CASE REPORT

IDENTITAS

Nama
: An. A.R
Umur
: 8 tahun
Alamat
: Kampung Kelapa RT 05/19
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Status
: Belum Menikah
Tanggal masuk : 10 Maret 2016
PRIMARY SURVEY

Airway
Breathing
Circulation
GCS

: Clear
: Clear
: Baik
: E4M6V5

Autoanamnesa pada tanggal 10 Maret 2016, di IGD RSUD Cibinong

Keluhan Utama
:
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit)

Keluhan Tambahan
Demam, muntah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus, keluarga pasien juga mengeluhkan adanya demam sejak 2 hari
yang lalu, demam turun saat diberikan obat penurun panas dan naik kembali beberapa
jam sesudahnya, pasien juga mengalami muntah 4 jam SMRS. Sejak 2 minggu yang lalu
nafsu makan pasien menurun dan terlihat lemas.

Riwayat penyakit dahulu

:
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

(-)

Riwayat kehidupan pribadi :

Pasien merupakan anak yang aktif dan mudah bersosialisasi dengan teman seumurannya,
namun semenjak keluhan nyeri dirasakan pasien tidak aktif lagi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Nadi

: 90x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 37,8C

BB

: 18 kg

Kepala

: normocephaly, jejas : -

Mata

: Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF simetris kanan & kiri

Perkusi

: sonor : sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, rh -, wh -, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak mendatar

Auskultasi

: Bising Usus + 3x/menit

Palpasi

: supel, defance muscular, nyeri tekan (+) seluruh lapangan perut,

mc.burney sign (+), rovsing sign (+)

Perkusi

: nyeri ketok (+) pada seluruh lapangan perut.

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, edem (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
11/3/2016
Hb

: 11,9 g/dL

Ht

: 33,2%

Leukosit

: 22900 /uL

Trombosit

: 372000/uL

Gol Darah /rhesus

: A / RH (+)

GDS

:106 mg/dl

13/3/2016
Hb

:9,5 g/dl

GDS

:58 mg/dl

Diagnosa

: Peritonitis e.c appendicitis perforasi

Planning

: Pro Appendiktomy
Puasa 1 hari
RL 1500 ml / 24 jam
Paracetamol drip 2x 250 mg

LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama

:An. A.R

Dokter Bedah

: dr Mudianto Sp.B

Asisten

: Nanang

Dokter Anastesi

: dr Hery., Sp.An

Jenis Anastesi

:General Anastesi

Diagnosa Pra Bedah : Peritonitis e.c Appendiciti perforasi

Diagnosa Pasca Bedah : Peritonitis e.c Appendiciti perforasi
Tanggal

: 12 Maret 2016

Lama pembedahan

: 50 menit

Uraian Pembedahan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Aseptik dan antiseptik

Insisi pararektal kanan yang diperluas
Diperdalam sampai peritoneum dibuka.
Didapatkan pus 20 cc, dan fecalit 6 butir, dibersihkan.
Cuci lapangan operasi dengan NS sampai jernih
Pada eksplorasi didapatkan perforasi appendicitis didekat punctum.
Setelah appendicitis dikeluarkan, punctum appendiks (basis) dijahit dengan silk 2.0
Setelah yakin aman dan bersih, luks oprersdi di jahit kembali dengan benang yang bisa
diserap dan ditinggalkan drain intraperitoneal (NGT 18), dan drain karet subkutan.

Instruksi Post Op :
-

Puasa 2 hari sampai flatus 10x

IVFD : RL II(1500 ml)/24 jam
Inj Ceftriaxon 2x500mg
Inj Ketorolac 2x 10 mg
Paracetamol drip 2x250 mg

POST OPERASI

Tanggal 13/3/16 Pukul 07.00 WIB

S/

nyeri pada daerah luka, demam (+), muntah (-), flatus (+), BAB (+), BAK (+)

O/

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70mmhg
Nadi

: 102x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,8C

Kepala

: normocephaly

Mata

: Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF simetris kanan & kiri

Perkusi

: sonor : sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, rh -, wh -, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak mendatar dengan luka operasi yang dibalut

perban dengan drain NGT.

Auskultasi

: Bising Usus +, 3x/ menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, edem

Drain

: 5cc wana kemerahan

A/

Post Appendiktomy H+1

P/

Therapi lanjutan

Tanggal 14/3/16 Pukul 07.00 WIB

S/

nyeri pada daerah luka

O/

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

, demam (-), Mual muntah (-), flatus (+), BAB (+), BAK (+)

: Komposmentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60mmhg
Nadi

: 99x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,0C

Kepala

: normocephaly

Mata

: Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF simetris kanan & kiri

Perkusi

: sonor : sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, rh -, wh -, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak mendatar dengan luka operasi yang dibalut

perban (rembesan darah (-)), dengan drain NGT.

Auskultasi

: Bising Usus +, 3x/ menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, edem

Drain

: 2cc wana kemerahan

A/

Post Appendiktomy H+2

P/

Therapi lanjutan

Tanggal 15/3/16 Pukul 07.00 WIB

S/

nyeri pada daerah luka (-) , demam (-), Mual muntah (-), flatus (+), BAB (+), BAK (+)

O/

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70mmhg
Nadi

: 96x/menit

Pernafasan

: 21x/menit

Suhu

: 36,8C

Kepala

: normocephaly

Mata

: Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF simetris kanan & kiri

Perkusi

: sonor : sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas dasar vesikuler, rh -, wh -, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak mendatar dengan luka operasi yang dibalut

perban (rembesan darah (-)), dengan drain NGT.

Auskultasi

: Bising Usus +, 3x/ menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, edem

Drain

: bersih

A/

Post Appendiktomy H+3

P/

Therapi lanjutan
Rencana pulang besok