mengungkap data medisnya maka
tidak boleh mengungkap identitasnya;
3. Pihak RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara beserta
unit-unit

kerjanya

tidak

boleh

dengan

sekehendaknya

37
menggunakan rekam medis dengan cara yang membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika pihak RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten

Banjarnegara

beserta

unit-unit

kerjanya

akan

menggunakan untuk melindungi dirinya;

4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat
mengakses informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka
melaksanakan pekerjaannya;
5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis,
harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada
dokter yang merawatnya atau kepada Diretur RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara. Dalam hal pasien tidak
kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh keluarganya.
Yang dimaksud keluarga pasien adalah ayah, ibu,kakak, adik,
suami, isteri, anak.
6. Informasi kesehatan pasien yang diserahkan kepada pasien dapat
dalam dua pilihan bentuk yaitu dalam bentuk keterangan (resume)
medis atau dalam bentuk resume medis dengan pengesahan
(legalisir) oleh pejabat yang berwenang dan stempel RSUD Hj.
Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara pada setiap lembarnya.
Bentuk apapun yang dipilih harus dipastikan bahwa informasi
kesehatan yang diberikan telah lengkap dan benar;

38
7. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar dari RSUD
Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara;
8. Petugas di RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara
dan dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan
mengakses rekam medis tanpa persetujuan atau kuasa pasien;
9. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan
pasien dengan persetujuan pasien, meskipun ia merupakan
majikan atau atasan atau penjamin biaya pelayanan pasien.
Permohonan harus tertulis dan dilampiri surat kuasa pelepasan
informasi medis bermaterai, serta dilengkapi dengan fotocopy ktp
pasien dan pemohon;
10. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan
informasi

kesehatan

persetujuan/kuasa

mana

tersebut

yang

disetujui,

diberikan,

hingga

kepada

siapa

kapan

kuasa

tersebut berlaku dan kapan kuasa tersebut ditanda tangani;

11. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi
kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian, atas ijin Direktur
RSUD

Hj.

Anna

Lasmanah

Kabupaten

Banjarnegara

dapat

mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan

pasien.

Dalam

hal

dikaburkan/disamarkan.

ini

maka

identitas

pasien

harus

39
12. Khusus

tentang

informasi

kesehatan

hasil

dari

pengujian

kesehatan, dapat diberikan kepada pihak peminta pengujian

kesehatan. Persetujuan tertulis terperiksa agar dimintakan pada
saat pemeriksaan akan dilakukan;
13. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa;
14. Informasi kesehatan dalam bentuk Visum et Repertum hanya
diberikan kepada institusi penyidik yang memintanya secara
resmi;
15. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak
boleh mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi,
kecuali

atas

pertimbangan

dokter

dan

informasi

tersebut

diperlukan untuk kepentingan kesehatan anak. Orang tua asli

tidak diperkenankan mengakses informasi kesehatan anak yang
telah teradopsi;
16. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya,
namun tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang
tua aslinya;
17. Petugas

rekam

medis

bertanggung

jawab

penuh

terhadap

kelengkapan dan penyediaan berkas rekam medis yang sewaktu

waktu dibutuhkan oleh dokter atau pasien.

40
18. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis
tersimpan

dan

tertata

dengan

baik

dan

terlindung

dari

kemungkinan hilangnya berkas rekam medis.

19. Peminjaman rekam medis diketahui oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis dan dikembalikan paling lambat 1 x 24 jam,
20. Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap paling
lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar rumah sakit.

F.

Perbaikan penulisan di
rekam medis
Selain isian/ tulisan di dalam rekammedis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan
dsdd

G.

Pengungkapan Informasi
Kesehatan
Rumah sakit dapat menolak mengungkapkan segala informasi kepada
publik yang berkaitan dengan rahasia kedokteran.
Pasien

dan

atau

keluarga

menginformasikannya

yang

melalui

menuntut

media

massa

rumah

sakit

dianggap

dan
telah

melepaskan hak rahasia kedokterannya kepada umum.

Penginformasian kepada media massa yang dilakukan oleh pasien dan
atau keluarga memberikan kewenangan kepada rumah sakit untuk

41
mengungkapakan rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab rumah
sakit.
Pengungkapan informasi kesehatan pasien kepada pihak lain hanya
dapat dilakukan apabila :
1. Dengan persetujuan atau otorisasi pasien, misalnya informasi
kesehatan untuk kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan,
pemberi kerja, dan lain-lain. Dalam hal ini harus diingat prinsip
minimal, relevan dan cukup, yaitu bahwa informasi kesehatan yang
diberikan harus minimal tetapi harus relevan

dengan yang

dibutuhkan serta cukup dalam menjawab pertanyaan;

2. Dengan

perintah

Undang-Undang,

misalnya

Undang-Undang

Wabah dan Undang-Undang Karantina, Undang-Undang Acara

Pidana

dengan

muatan visum et

repertum,

surat/dokumen,

keterangan ahli dalam persidangan, keterangan ahli didepan

penyidik atau penuntut umum;
3. Untuk kepentingan pasien; misalnya pada waktu konsultasi medis
antar tenaga medis atau tenaga kesehatan lain, terutama dalam hal
pasien berada dalam keadaan darurat dan tidak bisa memberikan
persetujuan;
4. Informasi kesehatan pasien yang tidak mencantumkan ciri identitas
pasien

untuk

kepentingan

yang

lebih

luas

seperti

statistik

42
kesehatan dan kesakitan, kepentingan audit medis/klinis dan
penelitian.

H.

Pemeliharaan

Berkas

Rekam Medis
Untuk pemeliharaan berkas rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara, dilakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Penyisiran secara berkala, berkas rekam medis yang tersusun di
rak diperiksa dan ditata kembali menurut sistem penomoran.
2. Mengganti folder/map yang telah rusak dengan yang baru.
3. Rekam medis pasien yang sudah sangat tebal dapat dijadikan 2
atau 3 jilid dengan memberi kode buku ke... pada sampul rekam
medis.
4. Bila dianggap perlu petugas rekam medis membagi berkas rekam
medis yang telah padat.

H. Retensi dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
reka medis dari rak penyimpanan. Jadwal penyusutan (retensi)
adalah penentuan masa/ waktu penyimpanan berkas rekam medis.
Pada saat akan dilakukan pengurangan/ penyusutan berkas rekam
medis perlu ditentukan jadwal retensi. Berkas yang sudah dinyatakan

43
inaktif akan disortir dan dipindah ke ruang inaktif. Berkas rekam
medis yang dinyatakan inaktif apabila sudah

tersimpan 2 tahun

dihitung sejak pasien berobat terakhir.

Tujuan Retensi dan penyusutan berkas rekam medis adalah sbb :
1. Untuk

mengurangi

volume

berkas

rekam

medis

dalam

penyimpanan.
2. Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inaktif.
3. Menyiapkan

fasilitas

yang

cukup

untuk

tersedianya

tempat

penyimpanan.
4. Menjaga

kualitas

pelayanan

dengan

mempercepat

penyiapan

berkas rekam medis.

5. Menyelamatkan arsip rekam medis yang masih memiliki nilai guna.
Penghapusan

atau

pemusnahan

adalah

suatu

proses

penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang telah

berakhir fungsi dan nilai gunanya berdasarkan umur berkas rekam
medis. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar
atau mencacah

atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal

lagi isi maupun bentuknya.

Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam
medis bisa dilihat pada buku Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur
rekammedis rumah sakit revisi 2 tahun 2006, yang diterbitkan oleh
Depkes. RI. Dirjend. Pelayanan Medik Jakarta.

44
I. Back up Data
J. Kehilangan dan kerusakan dokumen rekam medis
Kehilangan dokumen rekam medis adalah tatacara penangan dokumen
yang hilang atau dokumen yang apabila dibutuhan tidak terdapat di
tempatnya dan telah dilakukan pelacakan pada tempat-tempat dimana
dokumen tersebut dimungkinkan pada tempat tersebut. Apabila
dokumen rekam medis telah dinyatakan hilang, petugas rekam medis
segera mengganti dengan dokumen duplikat. Petugas rekam medis
mencetak

data

pasien,

merakit

sesuai

urutan

tanggal

serta

membubuhkan stempel DUPLIKAT di bagian tepi kiri atas sebelah

nomer rekam medis. Apabila dikemudian hari dokumen rekam medis
yang dinyatakan hilang ditemukan kembali, dokumen pengganti
(duplikat) digabungkan kedalam dokumen yang asli.

BAB VI
SISTEM PELAYANAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

45
1. Loket pendaftaran untuk pasien rawat jalan di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Kabupaten Banjarnegara buka setiap hari kerja dengan
ketentuan sebagai berkut :
a. Hari Senin s.d. Kamis jam 07.15 s.d. 11.30 WIB
b. Hari Jumat jam 07.15 s.d. 10.00 WIB
c. Hari Sabtu jam 07.15 s.d. 11.00 WIB
2. Disediakan

2 (dua) loket

pendaftaran yaitu

Loket

1 untuk

pendaftaran pasien lama, Loket 2 untuk pendaftaran pasien baru

3. Persyaratan pelayanan pendaftaran
a. Pasien Umum Baru
1) Menyerahkan kartu identitas
2) Membayar biaya pelayanan di kasir rawat jalan
b. Pasien Umum Lama
1) Menyerahkan Kartu Berobat RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara
2) Menyerahkan

surat

pemulangan

pasien

bila

yang

bersangkutan setelah menjalani rawat inap di RSUD Hj. Anna

Lasmanah Kabupaten Banjarnegara
3) Membayar biaya pelayanan di kasir rawat jalan
c. Pasien Dengan Jaminan
1) Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
a) Menyerahkan Kartu Peserta JKN

46
b) Menyerahkan surat rujukan dari dokter keluarga atau
Puskesmas
c) Meminta surat jaminan di loket BPJS
2) Pasien Peserta Jaminan Lain
a) Menyerahkan kartu peserta (JAMKESDA, dan Asuransi
lain)
b) Menyerahkan surat rujukan dari dokter keluarga atau
Puskesmas
c) Menyerahkan berkas a) dan b) kepada petugas Poliklinik.
Petugas pendaftaran pasien rawat jalan di Instalasi Rekam Medis
berkewajiban menyediakan berkas rekam medis rawat jalan lengkap
dan melakukan proses identifikasi sesuai dengan pedoman yang
termuat dalam Bab II di atas.
Kelengkapan yang digunakan pendaftaran pasien rawat jalan
adalah :
4. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
5. Berkas atau formulir rawat jalan
6. Tracer
B. Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat diselenggarakan selama 24 jam
setiap hari, sehingga pendaftaran pasien di Instalasi Gawat Darurat
juga diselenggarakan selama 24 jam setiap hari.

47
Persyaratan pendaftaran di Instalasi Gawat Darurat pada dasarnya
sama dengan persyaratan pendaftaran di pendaftaran pasien rawat
jalan, namun bila pasien atau keluarga pasien pada saat pendaftaran
belum memiliki atau menyerahkan syarat-syarat, maka syarat-syarat
dimaksud dapat diselesaikan setelah mendapatkan pelayanan.
Petugas pendaftaran pasien di Instalasi Gawat Darurat berkewajiban
menyediakan

berkas

rekam

medis

gawat

darurat

lengkap

dan

melakukan proses identifikasi sesuai dengan pedoman yang termuat

dalam Bab II diatas.
C. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pelayanan pendaftaran pasien rawat inap diselenggarakan di Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) baik pasien dari Rawat Jalan/
Poliklinik maupun dari Instalasi Gawat Darurat Pendaftaran Pasien
Rawat inap dilaksanakan di buka selama 24 Jam. Petugas pendaftaran
pasien rawat inap berkewajiban menyediakan berkas rekam medis
rawat inap lengkap dan melakukan proses identifikasi sesuai dengan
pedoman ini.

D. Assembling (Perakitan)
Assembling merupakan sub sistem di Instalasi Rekam Medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen
rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap sebelum disimpan.

48
Kegiatan assembling di Instalasi Rekam Medis meliputi:
1. Menelaah data sosial pasien yang meliputi informasi tentang nama
lengkap pasien, nomor rekam medis, alamat lengkap, usia, orang
yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan/penolakan;
2. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada;
3. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga dokter,
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pelayanan

kepada

pasien

sehingga

informasi

dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum;

4. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi tanggal,
keterangan

waktu,

menulis

pada

baris

yang

tetap,

serta

menerapkan cara koreksi yang benar

E. Pengkodean Dan Pengindekan
Pengkodean dan pengindekan (coding & indexing) berfungsi sebagai
peneliti dan pengkoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan atau
operasi, selain itu untuk membuat indek penyakit, operasi, sebab
kematian dan dokter. Di RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara penulisan dan pembacaan kode penyakit menggunakan
International Clasification of Disease Tenth Revision (ICD-10) dan kode
tindakan menggunakan International Clasification of Diseases Ninth
Revition-Clinical Modification (ICD-9-CM), Kode Dokter menggunakan

49
kode yang ditentukan rumah sakit. Berdasarkan nomor kode itu
kemudian dibuat indek masingmasing.
ICD10 terdiri dari :
1.

Volume 1 yang berisi

a. Daftar semua terminologi klasifikasi pada chapter I XIX dan
chapter XXI, kecuali obat dan bahan kimia lain,
b. Indek penyebab luar dari morbiditas dan mortalitas dan semua
terminologi yang diklasifikasikan pada chapter XX, kecuali obat
dan bahan kimia lain,
c. Daftar setiap bahan yang di kode sebagai keracunan dan
klasifikasi efek samping obat pada chapter XIX, dan chapter XX
yang menerangkan keracunan karena kecelakaan, bunuh diri,
tidak jelas atau efek samping obat yang diberikan sesuai aturan.

2.

Volume 2 berisi cara menggunakan buku volume 1 dan 3.

3.

Volume 3 berisi indeks yang tersusun secara alfabetik (seperti

kamus) guna memudahkan pencarian nomor kode.

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks-indeks ( dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Jenis indeks yang disususn:
1. Indeks pasien
2. Indeks penyakit
3. Indeks obat-obatan

50
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian

BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A.

Pencatatan Rekam Medis

Setiap dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan pasien di RSUD Hj. Anna Lasmanah

51
Kabupaten Banjarnegara wajib membuat rekam medis secara lengkap
dan benar setelah pasien menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan

lain yang

telah

diberikan

kepada

pasien

selambat-

lambatnya 1 x 24 jam dan ditulis pada lembaran rekam medis yang

telah disediakan.
Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan atau menghapus catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan secara langsung.
Halhal harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu
2. Mencatat secara lengkap, benar dan akurat
3. Dapat dipercaya dan sesuai kenyataan
4. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas

52
5. Tidak menggunakan singkatansingkatan atau istilah lain yang
tidak berlaku dilingkungan RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara.
6. Ditulis dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca
7. Pencatatan harus menggunakan tinta atau ballpoint.
B.

Pengisian Rekam Medis

Yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara adalah ;
1.

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan

dokter gigi spesialis, yang bekerja di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara.

2.

Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Hj.

Anna Lasmanah.

3.

Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan

klinik di RSUD Hj. Anna Lasmanah.

4.

Tenaga para medis perawatan dan tenaga para

medis non perawatan yang langsung terlibat didalamnya, antaara
lain: perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan lain sebagainya.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis.

53
Rekam medis

harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan dari

rumah sakit, dengan

ketentuan sbb :
1. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan
2. maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu
1 x 24 jam.
3. Setiap petugas rumah sakit (dokter, bidan, perawat, penunjang
medis

dan

petugas

penerima

pasien)

yang

melayani

atau

melakukan tindakan/ pemeriksaan kepada pasien, diharuskan

mencatat semua hasil pelayanan ke dalam lembaran/ formulir
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya

sesuai dengan kewenangannya dan ditulis

nama terang serta diberi tanggal.

5. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran/ residen/
mahasiswa lainnya harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
6. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

C.

Penyediaan Formulir
Rekam Medis

54
Pencatatan dan pengisian pada berkas rekam medis dilakukan oleh
tenaga dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan disediakan formulir
rekam medis dalam dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan.

D.

Penulisan Singkatan,
Tanda dan Simbol
Panitia Rekam Medis memiliki kewenangan dan bertanggungjawab
untuk

mengusulkan

singkatan,

tanda

dan

simbol

yang

akan

digunakan dalam berkas rekam medis dengan terlebih dahulu

melakukan koordinasi dengan Komite Medis

BAB VIII
INFORMED CONSENT, INFORMED REFUSAL, VISUM ET REPERTUM
DAN PENGURUSAN PERSYARATAN KLAIM ASURANSI

A. Informed Concent (Persetujuan Tindakan Kedokteran)

1. Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:

a. Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas

rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima
informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
b. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah
pernyataan sepihak dari pasien dan bukan perjanjian antara

55
pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik
kembali setiap saat.
c. Persetujuan tindakan

kedokteran

atau

kedokteran

gigi

merupakan proses sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang

efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan
bukan sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
2. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien
untuk tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif.
3. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung
risiko tinggi adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi,
yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian
atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi
organ tubuh tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan
invasif tertentu;
4. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien. Tindakan invasif tidak selalu berrisiko tinggi.
5. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili
kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien
yang tidak kompeten).
6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah
atau anak kandung, dan saudara kandung.
7. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan
sebagai pihak yang mewakili kepentingan seseorang tertentu
(dalam

hal

ini

pasien)

yang

dinyatakan

berada

di

bawah

pengampuan (curatele).
8. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami,
menganalisisnya,

dan

menggunakannya

dalam

membuat

persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau kedokteran

gigi.
Persetujuan atau concent dapat diberikan dalam bentuk :

56
1. Dinyatakan (expressed)
a.

Secara lisan

b.

Secara tertulis

2. Tidak dinyatakan (implied)

Pasien tidak menyatakannya baik secara lisan maupun tertulis,
namun melakukan tingkah laku atau gerakan yang menunjukkan
jawabannya, misalnya dengan menggulung bajunya ketika akan
diambil darahnya.
Pernyataan

tertulis

diperlukan

apabila

tindakan

yang

kan

diambilnya bersifat invasif atau beresiko mempengaruhi kesehatan

pasien secara bermakna (signifikan). Di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten

Banjarnegara

diberlakukan

bahwa

persetujuan

tindakan kedokteran untuk semua jenis tindakan operatif dan

yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis.
Informed concent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang
telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai
persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter
dapat bertindak melebihi apa yang telah disepakati hanya apabila
terjadi gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu
yang singkat untuk mengatasinya.

Kebijakan pemberian informasi dan persetujuan tindakan medis di

RSUD Hj. Anna Lasmanah adalah sebagai berikut :
1. Persetujuan tindakan kedokteran dalam bentuk tertulis diperlukan
pada tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi atau
yang membutuhkan bukti.

57
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat,
dokter pengganti atau dokter penanggungjawab pelayanan
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan
memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya-jawab. Bentuk
tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah
diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidaknya meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi) harus diinformasikan
sebelumnya. Perluasan operasi yang tidak terduga dan belum
diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan gawat
darurat;
6. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis diberikan oleh pasien
sendiri bila ia telah cukup dewasa sadar dan sehat mental, atau
oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten;
7. Persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan apabila pasien
tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi
sedangkan tindakan kedokteran sangat diperlukan oleh karena
pasien dalam keadaan gawat darurat;
8. Urutan prioritas pemberi persetujuan adalah pasien sendiri,
suami atau isterinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya
dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan
kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orangorang yang disebut sebelumnya tidak ada.

58
9. InformedRefusal. Apabila sudah diberikan penjelasan oleh petugas
medis tentang resiko
keluarga

pasien

tindakan yang akan dilakukan, pasien /

menolak

untuk dilakukan

tindakan,

maka

pasien/keluarga pasien membuat pernyataan penolakan tindakan

medis (informed refusal).
Tata laksana pemberian informasi dan persetujuan tindakan medis di
RSUD Hj. Anna Lasmanah secara rinci adalah sebagai berikut :
1. Pasien berhak memperoleh informasi yang jelas mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan oleh dokter.
2. Dokter yang akan melakukan tindakan medis betanggungjawab secara
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan, kepada
pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan.
3. Apabila

dokter

penanggungjawab

berhalangan,

informasi

dan

penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain

dengan

sepengetahuan

dokter

yang

bersangkutan.Setelah

mendapatkan cukup informasi, pasien / keluarga pasien berhak

memberikan persetujuan ataupun penolakan
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan.
5. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya
dari segi hukum.
6. Pemberian

atau

penolakan

tindakan

medis

diberikan

setelah

diberikan cukup informasi atau penjelasan yang diperlukan.

7. Informasi atau penjelasan yang disampaikan.
Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal
informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu :

59
a.
b.
c.
d.
e.

Diagnosis dan tata cara tindakan medis

Tujuan tindakan medis yang dilakukan
Alternatif tindakan lain dan risikonya
Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

Dengan mengacu kepada kepustakaan, KKI melalui buku manual ini

memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada
pasien adalah :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila
tidak diobati.
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding)

termasuk

pilihan

dilakukan pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau

pemeriksaan

penatalaksanaan

lanjutan
terhadap

sebelum
kondisi

kesehatannya, termasuk pilihan untuk tidak diobati

d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari
prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan
subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya
mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama
dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi
dan yang serius.
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya,
dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering
terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan
f.

tersebut.
Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang

masih eksperimental.
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya
akan dimonitor atau dinilai kembali.

60
h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim
i.

lainnya.
Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau
pendidikan, maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam

j.

rangkaian tindakan yang akan dilakukan.

Mengingatkan
kembali
bahwa
pasien

dapat

mengubah

pendapatnya setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien

bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua
dari dokter lain.
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.
m. Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tentang tindakan medis
yang dilakukan
n. Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan.
o. Tentang resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
p. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan serta resikonya
masing-masing.
q. Tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
r.

dilakukan serta diagnosa.

Penyampaian informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan,
sedangkan informasi secara tulisan dilakukan untuk melengkapi

dokumen rekam medis.

s. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.
t. Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari
segi usia, maka seseorang dianggap kompeten apabila telah
berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi
belum berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan
kedokteran tertentu yang tidak berisiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut :
Berdasarkan

Kitab

Undang-Undang

Hukum

Perdata

maka

61
seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih atau telah menikah
dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002
tentang Perlindungan Anak maka setiap orang yang berusia 18
tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan anakanak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana
orang

dewasa

yang

kompeten,

dan

oleh

karenanya

dapat

memberikan persetujuan Mereka yang telah berusia 16 tahun

tetapi belum 18 tahun memang masih tergolong anak menurut
hukum,

namun

dengan

menghargai

hak

individu

untuk

berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU No 23 Tahun

2002

tentang

diperlakukan

Perlindungan

seperti

orang

Anak,
dewasa

maka
dan

mereka

dapat

dapat

memberikan

persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang tidak

berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan
kompetensinya

dalam

menerima

informasi

dan

membuat

keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan atau penolakan

mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan. Sebagaimana uraian di atas, setiap orang yang berusia
18 tahun atau lebih dianggap kompeten. Seseorang pasien dengan
gangguan jiwa yang berusia 18 tahun atau lebih tidak boleh
dianggap tidak kompeten sampai nanti terbukti tidak kompeten
dengan pemeriksaan. Sebaliknya, seseorang yang normalnya
kompeten, dapat menjadi tidak kompeten sementara sebagai
akibat dari nyeri hebat, syok, pengaruh obat tertentu atau
keadaan kesehatan fisiknya. Anak-anak berusia 16 tahun atau
lebih

tetapi

di

bawah

18

tahun

harus

menunjukkan

kompetensinya dalam memahami sifat dan tujuan suatu tindakan

kedokteran yang diajukan. Jadi, kompetensi anak bervariasi
bergantung kepada usia dan kompleksitas tindakan.

62
1) Bagi pasien yang berada dibawah pengampunan, persetujuan
dan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka dengan
urutan sebagai berikut :
a) Wali
b) Curator
2) Bagi pasien anak, persetujuan dan penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka dengan urutan sebagi berikut :
3) Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak
dari pasangan suami isteri yang sah.
4) Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang
tidak sah sehingga si anak hanya memiliki hubungan perdata
dengan si ibu.
5) Wali, orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah
berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2004 tentang Perlindungan
Anak.
6) Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak,
dalam hal tidak terdapat yang memenuhi a, b dan c.
a) Bagi pasien yang telah menikah/ orang tua, persetujuan
dan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
dengan urutan sebagai berikut :
1)

Suami / Istri

2)

Ayah / Ibu Kandung

3)

Anak-anak Kandung

4)

Saudara-saudara Kandung

7) Pernyataan persetujuan dan penolakan tindakan medis dapat

dilakukan secara tertulis maupun secara lisan.

63
8) Pernyataan secara tulisan mutlak diperlukan pada tindakan
medis yang mengandung resiko tinggi (sesuai dengan daftar
tindakan medis beresiko tinggi yang dikeluarkan oleh Komite
Medis).
9) Pernyataan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang
tidak mengandung resiko.
10) Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang sudah
disetujui tidak dibenarkan, kecuali apabila perluasan tindakan
medis tersebut tepaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien.
11) Bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan
tidak

didampingi

oleh

keluarga

pasien

yang

berhak

memberikan persetujuan dan penolakan tindakan medis, maka

informed consent tidak diperlukan demi kepentingan pasien.
12) Pernyataan dan penolakan tindakan medis secara tertulis
menggunakan blangko yang seragam dan sudah ditentukan
oleh Instalasi Rekam Medis.
13) Formulir pernyataan persetujuan dan penolakan tindakan
medis dianggap syah apabila ditandatangani oleh :
a) Dokter yang akan melakukan tindakan medis / yang
memberikan informasi mengenai tindakan medis.
b) Saksi-saksi (pihak perawat dan pihak keluarga/pasien)
14) Sebagai ganti tanda tangan apabila pasien atau keluarganya
tidak

bisa

tanda

tangan

buta

huruf

maka

cukup

membubuhkan cap jempol / ibu jari tangan kanan.

15) Formulir harus diisi dan ditandatangani maksimal 1 x 24 jam
sebelum tindakan medis dilakukan

64
Daftar Diagnosis Pasien yang memerlukan Persetujuan Tertulis
di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara terlampir.

B. Informed Refusal
Apabila sudah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang resiko
tindakan yang akan dilakukan, pasien/ keluarga pasien menolak
untuk dilakukan tindakan, maka pasien/keluarga pasien membuat
pernyataan penolakan tindakan medis (informed refusal).

C. Pembuatan Visum et Repertum

Pembuktian merupakan tahap paling menentukan dalam proses
persidangan pidana mengingat pada tahap pembuktian tersebut akan
ditentukan terbukti tidaknya seorang terdakwa melakukan perbuatan
pidana sebagaimana yang didakwakan penuntut umum. Oleh karena
pembuktian merupakan bagian dari proses peradilan pidana, maka
tata cara pembuktian tersebut terikat pada Hukum Acara Pidana yang
berlaku yaitu Undang-Undang nomor 8 tahun 1981. Dalam pasal 183
Undang-Undang nomor 8 tahun 1981 dinyatakan: Hakim tidak boleh
menjatuhkan pidana kepada seseorang kecuali apabila dengan
sekurang-kurangnya

dua

alat

bukti

yang

sah

ia

memperoleh

keyakinan bahwa suatu tindak pidana benar-benar terjadi dan bahwa

terdakwalah yang melakukannya. Dari bunyi pasal 183 Undang-

65
Undang nomor 8 tahun 1981 kiranya dapat dipahami bahwa
pemidanaan baru boleh dijatuhkan oleh hakim apabila:
1. Terdapat sedikitnya dua alat bukti yang sah
2. Dua alat bukti tersebut menimbulkan keyakinan hakim tentang
telah terjadinya perbuatan pidana
3. Dan perbuatan pidana tersebut dilakukan oleh terdakwa
Alat bukti yang sah menurut pasal 184 ayat 1, Undang-Undang nomor
8 tahun 1981 adalah:
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat Keterangan terdakwa
Pengertian :
Visum et Repertum adalah keterangan yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan
dokter

terhadap

manusia,

hidup

maupun

mati,

ataupun

bagian/diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan

di bawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
Penegak hukum mengartikan Visum et Repertum sebagai laporan
tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah atas permintaan
yang berwajib untuk kepentingan peradilan tentang segala hal yang
dilihat dan ditemukan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya.
Jenis Visum et Repertum

66
Ada beberapa jenis Visum et Repertum, yaitu:
1. Visum et Repertum Perlukaan atau Keracunan
2. Visum et Repertum Kejahatan Susila
3. Visum et Repertum Jenazah
4. Visum et Repertum Psikiatrik
Tiga jenis visum yang pertama adalah Visum et Repertum mengenai
tubuh atau raga manusia yang berstatus sebagai korban, sedangkan
jenis keempat adalah mengenai mental atau jiwa tersangka atau
terdakwa atau saksi lain dari suatu tindak pidana. Visum et Repertum
perlukaan, kejahatan susila dan keracunan serta Visum et Repertum
psikiatri adalah visum untuk manusia yang masih hidup sedangkan
Visum et Repertum jenazah adalah untuk korban yang sudah
meninggal. Keempat jenis visum tersebut dapat dibuat oleh dokter
yang mampu, untuk Visum et Repertum psikiatri dibuat oleh dokter
spesialis psikiatri yang bekerja di rumah sakit jiwa atau rumah sakit
umum.
Format Visum et Repertum
Meskipun tidak ada keseragaman format, Visum et Repertum di RSUD
Hj. Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara memuat hal-hal sebagai
berikut:
1. Pembukaan
a. Kata Pro Justisia artinya untuk peradilan

67
b. Tidak dikenakan materai
c. Kerahasiaan
2. Pendahuluan:
Berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi
a. Identitas

penyidik

(peminta

Visum

et

Repertum,

minimal

berpangkat Pembantu Letnan Dua)

b. Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti
c. Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa
d. Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik)
e. Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan
3. Pelaporan/inti isi:
a. Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa)
b. Semua

pemeriksaan

medis

segala

sesuatu/setiap

bentuk

kelainan yang terlihat dan diketahui langsung ditulis apa adanya

(A-Z)
4. Kesimpulan:
Landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai
dengan pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis dengan
dasar :
a. Ilmu kedokteran forensik
b. Tanggung jawab medis
5. Penutup

68
Landasannya adalah Undang-Undang/Peraturan yaitu UU no. 8
tahun

1981

dan

LN

no.

350

tahun

1937

serta

Sumpah

Jabatan/Dokter yang berisi kesungguhan dan kejujuran tentang

apa yang diuraikan pemeriksa dalam Visum et Repertum tersebut.
Format visum et repertum di RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara ditentukan berdasarkan kebijakan Direktur.

D. Pengurusan Persyaratan Klaim Asuransi

Pengurusan persyaratan klaim asuransi di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara dilaksanakan oleh Instalasi Rekam Medis
dan dilakukan oleh petugas khusus yang melayani pasien atau
keluarga pasien dalam urusan klaim asuransi.
Pasien atau keluarga pasien selaku pemohon persyaratan klaim
asuransi,

mengajukan

permohonan

dengan

membawa

Formulir

Asuransi dan diserahkan kepada petugas khusus di Instalasi Rekam

Medis. Apabila selaku pemohon klaim asuransi adalah keluarga pasien
atau dari pihak lain, maka harus membuat surat kuasa dari pasien,
dan menandatangani surat pernyataan pelepasan informasi medis.
Apabila pemohon klaim asuransi adalah pasien sendiri, cukup dengan
menandatangani surat kuasa pelepasan informasi medis. Petugas
memberikan penjelasan seperlunya mengenai proses dan prosedur
penyelesaian

pengisian

formulir

asuransi

dan

pada

saat

yang

69
ditentukan petugas menyerahkan persyaratan klaim asuransi kepada
pemohon. Pengajuan Pengisian formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien oleh petugas di ketahui oleh kepala Instalasi
Rekam Medis.
Dalam hal penyelesaian pekerjaannya, petugas khusus yang ditunjuk
untuk menyelesaikan persyaratan klaim asuransi harus bekerja sesuai
ketentuan yang berlaku di RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara.

70

BAB IX
SISTEM PELAPORAN

Hasil dari setiap kegiatan atau pelayanan di Instalasi Rekam Medis

RSUD Hj. Anna Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara akan dilaporkan

tiap periode sesuai dengan Buku Pedoman Pelaporan yang berlaku.

Laporan kegiatan di RSUD Hj. Anna Lasmanah

Kabupaten

Banjarnegara dibedakan menjadi dua, yaitu :

A.

Laporan Internal Rumah

Sakit
Laporan

internal

adalah

laporan

kegiatan

rumah

sakit

yang

merupakan hasil dari rekapitulasi kegiatan harian per bulan yang

71
diolah dengan tujuan untuk mendapatkan data kegiatan rumah sakit,
mengetahui keadaan dan perkembangan rumah sakit, dan untuk
membantu pimpinan rumah sakit dalam mengambil kebijakan.
Laporan ini dibuat sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk
memantau perkembangan rumah sakit (trend, estimasi), perbaikan
mutu pelayanan dan menentukan kebijakankebijakan

yang akan

diambil oleh pimpinan rumah sakit.

Laporan internal terdiri dari :
1.

Laporan bulanan, memuat data data sebagai berikut :

a. Pasien masuk rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
1) Pasien umum
2) Pasien kebidanan
3) Pasien anak
4) Bayi lahir di rumah sakit
5) Bayi kiriman dari luar
b. Pasien keluar rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
1) Pasien umum
2) Pasien kebidanan
3) Pasien anak
4) Bayi lahir di rumah sakit
5) Bayi kiriman dari luar
c. Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menajadi :

72
1) Pasien umum
2) Pasien meninggal kurang dari 48 jam
3) Pasien meninggal lebih dari 48 jam
4) Pasien DOA
5) Pasien stilbirth
6) Net death Rate (NDR)
7) Gross Death Rate (GDR)
8) Maternal Death Rate (MDR)
d. Lamanya pasien dirawat diklasifikasikan menjadi :
1) Pasien umum
2) Pasien kebidanan
3) Pasien anak
4) Bayi lahir di rumah sakit
5) Bayi kiriman dari luar
e. Hari perawatan pasien (HP) di klasifikasikan menjadi :
1) Pasien umum
2) Pasien kebidanan
3) Pasien anak
4) Bayi lahir di rumah sakit
5) Bayi kiriman dari luar
f. Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klaisfikasikan
menjadi :

73
1) Pasien umum
2) Pasien kebidanan
3) Pasien anak
4) Bayi lahir di rumah sakit
5) Bayi kiriman dari luar
g. Kegiatan persalinan, di klasifikasikan menjadi :
1) Letak belakang kepala
2) Vacum ekstraksi
3) Seksio sesarea
4) Forcep
h. Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lain, diklasifikassikan
menjadi :
1) Operasi besar
2) Operasi sedang
3) Operasi kecil
i. Kegiatan rawat jalan meliputi :
1) Laporan pengunjung pasien
2) Laporan kunjungan pasien
3) Laporan konsultasi
4) Laporan kegiatan imunisasi
5) Laporan kegiatan keluarga berencana
6) Laporan kegiatan penunjang medis

74
j. Jumlah pasien rujukan
k. Daftar 10 besar penyakit rawat inap
l. Jumlah pasien rawat jalan
m. Daftar 10 besar penyakit rawat jalan
n. Jumlah pasien IGD
o. Daftar 10 besar pola penyakit IGD
p. Perkembngan pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
q. Laporan Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis
(Angka KLPCM)
B.

Laporan Eksternal
Rumah Sakit
Laporan eksternal adalah laporan yang dibuat untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku di Departemen Kesehatan RI, bahwa setiap
rumah sakit negeri maupun swasta diwajibkan membuat laporan
kegiatannya sesuai dengan format yang telah ditentukan.
Laporan laporan tersebut berupa :
1. Data kegiatan rumah sakit (RL1)
2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
3. Data keadaan morbidias pasien rawat inap survailan terpadu
rumah sakit (RL 2a.1)
4. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit ( RL 2b)

75
5. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan survailans terpadu
rumah sakit (RL 2b.1)
6. Data status imunisasi (RL 2c)
7. Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdidi dari :
a. Pasien umum (RL 2.1)
b. Pasien obstetry (RL 2.2)
c. Pasien baru lahir/lahir mati (RL2.3)
8. Data dasar rumah sakit (RL 3)
9. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4)
10. Data ketenagaan individual rumah sakit (RS vertical depkes) (RL
4a)
11. Data peralatan medic rumah sakit (RL 5)
12. Data kegiatan kesehatan lingkungan (Rl 5)
13. Data infeksi nosokomial rumah sakit (RL6)
Periode Laporan, diantaranya yaitu :
1. Data kegiatan rumah sakit (RL1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporakan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada DItjen Yanmed, Dinas kesehatan
propinsi, kabupaten/ kota.
2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)

76
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinas kesehatan
propinsi, kabupaten/ kota.
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulanberdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada keempat pada Ditjen Yanmed, dinas kesehatan propinsi,
kabupaten/ kota.
4. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap survailans terpadu
rumah sakit (RL 2a1)
Laporan ini dibuat setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
bulan berikut dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan
Kabupaten/ kota.
5. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalansurvailansterpadu
rumah sakit (RL 2b1)
Laporan ini dibuat setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
bulan berikut dan hanya dilaporkan untuk Dinas kesehatan
kabupaten/ kota.
6. Data status imunisasi (RL 2c)
Laporan ini dibuat setiap bulan dan dilaporkan untuk Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota.

77
7. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien umum (RL
2.1)
8. Data individual morbiditas pasein rawat inap pasien obstetric (RL
2.2)
Dilaporkan setiap tanggal 25 dan hanya dilaporkan untuk Dinas
Kesehatan Kabupaten.
9. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien bayi baru
lahir/ lahir mati
Dilaporkan setiap tanggal 25 dan hanya dilaporkan untuk Dinas
kesehatan Kabupaten.
10. Data dasar rumah sakit (RL 3)
Laporan data rumah sakit ini dilaporkan satu kali dalam setahun
sesuai

dengan

keadaan

pada

tanggal

31

Desember

setiap

tahunnya, serta dilaporkan setiap tanggal 15 januari, dan

dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Kabupaten.
11. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4)
Formulir RL 4 dibuat dua kali dalam setahun, data yang
dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 juni dan
tanggal 31 desember, serta dilaporkan setiap tanggal 15 juli dan
15 januari, dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan
Kabupaten.
12. Data individual ketenagaan rumah sakit (RL 4a)

78
Formulir RL 4a dibuat satu kali dalam setahun, data yang
dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 desember serta
dilaporkan setiap tanggal 15 januari kepada Ditjen Yanmed.
13. Data peralatan medik rumah sakit (RL 5)
Laporan data peralatan medic rumah sakit ini dibuat satu kali
dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 desember serta dilaporkan setiap 15 januari kepada
Ditjen Yanmed.
14. Data kegiatan kesehatan lingkungan (RL 5)
Data kegiatan kesehatan lingkungan ini dibuat satu kali dalam
setahun data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 desember serta dilaporkan setiap tanggal 15 januari
kepada Ditjen Yanmed.
15. Data infeksi nosokomial rumah sakit (RL 6)
data infeksi nosokomial rumah sakit dibuat satu kali dalam
setahun data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 desember serta dilaporkan setiap 15 januari kepada
Ditjen Yanmed, Dinkes propinsi kabupaten.

BAB X
PANITIA REKAM MEDIS

79

Rekam medis sangat bermanfaat untuk pelayanan medis saat itu

dan dikemudian hari karena memuat riwayat penyakit dan berbagai
aspek penting lainnya. Disamping itu rekam medis juga sangat diperlukan
untuk pembuatan laporan, perencanaan, evaluasi

penelitian serta

merupakan sediaan layanan informasi yang akurat. Rekam medis juga

mempunyai nilai hukum karena merupakan bukti tertulis proses
pelayanan medis yang pernah diberikan kepada seorang pasien. Oleh
karena itu rekam medis harus diusahakan memuat data yang lengkap,
obyektif, akurat dan bermutu.
Proses pembuatan dan pengelolaan rekam medis yang baik dan
bermutu seperti yang diharapkan oleh semua pihak pada kenyataannya
selalu dihadapkan pada berbagai kendala yang menyangkut aspek
prasarana, sarana, dana maupun sumber daya manusia yang terkait.
Kendala-kendala tersebut jika tidak diatasi dapat menurunkan mutu
rekam medis yang dihasilkan serta pengelolaan rekam medis yang kurang
memadai. Untuk mengatasi berbagai kendala tersebut maka dipandang
perlu untuk dibentuk suatu panitia yang bertanggung jawab terhadap
terselenggaranya pemantauan dan pengendalian mutu rekam medis serta
pengelolaannya.

80

B. Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI PANITIA REKAM MEDIS

RSUD KAB. BANJARNEGARA

DIREKTUR

KETUA
KOMITE MEDIS

KETUA
PANITIA REKAM MEDIS

SEKRETARIS

ANGGOTA

ANGGOTA

81

C. Kedudukan, Tugas Pokok dan Tanggungjawab Panitia Rekam Medis

1. Kedudukan
Panitia Rekam Medis adalah suatu panitia khusus yang berada
dibawah Komite Medis dan bertanggung jawab langsung kepada
Ketua Komite Medis

dalam hal tugas khusus yang berkaitan

dengan pengendalian rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara.
2. Tugas Pokok
Melaksanakan pemantauan dan audit rekam medis dalam upaya
pengendalian mutu rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Kabupaten Banjarnegara.
3. Fungsi
Panitia Rekam Medis RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara mempunyai fungsi dan wewenang sebagai berikut:
a. Fungsi Perencanaan
Menetapkan sasaran dan kebijakan kegiatan Panitia Rekam
Medis.
b. Fungsi Pengorganisasian:
Menetapkan

format

Panitia Rekam Medis.

c. Fungsi Pelayanan:

organisasi dan

penatalaksaan kegiatan

82
Menetapkan kegiatan pemantauan penyelenggaraan rekam medis
dalam rangka pengendalian

dan peningkatan mutu pelayanan

rekam medis.
d. Fungsi Kepemimpinan:
Memotivasi, membina dan mengkoordinasikan anggota Panitia
Rekam Medis dalam melaksanakan kegiatan pemantauan dan
pengendalian penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
e. Fungsi Pengawasan:
Memantau

dan

mengevaluasi

kegiatan

pengendalian

penyelenggaraaan rekam medis dalam rangka peningkatan mutu

rekam medis agar sesuai dengan standar rekam medis.
f. Fungsi Peyuluhan:
Memberikan penyuluhan kepada seluruh staf dan masyarakat
rumah

sakit

pada

umumnya

tentang

upaya

pengendalian

penyelenggaraan rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara.
g. Fungsi Pendidikan dan Pelatihan:
Menyelenggarakan pelatihan dan pendidikan kepada anggota
Panitia Rekam Medis dan staf rumah sakit guna meningkatkan
ilmu pengetahuan dan ketrampilan dalam rangka pengendalian
penyelenggaraan rekam medis.
4. Tanggung jawab

83
Secara umum, panitia rekam medis memiliki tenggung jawab
terhadap Terwujudnya penyelengaraan rekam medis di RSUD Hj.
Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara secara professional,
berdaya guna dan berhasil guna sehingga Rekam Medis mampu
mendukung

dengan

baik

penyelenggaraan

pelayanan

yang

paripurna dan menjadi pusat informasi di RSUD Hj. Anna

Lasmanah Kabupaten Banjarnegara.
Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan
Rekam

Medis

yang

memenuhi

standar-standar

yang

telah

ditetapkan, yaitu :
a. Menyusun

standar

pelayanan

rekam

medis

berdasarkan

peraturan perundang-undangan yang berlaku;

b. Menjamin
dengan

terlaksananya

standar

menyelenggarakan

pelayanan

kegiatan

rekam

medis

monitoring

dan

pengendalian;
c. Mengajukan rekomendasi dan usulan kepada Direktur RSUD Hj.
Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara tentang perubahan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis, berdasarkan hasil
evaluasi;
d. Membina kerja sama petugas Penasehat Hukum dalam hal
hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran data / keterangan

84
untuk

badan-badan

di

luar

RSUD

Hj.

Anna

Lasmanah

Kabupaten Banjarnegara.

D. Pengorganisasian
Panitia Rekam Medis terdiri dari seorang Ketua merangkap anggota,
seorang Sekretaris dan beberapa orang anggota.
Ketua Panitia Rekam Medis berasal dari staf medis fungsional,
Sekretaris Panitia Rekam Medis adalah Kepala Instalasi Rekam Medis,
sedangkan Anggota Panitia Rekam Medis berasal dari staf medis
fungsional dan atau unsur diluar staf medis fungsional.

E. Tugas Pokok dan Uraian Tugas Panitia Rekam Medis.

1. Ketua Panitia Rekam Medis.
a.

Tugas Pokok
Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan,
pengendalian dan penilaian kegiatan kegiatan penyusunan
bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka
peningkatan mutu rumah sakit.

b.

Uraian Tugas
1)

Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam

medis.

2)

Melakukan audit rekam medis.

3)

Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis.

85
4)

Mengadakan rapat secara teratur.

5)

Menghadiri rapat yang terkait.

6)

Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu)

tahun sekali.

7)

Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan

kepada Ketua Komite Medis.

c.

Tanggung Jawab
1)

Ketua Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada

Ketua Komite Medis.

2)

Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja

Panitia Rekam Medis

3)

Ketertiban,

kejelasan

dan

kebenaran

tata

kerja

(kebijakan dan prosedur) di jajaran kerja Panitia Rekam

Medis.
4)

Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Panitia Rekam

Medis.

d.

Wewenang
1)

Mempergunakan

dokumen

rekam

medis

untuk

kepentingan audit.
2)

Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat Komite

Medis

dalam

hal

yang

pengisian rekam medis

menyangkut

kelengkapan

86

2. Sekretaris Panitia Rekam Medis.

a. Tugas Pokok
Melaksanakan
dengan

tugas

mengonsep,

administratif
mengetik,

Panitia

Rekam

Medis

mendistribusikan

dan

mendokumentasikan surat atau naskah lainnya.

b. Uraian Tugas
1)

Mengetik rencana kegiatan Panitia Rekam Medis.

2)

Mengetik

laporan Panitia Rekam Medis kepada Komite

Medis.
3)

Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan

rapat Panitia RM

4)

Membuat notula hasil rapat Panitia Rekam Medis.

5)

Mengelola arsip surat /dokumen Panitia Rekam Medis.

c. Tanggung Jawab.
1)

Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.

2)

Ketelitian,

kebenaran

dan

kerapian

konsep

surat

/naskah/dokumen.
3)

Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan

laporan.

d. Wewenang
1)

Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk

keperluan intern Rumah Sakit.

87
2)

Pengadaan ATK

3. Anggota Panitia Rekam Medis.

a. Tugas Pokok
Partisipasi

dalam

perencanaan,

pelaksanaan,

pengawasan,

pengendalian, audit dan penilaian kegiatan penyusunan bentuk

dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit.
b. Uraian Tugas
1) Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis.
2) Melakukan audit rekam medis.
c. Tanggung Jawab
1) Anggota Panitia RM

bertanggung jawab kepada Ketua

Panitia RM
2) Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia
RM.
3) Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan &
protap) Panitia Rekam Medis.
d. Wewenang
Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan
audit.

88

BAB XI
PENUTUP

Pedoman penyelenggaraan rekam medis ini merupakan pedoman

yang digunakan oleh para professional perekam medis di Instalasi Rekam
Medis dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya dan dapat
digunakan sebagai dasar melakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjarnegara.
Pedoman penyelenggaraan rekam medis ini masih merupakan
rintisan awal yang sudah barang tentu masih memiliki berbagai
kekurangan. Agar rintisan awal ini menjadi lebih baik dan lebih lengkap

89
maka diperlukan partisipasi semua pemangku kepentingan untuk
memberikan masukan sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyempurnaan pedoman ini.

Penyusun

Panitia rekam medis