Jurnal Anestesi Hap

Pengelolaan Pneumonia Pada Orang Dewasa yang Diperoleh di
Rumah Sakit yang Dihubungkan Dengan Ventilator: Clinical

Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
dan American Thoracic Society 2016.
Adalah penting untuk menyadari bahwa pedoman tidak dapat selalu memperhitungkan variasi
dari masing masing individu antara pasien. Mereka tidak dimaksudkan untuk menggantikan
dokter sebagai pembuat keputusan terhadap pasien tertentu atau situasi klinis khusus. IDSA
menganggap kepatuhan terhadap pedoman ini menjadi sukarela, dengan tekad utama mengenai
aplikasi mereka yang akan dibuat oleh dokter dengan keadaan individu masing-masing pasien.
Pedoman ini dimaksudkan untuk digunakan oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien berisiko
untuk pneumonia didapat di rumah sakit (HAP) andv pneumonia akibat penggunaan ventilator
(VAP), termasuk spesialis penyakit infeksi , penyakit paru, ahli bedah, ahli anestesi, hospitalists,
dan klinisi serta petugas kesehatan yang peduli terhadap pasien dengan pneumonia nosocomial
yang didapat dirumah sakit. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan HAP dan VAP
didasarkan pada bukti yang berasal dari ulasan literatur topik yang spesifik secara sistematis.
RINGKASAN
Pedoman pada tahun 2016 ini , istilah " pneumonia yang didapat di rumah sakit " (HAP)
menunjukkan sebuah episode dari pneumonia yang tidak terkait dengan ventilasi mekanik.
Dengan demikian, pasien dengan HAP dan pneumonia akibat penggunaan ventilator (VAP)
memiliki 2 kelompok yang berbeda. Perbedaan utama antara pedoman ini dan versi 2005 adalah
sebagai berikut: penggunaan Grading Rekomendasi Pengkajian, metodologi untuk evaluasi
semua bukti yang tersedia (Table1) [2]; penghapusan konsep pneumonia kesehatan terkait
(HCAP); dan rekomendasi bahwa setiap rumah sakit menghasilkan antibiograms untuk
memandu tenaga kesehatan sehubungan dengan pemilihan yang optimal antibiotik. Dalam upaya
untuk meminimalkan bahaya pasien dan
exposuretounnecessaryantibioticsandreducethedevelopmentof resistensi antibiotik, sebaiknya
data antibiogram dimanfaatkan untuk mengurangi penggunaan yang tidak perlu dual gram-
negatif dan empirik Staphylococcus aureus (MRSA) pengobatan antibiotik methicillin-resistant.
Kami juga merekomendasikan terapi antibiotik jangka pendek untuk sebagian besar pasien
dengan HAP atau VAP dengan etiologi mikroba apapun, serta antibiotik de-eskalasi. Dirangkum
di bawah ini adalah rekomendasi pedoman yang dibuat pada 2016 . Sebuah penjelasan rinci
tentang metode, ringkasan latar belakang, dan bukti yang mendukung setiap rekomendasi dapat
ditemukan dalam teks penuh pedoman ini.
METODE mikrobiologis UNTUK MENDIAGNOSA VAP DAN HAP
Pasien Dengan Diduga VAP Seharusnya di Tatalaksana Berdasarkan Hasil Sampling Invasive
(yaitu, Bronkoskopi, Blind bronkial Sampling) Dengan Budaya Kuantitatif Hasil, Sampling Non
Invasif (yaitu, endotrakeal Aspirasi) Dengan Budaya kuantitatif Hasil, atau Sampling Non invasif
Dengan Semikuantitatif Hasil kultur ?
Rekomendasi
1. Kami menyarankan pengambilan sampel non invasif dengan budaya semi kuantitatif untuk
mendiagnosis VAP, bukan invasif sampling dengan budaya kuantitatif dan bukan non sampling
yang invasif dengan budaya kuantitatif (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
Keterangan: Invasif pengambilan sampel pernapasan meliputi teknik bronchoscopic (yaitu,
broncho lavage alveolar [BAL], dilindungi sikat spesimen [PSB]) dan buta bronkial sampling
(yaitu, mini-BAL). Non invasif sampel pernafasan mengacu endotrakeal aspirasi.
II. Jika Budaya Invasif kuantitatif dilakukan, Haruskah Pasien Dengan Diduga VAP
dengan hasil kultur didiagnosis untuk VAP (PSBWith <103 Colony-FormingUnits [CFU] /
mL, BALWith <104 CFU / mL) Apakah Antibiotik mereka dapat dilanjutan?
Rekomendasi
1. Non invasif sampling dengan budaya semi kuantitatif adalah metodologi yang lebih disukai
untuk mendiagnosis VAP, namun panel mengakui bahwa budaya kuantitatif invasif akan sesekali
dilakukan oleh beberapa dokter. Untuk pasien dengan dugaan VAP yang invasif kuantitatif
budaya hasilnya di bawah ambang batas diagnostik untuk VAP, kami menyarankan bahwa
antibiotik diberhentikan daripada diteruskan (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas
rendah). Nilai-nilai dan Preferensi: Rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi untuk
menghindari bahaya yang tidak perlu dan biaya.
Keterangan: Faktor klinis juga harus diperhatikan karena mereka membuat keputusan apakah
antibiotik dapat dilanjutkan atau diberhentikan. Ini termasuk alternatif kemungkinan sumber
infeksi, waktu yang digunakan untuk penggunaan antimikroba, tingkat kecurigaan klinis, tanda-
tanda sepsis berat, dan bukti perbaikan klinis.
Pasien Diduga HAP (Non-VAP), Pengobatan dapat dipandu oleh Hasil Studi mikrobilogik yang
dilakukan pada Sampel pernapasan, atau Haruskah Pengobatan empiris?
Rekomendasi
1. Kami menyarankan bahwa pasien dengan dugaan HAP (non-VAP) diperlakukan sesuai dengan
hasil penelitian mikrobiologi dilakukan pada sampel pernapasan diperoleh secara non invasif,
bukan diperlakukan secara empiris (rekomendasi lemah, bukti yang sangat berkualitas rendah).
Nilai-nilai dan Preferensi: Saran menempatkan nilai tinggi pada potensi untuk secara akurat
menargetkan terapi antibiotik dan kemudian terapi antibiotik berdasarkan hasil kultur pernapasan
dan darah. Meminimalkan penggunaan sumber daya dengan tidak memperoleh budaya
pernafasan diberikan nilai yang lebih rendah. Keterangan: metode non invasif untuk
mendapatkan sampel pernapasan meliputi: dahak spontan, induksi dahak, penyedotan
nasotrakeal pada pasien yang tidak dapat bekerja sama untuk menghasilkan sampel dahak, dan
endotrakeal aspirasi pada pasien dengan HAP yang kemudian membutuhkan ventilasi mekanis.
Panel mengakui bahwa untuk beberapa pasien yang sampel pernafasan tidak dapat diperoleh non
invasif, mungkin ada faktor-faktor yang bisa mendorong pertimbangan memperoleh sampel
invasif.
PENGGUNAAN BIOMARKER DAN KLINIK PARU INFEKSI SCORE UNTUK

MENDIAGNOSA VAP DAN HAP
IV. Pasien Diduga HAP / VAP, Haruskah procalcitonin (PCT) Ditambah Kriteria atau Kriteria
Klinis Sendiri Digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak untuk Memulai Terapi
antibiotik?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, kami sarankan untuk menggunakan kriteria klinis
saja, daripada menggunakan PCT serum ditambah kriteria klinis, untuk memutuskan apakah atau
tidak untuk memulai terapi antibiotik (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang).
V. Dalam Pasien Dengan Diduga HAP / VAP, Haruskah larut Memicu Receptor Disajikan di Sel
myeloid (strem-1) Ditambah Kriteria Klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Digunakan untuk
memutuskan apakah atau tidak untuk Memulai Terapi antibiotik?
Rekomendasi
saja, daripada menggunakan bronchoalveolar lavage cairan (BALF) strem-1 ditambah kriteria
klinis, Tabel 1. Interpretasi Kuat dan Lemah (Conditional) Rekomendasi
Pasien Kebanyakan individu dalam situasi ini ingin kursus direkomendasikan tindakan, dan
hanya sebagian kecil tidak.
Mayoritas individu dalam situasi ini ingin kursus disarankan tindakan, tetapi banyak tidak.
Kebanyakan individu harus menerima intervensi dari dokter. Kepatuhan terhadap rekomendasi
ini sesuai dengan pedoman dapat digunakan sebagai kriteria untuk kualitas atau indikator kinerja.
Membantu membua keputusan resmi tidak mungkin diperlukan untuk membantu individu
membuat keputusan yang konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi mereka.
Mengakui bahwa pilihan yang berbeda akan sesuai untuk pasien individu dan bahwa Anda harus
membantu setiap pasien sampai pada suatu keputusan manajemen konsisten dengan nya nilai-
nilai dan preferensi. bantu keputusan mungkin berguna dalam membantu individu untuk
membuat keputusan yang konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi mereka. pembuat kebijakan
Rekomendasi dapat diadopsi sebagai kebijakan dalam kebanyakan situasi. Kebijakan akan
membutuhkan perdebatan substansial dan keterlibatan berbagai pemangku kepentingan.
VI. Pasien Diduga HAP / VAP, Haruskah C-Reactive Protein (CRP) Ditambah Kriteria
Klinis, atau Kriteria Klinis Sendiri, Digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak
untuk Memulai Terapi antibiotik? Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, kami sarankan menggunakan kriteria klinis saja
daripada menggunakan CRP ditambah kriteria klinis, untuk memutuskan apakah atau tidak untuk
memulai terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
VII. Pasien Diduga HAP / VAP, Haruskah Modi fi ed klinis paru Infeksi Score (CPIS) Ditambah
Kriteria Klinis, atau Kriteria Klinis Sendiri, Digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak
untuk Memulai Terapi antibiotik?
Rekomendasi
saja, daripada menggunakan CPIS ditambah kriteria klinis,
todecidewhetherornottoinitiateantibiotictherapy (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
PENGOBATAN tracheobronchitis VENTILATOR-TERKAIT
VIII. Harus Pasien Dengan Ventilator-Associated tracheobronchitis (PPN) Menerima Antibiotik

Terapi? Ditambah Kriteria Klinis, atau Kriteria Klinis Sendiri, Digunakan untuk memutuskan
apakah atau tidak untuk Memulai Terapi antibiotik?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan PPN, kami sarankan tidak memberikan terapi antibiotik (rekomendasi
lemah, bukti berkualitas rendah).
PENGOBATAN AWAL VAP DAN HAP
IX. Harus Pemilihan sebuah empiris antibiotik rejimen untuk VAP Jadilah Dipandu oleh lokal
data Antibiotik-Resistance?
Rekomendasi
1. Kami merekomendasikan bahwa semua rumah sakit secara teratur menghasilkan dan
menyebarkan antibiogram lokal, idealnya satu yang spesifik untuk populasi mereka intensif care
(s) jika memungkinkan. 2. Sebaiknya rejimen pengobatan empiris dihubungi oleh distribusi lokal
patogen terkait dengan VAP dan kerentanan antimikroba mereka. Nilai-nilai dan preferensi:
rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada penargetan spesifik patogen terkait dengan VAP
sesempit mungkin untuk menjamin perawatan yang memadai dan meminimalkan overtreatment
dan konsekuensi yang tidak diinginkan tersebut. Keterangan: Frekuensi distribusi patogen dan
kerentanan antimikroba mereka diperbarui harus ditentukan oleh lembaga. Pertimbangan harus
mencakup tingkat perubahan mereka, sumber daya, andtheamount data yang tersedia untuk
analisis
X. Antibiotik Apa Apakah Direkomendasikan untuk empiris Pengobatan klinis Diduga

VAP? Rekomendasi (Lihat Tabel 3 untuk Speci fi c rekomendasi Antibiotik)
1. Pada pasien yang diduga VAP, sebaiknya termasuk cakupan untuk S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, dan basil gram negatif lain dalam semua rejimen empirik (rekomendasi kuat, bukti-
kualitas rendah). Kami sarankan termasuk agen aktif terhadap MRSA untuk pengobatan empiris
yang diduga VAP hanya pada pasien yang di pantau : faktor resiko untuk resisten (Tabel 2),
pasien yang dirawat di unit mana > 10% -20% dari S. isolat aureus resisten methicillin, dan
pasien di unit mana prevalensi MRSA tidak diketahui (rekomendasi lemah, sangat bukti
berkualitas rendah). ii. Kami sarankan termasuk agen aktif terhadap methicillinsensitiveS.aureus
(MSSA) (andnotMRSA) pengobatan fortheempiric diduga VAP pada pasien tanpa faktor risiko
resistensi antimikroba, yang sedang dirawat di ICU di mana <10% -20% dari S. isolat aureus
adalah methicillin tahan (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas rendah).
2. Jika cakupan empirik untuk MRSA diindikasikan, kami merekomendasikan baik vankomisin
atau linezolid (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang).
3. pengobatan Ketika empiris yang meliputi cakupan untuk MSSA (andnotMRSA) isindicated,
wesuggestaregimen termasuk piperacillin-Tazobactam, cefepime, levo fl oxacin, imipenem, atau
meropenem (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas rendah). Oksasilin, nafcillin, atau
cefazolin lebih disukai agen untuk pengobatan terbukti MSSA, tetapi tidak diperlukan untuk
pengobatan empiris dari VAP jika salah satu agen di atas digunakan.
4. Kami sarankan resep 2 antibiotik antipseudomonal dari kelas yang berbeda untuk pengobatan
empiris yang diduga VAP hanya pada pasien dengan salah satu dari berikut: faktor risiko untuk
resistensi antimikroba (Tabel 2), pasien di unit mana> 10% dari isolat gram-negatif yang resisten
terhadap agen yang dipertimbangkan untuk monoterapi, dan pasien di ICU di mana tarif
kerentanan antimikroba lokal tidak tersedia (rekomendasi lemah, bukti-kualitas rendah ).
5. Kami sarankan meresepkan satu antibiotik yang aktif melawan P. aeruginosa untuk
pengobatan empiris yang diduga VAP pada pasien tanpa faktor risiko resistensi antimikroba yang
sedang dirawat di ICU di mana 10% dari isolat gram negatif yang resisten terhadap agen yang
dipertimbangkan untuk monoterapi (rekomendasi lemah, berkualitas rendah bukti).
6. Pada pasien yang diduga VAP, kami menyarankan menghindari aminoglikosida jika agen
alternatif dengan aktivitas gram-negatif yang memadai tersedia (rekomendasi lemah, bukti-
kualitas rendah).
7. Pada pasien yang diduga VAP, sebaiknya menghindari colistin jika agen alternatif dengan
aktivitas gram-negatif yang memadai tersedia (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas
rendah). Nilai-nilai dan Preferensi: rekomendasi ini adalah kompromi antara tujuan bersaing
memberikan awal cakupan antibiotik yang tepat dan menghindari pengobatan yang dapat
menyebabkan efek samping obat, Infeksi Clostridium, resistensi antibiotik, dan peningkatan
biaya. Keterangan: Faktor risiko resistensi antimikroba diberikan dalam Tabel 2. 10% -20%
ambang batas untuk memutuskan apakah atau tidak untuk menargetkan MRSA dan ambang 10%
untuk memutuskan apakah atau tidak untuk meresepkan 1 agen antipseudomonal atau 2 dipilih
oleh panel dengan tujuan mencoba untuk memastikan bahwa 95% dari pasien menerima terapi
empirik aktif terhadap patogen kemungkinan mereka; ketika melaksanakan rekomendasi ini,
mayelect ICU individu untuk memodifikasi ini thresholds.If pasien memiliki penyakit paru-paru
struktural meningkatkan risiko infeksi gram negatif (yaitu, bronkiektasis atau kistik fibrosis), 2
agen antipseudomonal direkomendasikan.
XI. Harus Pemilihan sebuah empiris antibiotik rejimen untuk HAP (Non-VAP) Jadilah
Dipandu oleh lokal Antibiotik Resistance Data?
Rekomendasi
menyebarkan antibiogram lokal, idealnya satu yang disesuaikan dengan populasi HAP mereka,
jika mungkin. 2. Sebaiknya regimen antibiotik empiris didasarkan pada distribusi lokal patogen
terkait dengan HAP dan kerentanan antimikroba mereka. Keterangan: Frekuensi distribusi
patogen dan kerentanan antimikroba mereka diperbarui harus ditentukan oleh lembaga.
Pertimbangan harus mencakup tingkat perubahan mereka, sumber daya, dan jumlah data yang
tersedia untuk analisis
XII. Antibiotik apa Apakah Direkomendasikan untuk empiris Pengobatan klinis Diduga HAP
(Non-VAP)? Rekomendasi (Lihat Tabel 4 untuk rekomendasi Antibiotik yang Spesifik)
1. Untuk pasien yang dirawat secara empiris untuk HAP, sebaiknya meresepkan antibiotik
dengan activityagainst S. aureus (rekomendasi kuat, sangat bukti berkualitas rendah). (Lihat di
bawah untuk rekomendasi mengenai cakupan empirik dari MRSA vs MSSA.) I. Untuk pasien
dengan HAP yang sedang dirawat secara empiris dan memiliki sebuah faktor risiko untuk infeksi
MRSA (yaitu, penggunaan antibiotik intravena sebelum dalam waktu 90 hari, rawat inap di unit
mana> 20% dari S. isolat aureus adalah methicillin resistant, atau prevalensi MRSA tidak
diketahui, atau yang berisiko tinggi untuk kematian, kami sarankan meresepkan
antibiotik dengan aktivitas terhadap MRSA (rekomendasi lemah, sangat berkualitas rendah
bukti). (Faktor risiko kematian termasuk ventilatorysupport needfor karena HAPand septic
shock). ii. Untuk pasien dengan HAP yang memerlukan jangkauan empiris untuk MRSA, kami
sarankan vankomisin atau linezolid daripada antibiotik alternatif (rekomendasi kuat, bukti-
kualitas rendah). aku aku aku. Untuk pasien dengan HAP yang sedang dirawat secara empiris
dan tidak memiliki faktor risiko untuk infeksi MRSA dan tidak berisiko tinggi kematian, kami
sarankan meresepkan antibiotik dengan aktivitas terhadap MSSA. Ketika pengobatan empiris
yang meliputi cakupan untuk MSSA (dan tidak MRSA) diindikasikan, kami menyarankan
rejimen termasuk piperacillin-Tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, atau meropenem.
Oksasilin, nafcillin, atau cefazolin lebih disukai untuk pengobatan terbukti MSSA, tetapi tidak
diperlukan untuk cakupan empiris dari HAP jika salah satu agen di atas digunakan (rekomendasi
lemah, bukti yang sangat berkualitas rendah).
2. Untuk pasien dengan HAP yang sedang dirawat secara empiris, sebaiknya meresepkan
antibiotik dengan aktivitas terhadap P. aeruginosa dan basil lainnya gram-negatif (rekomendasi
kuat, sangat bukti berkualitas rendah). Untuk pasien dengan HAP yang sedang dirawat secara
empiris dan memiliki faktor meningkatkan kemungkinan untuk Pseudomonas orothergram-
negativeinfection (yaitu, penggunaan antibiotik priorintravenous dalam waktu 90 hari; lihat juga
Keterangan) atau risiko tinggi untuk kematian, kami sarankan resep antibiotik dari 2 kelas yang
berbeda dengan aktivitas terhadap P. aeruginosa (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas
rendah). (Faktor risiko mortalitas termasuk butuhkan untuk bantuan ventilasi karena HAP dan
syok septik). Semua pasien lain dengan HAP antibiotik
whoarebeingtreatedempiricallymaybeprescribedasingle dengan aktivitas terhadap P. aeruginosa.
ii. Untuk pasien dengan HAP yang sedang dirawat secara empiris, sebaiknya tidak menggunakan
aminoglikosida sebagai agen antipseudomonal tunggal (rekomendasi kuat, sangat bukti
berkualitas rendah). Nilai-nilai dan Preferensi: rekomendasi ini adalah kompromi antara tujuan
bersaing memberikan awal cakupan antibiotik yang tepat dan menghindari pengobatan uous
Super fl yang dapat menyebabkan efek samping obat, C.dif infeksi fi Cile, resistensi antibiotik,
dan peningkatan biaya. Keterangan: Ambang ford 20% eciding apakah atau tidak untuk
menargetkan MRSA atau MSSA dipilih dalam upaya untuk menyeimbangkan kebutuhan untuk
terapi antibiotik awal yang efektif terhadap risiko penggunaan antibiotik yang berlebihan; ketika
menerapkan rekomendasi tersebut, masing-masing unit dapat memilih untuk memodifikasi ini
threshold.If pasien memiliki penyakit paru-paru struktural meningkatkan risiko infeksi gram
negatif (yaitu, bronkiektasis atau kistik fibrosis), 2 agen antipseudomonal yang recommended.A
berkualitas tinggi gram stain dari yang specimen pernafasan dengan banyak dan dominan basil
gram negatif menyediakan lanjut dukungan untuk diagnosis dari pneumonia gram negatif,
termasuk fermentasi dan mikroorganisme non-glukosa-fermentasi.
FARMAKOKINETIK / FARMAKODINAMIK OPTIMASI ANTIBIOTIKA TERAPI XIII.
Harus Antibiotik Dosis Be Ditentukan oleh farmakokinetik / farmakodinamik (PK / PD) Data
atau Produsen Informasi Peresepan Pasien HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP, kami menyarankan bahwa dosis antibiotik ditentukan
menggunakan data PK / PD, bukan informasi resep produsen (rekomendasi lemah, bukti yang
sangat berkualitas rendah). Nilai-nilai dan Preferensi: Rekomendasi ini menempatkan tinggi nilai
pada peningkatan keluar klinis didapat optimalisasi terapi; itu menempatkan nilai yang lebih
rendah pada beban dan biaya. Keterangan: PK / PD-dioptimalkan dosis mengacu pada
penggunaan konsentrasi darah antibiotik, diperpanjang dan infus terus menerus, dan dosis
berdasarkan berat badan untuk antibiotik tertentu.
PERAN TERHIRUP ANTIBIOTIKA TERAPI
XIV. Harus Pasien Dengan VAP Karena Gram-Negatif Bacilli Diobati Dengan Kombinasi
inhalasi dan Antibiotik sistemik, atau Antibiotik sistemik Sendiri?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan VAP karena gram-negatif basil yang rentan hanya aminoglikosida
atau polymyxins (colistin atau polimiksin B), kami sarankan baik dihirup dan sistemik
antibiotik, daripada antibiotik sistemik saja (rekomendasi lemah, bukti yang sangat
berkualitas rendah) . Nilai-nilai dan Preferensi: Rekomendasi ini menempatkan nilai
tinggi pada pencapaian kesembuhan klinis dan kelangsungan hidup; itplaces alower nilai
pada beban dan biaya. Keterangan: Ini adalah wajar untuk mempertimbangkan adjunctive
therapyasatreatment antibiotik yang dihirup dari terakhir untuk patientswho tidak
menanggapi antibiotik intravena saja, apakah organisme penyebab infeksi atau tidak
multidrug resistant (MDR).
TERAPI PATOGEN-KHUSUS
XV. Antibiotik apa yang Harus Digunakan untuk Pengobatan untuk MRSA HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Sebaiknya MRSA HAP / VAP diperlakukan dengan baik vankomisin atau linezolid daripada
antibiotik lain atau kombinasi antibiotik (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang). Keterangan:
pilihan anatara vancomycin dan linezolid mungkin dipandu oleh faktor pasien-spesifik seperti
jumlah sel darah, resep bersamaan untuk serotonin-reuptake, fungsi ginjal, dan biaya.
XVI. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena P. aeruginosa?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP Dueto P. aeruginosa, kami merekomendasikan bahwa pilihan
antibiotik untuk definitif (notempiric) terapi didasarkan pada hasil pengujian antimikroba
kerentanan (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).
2.Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P.aeruginosa, yang memuji terhadap aminoglikosida
monoterapi (rekomendasi kuat, sangat berkualitas rendah bukti). Keterangan: Rutin pengujian
kerentanan antimikroba harus mencakup penilaian sensitivitas P. aeruginosa mengisolasi ke
polymyxins (colistinorpolymyxinB) dalam pengaturan yang memiliki prevalensi tinggi
organisme resisten secara luas.
XVII. Harus monoterapi atau terapi kombinasi Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP
/ VAP Karena P. aeruginosa?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa yang tidak shock septic atau pada risiko
tinggi untuk kematian, dan untuk siapa hasil uji kerentanan antibiotik diketahui, kami sarankan
monoterapi menggunakan antibiotik yang isolat tersebut rentan daripada terapi kombinasi
(rekomendasi kuat, berkualitas rendah bukti).
2. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa yang tetap syok septik atau pada risiko
tinggi untuk kematian ketika hasil antibiotik uji kerentanan areknown, kami sarankan terapi
kombinasi menggunakan 2 antibiotik yang isolat yang rentan daripada monoterapi (rekomendasi
lemah, sangat bukti berkualitas rendah).
3. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P.aeruginosa, yang memuji terhadap aminoglikosida
monoterapi (rekomendasi kuat, sangat berkualitas rendah bukti). Keterangan: risiko tinggi
kematian dalam analisis meta-regresi adalah didefinisikan sebagai risiko kematian> 25%; risiko
rendah kematian didefinisikan sebagai risiko kematian <15%. Untuk pasien yang syok septik
menyelesaikan ketika kepekaan antimikroba diketahui, terapi kombinasi lanjutan tidak
dianjurkan.
XVIII. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena ke Extended-Spectrum -laktamase (ESBL) -Producing GramNegative Bacilli?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena ESBL-memproduksi basil gramnegative, kami
merekomendasikan bahwa pilihan antibiotik untuk definitif (notempiric) terapi
didasarkan pada hasil pengujian antimikroba kerentanan dan pasien-spesifik faktor fi c
(rekomendasi kuat, sangat rendah bukti -quality). Keterangan: Pasien-spesifik faktor yang
harus dipertimbangkan ketika memilih agen antimikroba termasuk alergi dan penyakit
penyerta yang dapat memberi peningkatan risiko efek samping.
XIX. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena Acinetobacter Spesies?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami sarankan
pengobatan dengan baik carbapenem orampicillin / sulbaktam jika isolat yang rentan terhadap
agen-agen ini (rekomendasi lemah, bukti-kualitas rendah).
2. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh spesies Acinetobacter yang sensitif hanya
untuk polymyxins, kami sarankan polimiksin intravena (colistin atau polymyxinB) (rekomendasi
kuat, bukti-kualitas rendah), dan kami sarankan adjunctive colistin inhalasi (rekomendasi lemah,
rendah bukti kualitas)
untuk colistin, kami sarankan tidak menggunakan rifampisin ajuvan (rekomendasi lemah, bukti-
kualitas sedang).
4. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami
merekomendasikan terhadap penggunaan tigecycline (rekomendasi kuat, bukti-kualitas rendah).
Nilai-nilai dan Preferensi: rekomendasi ini menempatkan nilai yang relatif lebih tinggi untuk
menghindari dampak yang tidak menguntungkan karena penggunaan terapi kombinasi dengan
rifampisin dan colistin, lebih mencapai peningkatan tingkat pemberantasan mikroba, seperti
pemberantasan ratewas tidak terkait dengan hasil klinis membaik. Keterangan: Pemilihan
antibiotik yang sesuai untuk definitif terapi (nonempiric) membutuhkan pengujian kerentanan
antimikroba.
XX. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena Patogen carbapenem-Resistant?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh carbapenem-

resistantpathogenthatissensitiveonlytopolymyxins, werecommend polymyxins intravena (colistin
atau polimiksin B) (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang), dan kami sarankan adjunctive
colistin inhalasi (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah). Nilai-nilai dan Preferensi:
rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada pencapaian kesembuhan klinis dan kelangsungan
hidup; mereka menempatkan nilai yang lebih rendah pada beban dan biaya. Keterangan: inhalasi
colistin mungkin memiliki potensi keuntungan farmakokinetik dibandingkan dihirup polimiksin
B, dan bukti klinis berdasarkan studi terkontrol juga telah menunjukkan bahwa inhalasi colistin
mungkin terkait dengan hasil klinis yang lebih baik. Bukti klinis untuk dihirup polimiksin B
adalah sebagian dari studi anekdot dan tidak terkontrol; kita karena itu tidak menyarankan
penggunaan inhalasi polimiksin B. Colistin untuk inhalasi harus diberikan segera setelah
dicampur dengan air steril. Rekomendasi ini dibuat oleh US Food and Drug Administration
(FDA) setelah sebuah laporan bahwa seorang pasien fibrosis kistik meninggal setelah dirawat
dengan formulasi colistin dicampur [3]. Intravena polimiksin B mungkin memiliki potensi
keuntungan farmakokinetik dibandingkan colistin intravena, tetapi data klinis kurang pada pasien
dengan HAP / VAP.
TERAPI JANGKA PANJANG
XXI.Should Pasien Dengan VAP Menerima 7 Hari atau 8-15 Days of Antibiotik Terapi?
Rekomendasi
1.Untuk pasien withVAP, kami sarankan kursus 7 hari terapi antimikroba daripada durasi yang
lebih lama (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang).
Keterangan: Ada ada situasi di mana durasi lebih pendek atau lebih antibiotik mungkin
diindikasikan, dependinguponthe laju peningkatan parameter klinis, radiologis, dan laboratorium.
XXII. Apakah ada Durasi optimal Antibiotik Terapi untuk HAP (Non-VAP)?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP, kami sarankan kursus 7 hari terapi antimikroba (rekomendasi kuat,
bukti yang sangat lowquality). Keterangan: Ada ada situasi di mana lebih pendek atau lebih
durationofantibioticsmaybeindicated, dependinguponthe laju peningkatan parameter klinis,
radiologis, dan laboratorium.
XXIII. Haruskah terapi antibiotik ditingkatkan atau tetap di Pasien Dengan HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP, kami menyarankan terapi antibiotik secara de-meningkat
daripada fi xed (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas rendah). Keterangan: De-eskalasi
mengacu mengubah suatu spektrum luas rejimen antibiotik empiris untuk rejimen antibiotik
sempit dengan mengubah agen antimikroba atau berubah dari terapi kombinasi untuk
monoterapi. Sebaliknya, terapi antibiotik yang tetap mengacu mempertahankan spektrum luas
rejimen antibiotik sampai terapi selesai.
Tingkat XXIV.ShouldDiscontinuationofAntibioticTherapyBeBasedUponPCT Ditambah

Kriteria Klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Pasien HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP, kami sarankan menggunakan tingkat PCT terapi dan klinikal
kriteria untuk dijadikan panduan untuk melanjutkan antibiotik, bukan kriteria klinis saja
(rekomendasi lemah, bukti-kualitas rendah). Keterangan: Hal ini tidak diketahui apakah manfaat
dari menggunakan tingkat PCT untuk menentukan apakah atau tidak untuk menghentikan terapi
antibiotik yang ada di rangkaian terapi antimikroba standar untuk VAP sudah 7 hari atau kurang.
XXV. Harus Penghentian Antibiotik Terapi Be Berdasarkan Setelah Kriteria CPIS

Ditambah klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Pasien Diduga HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, kami sarankan tidak menggunakan CPIS untuk
memandu penghentian terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
PENGANTAR
Meskipun kemajuan dalam pemahaman tentang kontribusi penyebab dan pencegahan, HAPand
VAP terus menjadi sering komplikasi perawatan di rumah sakit. Bersama-sama, mereka adalah
salah satu infeksi didapat di rumah sakit yang paling umum (HAIS), akuntansi untuk 22% dari
semua HAIS dalam survei titik-prevalensi multistate [4] .Meskipun data rumah sakit yang
dilaporkan dari Healthcare Jaringan Keamanan Nasional menunjukkan bahwa tingkat VAP
memiliki menurun [5, 6], data yang baru-baru ini diterbitkan dari sampel nasional yang dipilih
secara acak menunjukkan bahwa sekitar 10% dari pasien yang diperlukan ventilasi mekanis
didiagnosis dengan VAP dan bahwa tingkat ini tidak menurun selama dekade terakhir [7]. Infeksi
ini berdampak negatif terhadap hasil pasien penting. Sementara semua penyebab kematian terkait
dengan VAP telah dilaporkan berkisar dari 20% sampai 50%, kematian yang berhubungan
langsung dengan VAP diperdebatkan; meta-analisis terbaru yang berasal dari studi pencegahan
VAP acak memperkirakan angka kematian disebabkan 13% [8]. Ada sedikit kontroversi, namun,
mengenai penggunaan sumber daya yang luar biasa dan berkepanjangan panjang rumah sakit
tinggal berhubungan dengan VAP. Dua studi terbaru memperkirakan bahwa VAP memperpanjang
panjang ventilasi mekanis oleh 7,6-11,5 hari dan memperpanjang rawat inap oleh 11,5-13,1 hari
dibandingkan dengan pasien yang sama tanpa VAP [9,10] an biaya kelebihan yang terkait dengan
VAP itu diperkirakan sekitar $ 40.000 per pasien [10]. Bahkan di HAP, umumnya dianggap
kurang parah daripada VAP, komplikasi serius terjadi pada sekitar 50% pasien [11], termasuk
kegagalan pernapasan, efusi pleura, syok septik, gagal ginjal, dan empiema. Hal ini terutama
terlihat di antara pasien yang mengembangkan HAP di unit perawatan intensif (ICU), di mana
angka kematian mendekati bahwa pasien dengan VAP [11, 12]. Yang terakhir American Thoracic
Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA) pedoman HAP / VAP, diterbitkan
pada tahun 2005 [1], memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pencegahan, diagnosis, dan
pengobatan HCAP, HAP, dan VAP. Sejak tahun 2005, penelitian baru telah memberikan
wawasan tambahan ke dalam diagnosis dan perawatan kondisi ini. Selanjutnya, dalam 11 tahun
sejak penerbitan pedoman ini, telah ada kemajuan dalam metodologi pedoman berbasis bukti.
Untuk alasan ini, ATS dan IDSA telah bekerjasama untuk membuat pedoman diperbarui untuk
diagnosis dan pengobatan HAP dan VAP.
Ruang lingkup dan Tujuan Tujuan dari dokumen ini adalah untuk memberikan pedoman berbasis
bukti pada diagnosis yang paling efektif dan manajemen pasien nonimmunocompromised
dengan HAP / VAP. Pasien dengan imunosupresi yang berisiko untuk infeksi paru oportunistik
mewakili populasi khusus yang sering membutuhkan pendekatan alternatif untuk diagnosis dan
pengobatan. Sementara banyak konsep yang dibahas dalam pedoman ini mungkin berlaku untuk
pasien imunosupresi, rekomendasi tidak dimaksudkan untuk pasien tersebut. Target audiens
untuk panduan ini mencakup profesional kesehatan yang merawat pasien berisiko untuk HAP
dan VAP, termasuk spesialis penyakit ininfectious, penyakit paru, criticalcare, andsurgeons, ahli
anestesi, hospitalists, dan setiap dokter dan penyedia layanan kesehatan merawat pasien dirawat
di rumah sakit dengan pneumonia nosokomial. Dokumen ini juga dapat berfungsi sebagai dasar
untuk pengembangan dan implementasi pedoman diadaptasi secara lokal. Untuk menentukan
ruang lingkup pedoman saat ini, panel mempertimbangkan apakah atau tidak ada data baru yang
dapat menyebabkan perubahan dalam rekomendasi sejak pedoman ATS / IDSA terakhir
diterbitkan. Kami juga mempertimbangkan ketersediaan pedoman yang lebih baru dari organisasi
lain untuk menghindari redundansi perlu. Berdasarkan pertimbangan ini, panel setuju bahwa
pedoman pencegahan VAP awalnya diterbitkan oleh Society for Healthcare andEpidemiology of
America (Shea) pada tahun 2008 [13], dan diperbarui pada tahun 2014 [14], membuatnya tidak
perlu untuk memasukkan rekomendasi pencegahan rekomendasi inthepresentguidelines.panel
menyetujui adanya update terbaru mengenai diagnosis dan pengobatan HCAP, HAP, dan VAP
diperlukan, mengingat adanya bukti baru yang penting sejak publikasi pedoman sebelum tahun
2005.
Kesehatan-Associated Pneumonia Alasan untuk dimasukkan dari penunjukan HCAP dengan

pedoman HAP / VAP pada tahun 2005 adalah bahwa pasien dengan HCAP yang dianggap
berisiko tinggi untuk organisme MDR berdasarkan kontak mereka dengan sistem kesehatan.
Oleh karena itu, karena kedua kontak pasien dengan sistem kesehatan dan risiko tinggi dianggap
patogen MDR, pedoman untuk pasien ini disertakan dengan pedoman untuk HAP dan VAP, yang
HAPS. Namun, di tahun-tahun berikutnya, ini 2 alasan-alasan untuk termasuk HCAP dengan
HAP / rekomendasi VAP telah datang ke pertanyaan. Ada semakin banyak bukti dari
meningkatnya jumlah penelitian yang banyak pasien didefinisikan sebagai memiliki HCAP tidak
berisiko tinggi untuk patogen MDR [15-19]. Selanjutnya, meskipun interaksi dengan perawatan
kesehatan Systemis berpotensi risiko bagi patogen MDR, yang mendasari karakteristik pasien
juga penentu independen penting dari risiko MDR patogen [15-17]. Bahkan jika HCAP akan
dianggap sebagai entitas klinis yang terpisah, ia berpikir bahwa ini bisa dimasukkan dalam
komunitas-pneumonia mendatang (CAP) pedoman karena pasien dengan HCAP, seperti orang-
orang dengan CAP, sering hadir dari masyarakat dan pada awalnya dirawat untuk di bagian
gawat darurat. Akhirnya, dalam terang data yang lebih baru mengenai populasi HCAP, panel
diantisipasi bahwa rekomendasi mengenai cakupan untuk MDR patogen antara pasien yang
tinggal di komunitas yang mengembangkan pneumonia kemungkinan akan didasarkan pada
risiko divalidasi
faktor MDR patogen, tidak semata-mata pada apakah atau tidak pasien memiliki kontak
sebelumnya dengan sistem kesehatan. Untuk alasan ini, panel dengan suara bulat memutuskan
bahwa HCAP tidak harus dimasukkan dalam pedoman HAP / VAP.
DEFINISI
Panel setuju bahwa definisi fi de HAP dan VAP, sebagaimana dimaksud dalam 2005 pedoman
[1], yang secara klinis berguna dan berlaku umum; Oleh karena itu, panel tidak
mempertimbangkan them.Pneumonia memperbaiki itu didefinisikan dalam dokumen the2005
sebagai kehadiran "paru-paru baru di Infiltrasi ditambah bukti klinis bahwa dalam Infiltrasi
adalah dari asal menular, yang meliputi onset baru demam, sputum purulen, leukositosis, dan
penurunan oksigenasi. "Meskipun demikian, panel recognizesthat tidak ada standar emas untuk
diagnosis HAP atau VAP. Selanjutnya, dalam dokumen 2005 dan pembaruan ini, HAP
didefinisikan sebagai pneumonia tidak mengerami pada saat masuk rumah sakit dan terjadi 48
jam atau lebih setelah masuk. VAP didefinisikan sebagai pneumonia terjadi> 48 jam setelah
intubasi endotrakeal. Banyak literatur tentang hal ini dipersulit oleh penggunaan yang tidak
konsisten dari HAP jangka, dengan beberapa menggunakan istilah untuk menunjukkan
anypneumoniadevelopinginthehospital, dan lain-lain termasuk VAP dari sebutan HAP. Dalam
dokumen ini, istilah "HAP" akan menunjukkan episode pneumonia tidak terkait dengan ventilasi
mekanik. Dengan demikian, HAP dan VAP pasien akan menjadi milik 2 kelompok yang saling
eksklusif. Dalam menggunakan definisi ini, kita dapat menghindari penggunaan istilah rumit
"nonventilator terkait HAP," dengan pengecualian sesekali untuk kepentingan kejelasan
(misalnya, bagian judul atau tabel kunci). Kami mencatat entitas baru kejadian ventilator terkait
(termasuk kondisi ventilator terkait dan ventilator-terkait komplikasi terkait infeksi)
diperkenalkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit sebagai metrik potensi untuk
menilai kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien ventilasi [20 ]. Sementara pengukuran
peristiwa ini mungkin konsep yang berguna untuk tren dan benchmarking kualitas, ini definisi de
fi dirancang untuk keperluan Sementara pengukuran peristiwa ini mungkin konsep yang berguna
untuk tren dan benchmarking kualitas, ini definisi de fi dirancang untuk keperluan pengawasan
dan peningkatan kualitas pada tingkat populasi, bukan untuk membantu dalam diagnosis dan
pengobatan keputusan di samping tempat tidur. Panel karena itu tidak menganggap ini definisi fi
de untuk tujuan panduan ini.
METODOLOGI
Pedoman Panel Komposisi IDSA dan ATS masing-masing dipilih satu co-chair untuk memimpin
panel pedoman. Dr Andre Kalil terpilih untuk mewakili IDSA dan Dr Mark Metersky terpilih
untuk mewakili ATS. Sebanyak 18 ahli subjek-materi terdiri panel penuh, yang termasuk
spesialis penyakit menular, penyakit paru, obat perawatan kritis, obat-obatan laboratorium,
mikrobiologi, dan farmakologi serta metodologi pedoman. Dua masyarakat lainnya, Society of
Critical Care Medicine (SCCM) dan Shea, disediakan perwakilan dengan keahlian dalam HAP
dan / atau VAP. Seorang ahli dalam metodologi pedoman, Dr Jan Brozek, aspek metodologis
oversawall pedoman. Ms Peggy Cruse, MLIS, dan Ms Shandra L. Knight, MS, bekerja asthe
pustakawan bertanggung jawab atas semua hal yang berkaitan dengan sistematis identifikasi dari
bukti ilmiah c dan sastra untuk semua PICO (Pasien / Penduduk [P]; Intervensi / Indikator [I] ;
Pembanding / Kontrol [C]; Hasil [O]) pertanyaan. Ms Jennifer J. Padberg, MPH, ms Judy
Jagung, dan Mr John Harmon bertanggung jawab atas semua masalah administrasi dan logistik
yang terkait dengan panel pedoman. Mr Shane McDermott dan Ms Jennifer J. Padberg, MPH,
yang bertanggung jawab atas semua konflik kepentingan (COI) masalah.
Pengungkapan dan Pengelolaan TIK Con fl Potensi Tujuan
Semua calon panelis diminta untuk mengungkapkan yang sebenarnya, potensial, atau dirasakan
COI sebelum ditempatkan pada panel. Pengungkapan yang digunakan untuk mengkategorikan
panelis sebagai dibuka untuk partisipasi penuh, diperbolehkan untuk berpartisipasi dengan
pengingkaran dari aspek-aspek tertentu dari pengembangan pedoman, atau disquali fi ed
fromparticipation. Co-chairs tetap bebas dari COI keuangan selama proses pengembangan
pedoman seluruh. Oleh karena itu mereka menghindari setiap hubungan dengan farmasi atau
devicecompaniesthathadproductsindevelopmentorbeingmarketed untuk pneumonia. Selain itu,
semua panelis menghalangi dari berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang berhubungan dengan
pemasaran (yaitu, kuliah atau dewan penasihat langsung didanai oleh perusahaan farmasi atau
perangkat dengan kepentingan yang berkaitan dengan subjek panduan ini) selama seluruh proses.
Panelis diminta untuk mengungkapkan ke ATS dan IDSA dan kursi setiap kegiatan baru yang
memiliki potensi untuk dilihat sebagai COI sebelum terlibat dalam kegiatan ini. Staf dan anggota
masyarakat ditentukan jika kegiatan c spesifik diizinkan di bawah aturan COI masyarakat '.
Tugas dari panelis untuk Speci pertanyaan PICO fi c dibuat untuk meminimalkan kekhawatiran
COI. Pada awal setiap pertemuan, apakah tatap muka atau melalui telekonferensi, panelis
diminta untuk mengungkapkan setiap potensi COI baru atau sebelum COI relevan dengan materi
pelajaran yang akan dibahas.
Pertanyaan klinis dan Bukti Tinjau Sebuah daftar awal dari pertanyaan klinis yang relevan untuk
panduan ini diciptakan oleh co-kursi dan kemudian diserahkan kepada seluruh
panelforreviewanddiscussion.Afterthecommitteeprioritized topik yang diusulkan melalui polling
online, yang fi nal set pertanyaan klinis yang harus ditangani disetujui oleh seluruh panitia.
Semua hasil dari bunga yang identifikasi ed a priori dan komite pedoman eksplisit dinilai
pentingnya mereka untuk pengambilan keputusan. Setiap pertanyaan klinis ditugaskan untuk
sepasang panelis. Dua pakar ilmu kesehatan pustakawan (P. C dan S. L. K.) dirancang literatur
pencarian untuk mengatasi semua pertanyaan klinis (lihat bahan tambahan [21] untuk rincian
pencarian penuh).
Pencarian terbatas pada studi yang dilakukan pada orang dewasa dan yang diterbitkan dalam
bahasa Inggris atau mengandung abstrak bahasa Inggris. Tidak ada publikasi batas tahun
digunakan. Pencarian literatur awal yang dilakukan pada tahun 2012 dan 2013, dan kemudian
diperbarui pada bulan Juli 2014. Studi yang diterbitkan sampai dengan November 2015
dimasukkan jika berhubungan dengan panduan ini. Untuk melengkapi pencarian elektronik, yang
diperlukan, panelis menghubungi ahli dan jurnal tangan dicari, prosiding konferensi, daftar
referensi, dan situs regulatoryagency untuk artikel yang relevan. Judul dan abstrak semua kutipan
fi ed identifikasi disaring dan semua potentiallyrelevant citationsweresubjectedtoafull-textreview,
menggunakan prede fi ned kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil pencarian literatur yang
menyeluruh ditinjau oleh panelis diikuti oleh seleksi dan evaluasi artikel yang relevan. Setelah
artikel yang dipilih, para panelis dalam hubungannya dengan co-kursi dan metodologi
memutuskan jika analisis kualitatif dan / ora kuantitatif adalah tepat. Panelis tidak diperlukan
untuk memperbarui mereka baru-baru performed meta-analisis dengan hasil tersebut yang
kecuali ada pencarian terakhir adalah kemungkinan bahwa hal itu akan mengakibatkan
perubahan terhadap kekuatan atau arah rekomendasi. ringkasan bukti untuk setiap pertanyaan
disusun oleh anggota panel menggunakan pendekatan GRADE untuk rating con fi
denceintheevidence [2] . Ringkasan bukti dibahas dan ditinjau oleh seluruh anggota komite dan
diedit sesuai. Nilai-nilai dan preferensi untuk hasil yang spesifik bisa memiliki nilai yang lebih
tinggi atau lebih rendah ditempatkan di atasnya untuk pertanyaan PICO yang berbeda; Variasi ini
terjadi karena nilai selalu dievaluasi dalam konteks semua hasil lain yang relevan untuk setiap
pertanyaan PICO. Setelah analisis selesai, para panelis disajikan data dan fi mereka temuan ke
seluruh panel untuk musyawarah dan penyusunan rekomendasi. strategi Sastra pencarian, meja
bukti, bukti pro fi les, dan data tambahan, termasuk hasil meta-analisis, dapat ditemukan dalam
bahan-bahan tambahan [21].
Pengembangan Rekomendasi Klinis

Semua rekomendasi yang diberi label sebagai "kuat" atau "lemah" (bersyarat) sesuai dengan
pendekatan GRADE. Kata-kata "kami sarankan" menunjukkan rekomendasi yang kuat dan
"kami sarankan" menunjukkan rekomendasi lemah. Tabel 1 memberikan interpretasi yang
disarankan dari rekomendasi yang kuat dan lemah untuk pasien, dokter, dan pembuat kebijakan
kesehatan. Meskipun ada kebutuhan bisa dibilang sedang berlangsung untuk penelitian pada
hampir semua topik dipertimbangkan dalam pedoman ini, "Penelitian Kebutuhan" yang dicatat
untuk rekomendasi di mana kebutuhan diyakini oleh panelis menjadi sangat akut. Bukti
berkualitas tinggi kurang untuk banyak rekomendasi. rekomendasi yang kuat kadang-kadang
dibuat dalam pengaturan yang lebih rendah-
qualityevidencewhenthepanelistsbelievedthatmostindividuals akan menginginkan kursus
direkomendasikan tindakan, dan bahwa dokter yang paling baik-informasi woul dagree,
meskipun rendah bukti kualitas. Semua anggota panel berpartisipasi dalam penyusunan pedoman
dan menyetujui rekomendasi nal fi. Umpan balik diperoleh dari peer reviewer eksternal. The
SCCM dan Shea dan disahkan pedoman. The IDSA Standar dan Pedoman Praktik Komite, yang
IDSA Direksi, dan Dewan ATS Direksi dan disetujui pedoman sebelum penyebaran.
bukti kualitas. Semua anggota panel berpartisipasi dalam penyusunan pedoman dan
menyetujui rekomendasi nal fi. Umpan balik diperoleh dari peer reviewer eksternal. The SCCM
dan Shea dan disahkan pedoman. The IDSA Standar dan Pedoman Praktik Komite, yang IDSA
Direksi, dan Dewan ATS Direksi dan disetujui pedoman sebelum penyebaran.
FAKTOR RISIKO UNTUK ANTIBIOTIKA KETAHANAN DI VAP DAN HAP
Karena isu seputar resistensi antibiotik merupakan dasar bagi pertimbangan banyak pertanyaan
klinis ditangani oleh pedoman ini, kami melakukan serangkaian kajian sistematis dan meta-
analisis untuk lebih memahami faktor risiko MDR di kedua VAP dan HAP. Dalam meta-analisis,
kita belajar faktor risiko MDR pada umumnya, selain faktor risiko
untuk kelas yang spesifik organisme. Temuan-temuan tidak mengarah pada rekomendasi
spesifik manapun, sebaliknya mereka memberikan panduan untuk para panelis untuk beberapa
rekomendasi pengobatan. Jika lebih dari satu studi yang tersedia untuk setiap faktor risiko, maka
random-effect modeling digunakan untuk menggabungkan perkiraan dan confidence interval
(CI) mereka.
Faktor risiko untuk VAP Disebabkan oleh Setiap Organisme MDR
Faktor risiko untuk MDR VAP telah dibahas dalam beberapa penelitian (Tabel 2). Secara
keseluruhan, 54 studi diidentifikasi dalam penelusuran literatur, dan 39 dikeluarkan karena
publikasi duplikat (n = 1), kurangnya pembanding (n = 34), atau fokus nonclinical (n = 4). Lima
belas faktor risiko potensial dimasukkan dalam meta-analisis.
Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko MDR VAP vs non-MDR VAP adalah penggunaan
antibiotik intravena dalam 90 hari terakhir (rasio odds [OR], 12,3; 95% CI, 6,48-
23,35) [22 - 24], 5 hari rawat inap sebelum terjadinya VAP [23, 25 - 29], syok septik pada saat
VAP (OR, 2,01; 95% CI, 1,12-3,61) [24, 30], sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS)
sebelum VAP (OR, 3,1; 95% CI, 1,88-5,1) [22, 24], dan terapi pengganti ginjal sebelum VAP
(OR, 2,5; 95% CI, 1,14-5,49) [22]. Coma hadir pada saat masuk ICU dikaitkan dengan risiko
lebih rendah MDR VAP (OR, 0.21; 95% CI, 0,08-0,52) [22]. Penggunaan kortikosteroid sistemik
dikaitkan dengan peningkatan risiko MDR VAP hanya dalam satu studi [23], namun karena
kurangnya pelaporan dosis dan durasi spesifik selain kurangnya replikasi oleh penelitian lain,
penggunaan kortikosteroid tidak diterima oleh panel sebagai faktor risiko untuk MDR
VAP. Faktor risiko potensial yang tidak ditemukan secara konsisten dikaitkan dengan organisme
yang resisten dalam analisis kami tercantum dalam bahan tambahan [21].
Paparan sebelum antibiotik intravena telah secara konsisten diidentifikasi sebagai faktor
predisposisi MDR patogen di VAP. Sementara terapi antimikroba awal telah dilaporkan untuk
mengurangi risiko VAP karena antibiotik rentan coccus gram positif dan Haemophilus
influenzae, telah terlibat dalam kebangkitan MDR VAP karena MRSA, Pseudomonas, dan
fermentasi organisme non-glukosa lainnya terlambat dalam perjalanan dari rumah
sakit [24, 31 - 33]. Ini menekankan perlunya pemilihan bijaksana pasien untuk terapi antibiotik.
Kondisi klinis yang mendasari lainnya dapat memengaruhi mikrobiologi dari VAP. Sepsis dapat
mengubah respon dari elemen seluler yang membentuk sistem kekebalan tubuh
bawaan [34]. Tahap imunosupresif berlarut-larut mengikuti respon hiperinflamasi dalam sepsis
mengurangi kemampuan hospes untuk membersihkan patogen MDR yang dipilih setelah
pemberian awal antibiotik. Studi pasien dengan ARDS juga mencatat insiden yang lebih tinggi
dari MRSA dan gram negatif basil non-glukosa-fermentasi [35]. Timbulnya VAP tampaknya
ditunda pada pasien ARDS, mungkin karena penggunaan universal-antibiotik awal perjalanan
ARDS. Ketika VAP terjadi, mikroba penyebab muncul tidak berbeda dari orang-orang di antara
pasien tanpa ARDS yang telah diperlukan ventilasi mekanis untuk periode waktu yang sama dan
yang telah mengalami tingkat yang sama dari paparan terapi antibiotik [36]. Sebaliknya, koma
setelah masuk ICU memiliki efektif perlindungan terhadap MDR VAP. Efek ini berkaitan dengan
kecenderungan meningkat dari pasien Neurotrauma untuk mendapat VAP pada awal masuk ICU.
Konsep pneumonia early dan late-onset didasarkan pada data dari akhir 1980-an menunjukkan
bahwa sekitar 50% dari pasien ventilasi mekanik mendapat VAP dalam 4 hari pertama setelah
masuk [37]. Konsep ini telah dikenakan validasi dalam beberapa penelitian
berikutnya. Penelitian oleh Ewig et al komprehensif menggambarkan patogenesis dan alasan di
balik itu [38]. Pertama, itu bisa menunjukkan bahwa kolonisasi saluran napas bagian atas adalah
prediktor independen dari kolonisasi trakeobronkial berikutnya. Kedua, pola kolonisasi pada
saluran nafas atas dan bawah berubah dalam 3 - 4 hari pertama dari sebuah komunitas seperti
untuk pola nosokomial yang khas. Ketiga, kolonisasi dengan pola masyarakat seperti dikaitkan
dengan awal-awal pneumonia, sedangkan pola nosokomial dikaitkan dengan risiko pneumonia
late-onset. Akhirnya, profilaksis antimikroba dengan 1 atau 2 dosis dari cephalosporin
menurunkan risiko kolonisasi patogen komunitas, dan kemudian, earlyonset VAP adalah faktor
risiko untuk kolonisasi berikutnya dengan patogen nosokomial yang khas dan meningkatkan
risiko late onset VAP. Lainnya menemukan bahwa ambang batas juga dapat diperpanjang sampai
7 hari [24].
Beberapa penelitian selanjutnya telah mempertanyakan hubungan antara waktu VAP dan risiko
organisme MDR. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan antara pola patogen pada
awal dan akhir VAP [23,25 - 29]. Studi-studi ini, bervariasi dalam definisi konsep penting
seperti definisi "time zero" dan faktor risiko untuk MDR. Bahkan, konsep awal vs akhir VAP
harus didasarkan pada masuk rumah sakit sebagai titik awal, bukan intubasi, seperti intubasi
mungkin terjadi setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit, sehingga mengakibatkan pasien
sudah terjajah di saluran napas atas dan bawah dengan patogen biasanya nosokomial. Selain itu,
adanya faktor risiko untuk MDR harus didahulukan daripada perbedaan antara early dan late-
onset pneumonia. Oleh karena itu, waktu mengembangkan VAP harus dievaluasi dalam konteks
faktor risiko lain dan pengobatan antibiotik baru-baru ini. Meskipun demikian, bukti ulasan
menunjukkan bahwa secara keseluruhan, pasien yang mengembangkan VAP setelah > 5 hari di
rumah sakit berada pada risiko tinggi infeksi dengan organisme MDR dibandingkan pasien yang
mengembangkan VAP awal rawat inap mereka.
Faktor risiko untuk MDR HAP
Faktor risiko untuk MDR HAP telah jarang diteliti (Tabel 2). Lima belas faktor risiko potensial
yang termasuk dalam meta-analisis kami. Hanya satu faktor risiko adalah
secara signifikan berhubungan dengan MDR HAP: penggunaan antibiotik intravena lebiuh
awal(OR, 5.17; 95% CI, 2,11-12,67) [39, 40]. Sementara faktor risiko lainnya mungkin relevan,
namun kurang bukti. Berkenaan dengan konsep early dan late onset pneumonia, tidak ada data
yang tersedia untuk HAP.
Faktor risiko untuk HAP / VAP Karena MRSA
Sejumlah kecil studi memiliki faktor risiko spesifik pneumonia nosokomial akibat MRSA
(Tabel 2). Kebanyakan penelitian menganalisis faktor risiko MRSA kolonisasi. Secara
keseluruhan, 14 variabel telah mengakibatkan faktor prediktif potensial di 3 studi [41-43].
Sementara pneumonia nosokomial akibat MRSA mungkin berhubungan dengan beberapa

variabel mencerminkan karakteristik utama pasien, tingkat keparahan penyakit,
serta perawatan yang spesifik dan intervensi, bukti yang paling konsisten mengenai faktor risiko
MRSA terkait dengan penggunaan antibiotik intravena sebelumnya. Pengobatan antibiotik lebih
awal merupakan faktor risiko yang dikenal untuk infeksi MRSA; Namun, kurangnya perhatian
telah mengarahkan kepada pertanyaan yang spesifik kelas antimikroba yang paling
prediktif. Selanjutnya, MRSA pneumonia lebih sering terlihat pada late onset pneumonia
daripada di early onset pneumonia [42].
Penemuan kasus aktif pada pasien yang terkolonisasi dan pelaksanaan strategi isolasi dan
dekolonisasi juga mungkin memiliki peran yang saling melengkapi dalam pengurangan infeksi
MRSA. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kolonisasi MRSA dikaitkan dengan
kemungkinan peningkatan isolasi MRSA dari sampel pernafasan [44], termasuk sampel khusus
dari pasien yang didiagnosis dengan pneumonia [45], sementara setidaknya satu studi lain tidak
menunjukkan hubungan ini [46] . Namun, untuk pengetahuan kita, tidak ada studi yang telah
prospektif mengevaluasi penggunaan skrining MRSA untuk menginformasikan pilihan
pengobatan empiris.
Meskipun ada beberapa faktor risiko potensial untuk pneumonia MRSA, bukti yang diterbitkan
masih langka dan berkualitas rendah. Berdasarkan data yang terbatas, panel setuju bahwa
penggunaan antibiotik intravena lebih awal adalah faktor risiko yang paling prediktif untuk
pneumonia MRSA. Ada juga beberapa bukti yang menunjukkan bahwa skrining MRSA positif
dari sampel hidung atau pernapasan dapat meningkatkan risiko MRSA yang dikultur dari sampel
pernafasan, tetapi tidak cukup bukti definitif untuk daftar ini sebagai faktor risiko untuk MRSA
pneumonia (lihat bagian X) .
Faktor risiko untuk HAP / VAP Karena MDR Pseudomonas aeruginosa
Tujuh variabel dievaluasi dalam 2 studi menyelidiki hubungan antara P. aeruginosa dan
pneumonia nosokomial (Tabel 2) [30, 47]. Perbandingan langsung dari studi yang tersedia
cukup sulit karenadefinisi yang bervariasi yang digunakan untuk multidrug resistance. Ketika
berfokus pada kasus - studi kontrol menggunakan definisi lebih ketat untuk multidrug
resistance (yaitu, ketahanan terhadap beberapa kelas antimikroba antipseudomonal),
penggunaan sebelum antibiotik, ventilasi mekanis, dan riwayat penyakit paru obstruktif kronik
telah diidentifikasi sebagai potensi faktor risiko untuk infeksi MDR P. aeruginosa. Selain itu,
meskipun ada data terbatas pada pasien HAP / VAP, pasien dengan cystic fibrosis dan
bronkiektasis lebih mungkin menjadi kronis dan berkolonisasi dengan P. aeruginosa
dibandingkan pasien dengan penyakit paru-paru lainnya dan karena itu juga mungkin pada
peningkatan risiko untuk MDR P. aeruginosa. Ketika melihat secara khusus pada antibiotik
terkait dengan isolasi MDR P. aeruginosa, penerimaan sebelumnya dari carbapenems,
cephalosporins spektrum luas, dan fluoroquinolones telah diidentifikasi sebagai faktor risiko
independen. Sementara ada beberapa faktor risiko potensial, bukti diterbitkan langka dan
berkualitas rendah. Berdasarkan analisis yang terbatas, panel setuju bahwa penggunaan antibiotik
intravena lebih awal adalah faktor risiko yang paling prediktif untuk
MDR Pseudomonas pneumonia.
PENENTUAN ETIOLOGI DARI HAP DAN VAP
Karena peningkatan frekuensi organisme MDR sebagai penyebab VAP, seperti risiko terapi awal
yang tidak efektif, para ahli percaya bahwa kultur sekret pernapasan harus diperoleh dari hampir
semua pasien dengan dugaan VAP [1]. Para panelis sepakat dengan praktek ini. Mengingat
penerimaan yang luas dari prinsip ini pada prakteknya dan kemungkinan bahwa beberapa data
yang akan ditemukan menjawab pertanyaan ini, anggota panel memutuskan bahwa masalah ini
tidak akan secara resmi dibahas dalam dokumen ini. Oleh karena itu, bagian yang berhubungan
dengan diagnosis VAP menganggap bahwa kultur sekret pernapasan akan diperoleh dari semua
pasien yang diduga VAP.
Para panelis mengakui bahwa bukti yang mendasari dalam mendukung kultur darah untuk pasien
dengan VAP terbatas. Namun, sekitar 15% pasien dengan VAP adalah bakteremik [48-50], dan
pada pasien ini, identifikasi patogen, sering MDR, dapat mengubah manajemen. Beberapa studi
telah menemukan bahwa pasien dengan VAP bakteremik memiliki risiko morbiditas dan
mortalitas lebih tinggi dibandingkan pasien nonbacteremic [49-51]. Harus diakui bahwa
setidaknya 25% dari kultur darah positif pada pasien diduga VAP dari sumber
nonpulmonary. Dengan demikian, hasil kultur darah mungkin memberikan bukti dari infeksi
sumber nonpulmonary dan akan mengungkapkan bakteri yang tidak efektif diobati dengan terapi
VAP empirik, sebuah penemuan potensial penting mengingat sifat nonprecise dari diagnosis
VAP [49,50]. Untuk alasan ini, para panelis belum merevisi 2005 ATS / IDSA pedoman
rekomendasi dan tetap mendukung kultur darah untuk semua pasien yang diduga VAP. Data yang
lebih terbatas untuk pasien dengan HAP, di antaranya sampel dahak kurang tersedia
dibandingkan pada pasien dengan VAP. Namun, HAP bakteremik tidak biasa [52]; Oleh karena
itu, hasil kultur darah dapat memberikan panduan lebih lanjut untuk kedua antibiotik pengobatan
dan perawatan de-eskalasi untuk HAP dan VAP.
METODE MIKROBIOLOGI UNTUK MENDIAGNOSA VAP DAN HAP

I. Haruskah Pasien Dengan tersangka VAP Diobati Berdasarkan Hasil Invasive Sampling (yaitu,
Bronkoskopi, Blind bronkial Sampling), Dengan Hasil Kultur Kuantitatif, noninvasif Sampling
(yaitu, endotrakeal Aspirasi), Dengan Hasil Kultur kuantitatif, atau Sampling noninvasif dengan
Hasil Kultur Semikuantitatif?
Rekomendasi
1. Kami menyarankan pengambilan sampel noninvasif dengan kultur semiquantitative untuk

mendiagnosis VAP, bukan invasif sampling dengan kultur kuantitatif dan bukan noninvasif
sampling dengan kultur kuantitatif (rekomendasi lemah, bukti lowquality).
Keterangan: pengambilan sampel pernapasan invasif meliputi teknik bronchoscopic (yaitu, BAL,
PSB) dan blind bronkial sampling (yaitu, mini-BAL). Sampel pernafasan noninvasif mengacu
pada aspirasi endotrakeal.
Ringkasan Bukti
Review sistematis kami mengidentifikasi 5 percobaan acak yang relevan [53-57]. Dalam 3 uji
coba, invasif sampling (bronkoskopi atau blind bronkial sampling) dengan kultur kuantitatif
dibandingkan dengan noninvasif sampling (aspirasi endotrakeal) dengan kultur
semiquantitative [53, 54, 57]; dalam 2 uji coba tersisa, invasif sampling dengan kultur kuantitatif
dibandingkan dengan sampel noninvasif dengan kultur kuantitatif [55, 56]. Tidak ada uji coba
yang diidentifikasi bahwa dibandingkan sampel noninvasif dengan kultur kuantitatif untuk
pengambilan sampel noninvasif dengan kultur semiquantitative.
Uji coba tidak mengidentifikasi perbedaan yang signifikan dalam 28- hari kematian, angka
kematian secara keseluruhan, panjang perawatan di ICU , durasi ventilasi mekanis, atau
perubahan antibiotik [53, 54,57]. 2 uji coba yang dibandingkan sampel invasif dengan kultur
kuantitatif dan pengambilan sampel noninvasif dengan kultur kuantitatif mengevaluasi
perubahan antibiotik; satu menunjukkan bahwa invasif sampel menyebabkan lebih banyak
perubahan antibiotik dari noninvasif sampling (42% vs 15%; risiko relatif [RR], 2,81, 95%
CI, 1,01-7,81) [56], sedangkan yang lain tidak menemukan perbedaan [55]. Dua dari uji coba
yang dibandingkan sampel invasif dengan kultur kuantitatif dan pengambilan sampel noninvasif
dengan kultur semiquantitative diukur dari lama penggunaan antibiotik: satu menunjukkan lebih
banyak hari bebas antibiotik pada kelompok sampel invasif (5,0 hari vs 2,2
hari; P <0,001) [54], sedangkan yang lain tidak menemukan perbedaan [53]. Uji coba tidak
menemukan perbedaan pada lama penggunaan antibiotik dikecualikan pasien yang terinfeksi
atau terkolonisasi spesies Pseudomonas atau MRSA. Oleh karena itu, mereka mampu
menggunakan monoterapi dan ada sedikit kesempatan untuk menurunkan antibiotik, karena
berpotensi membiaskan hasil ke arah yang tidak ada efeknya [53]. Tidak ada perbedaan dalam
munculnya resistensi antibiotik di satu-satunya studi yang tampak pada hasil ini [54]; tidak ada
informasi lain mengenai efek samping dilaporkan dalam salah satu uji coba.
Ketika 5 percobaan dikumpulkan melalui meta-analisis, teknik pengambilan sampel tidak

mempengaruhi hasil klinis, termasuk durasi rata-rata ventilasi mekanis, lama perawatan di ICU,
atau kematian [58].
Secara bersama-sama, bukti menunjukkan bahwa hasilnya sama terlepas dari apakah spesimen
diperoleh invasif atau noninvasif, dan apakah kultur dilakukan secara kuantitatif atau
semikuantitatif. Bukti menyediakan kepercayaan yang rendah pada efek yang diberikan yang
diperkirakan oleh uji coba karena risikoyang bias (kurangnya blinding dalam beberapa uji coba,
mungkin bias seleksi), indirectness (berbeda protokol), dan ketidaktepatan (3 dari uji coba
termasuk sejumlah kecil pasien ) [55-57].
Kami meringkas karakteristik kinerja beberapa teknik sampling - aspirasi endotrakeal (ETA),
BAL, dan PSB - untuk tujuan informasi saja; karakteristik kinerja tidak digunakan untuk
menginformasikan rekomendasi kami. Karakteristik kinerja diperkirakan dengan mengumpulkan
data dari studi yang digunakan histopatologi sebagai standar referensi. Sembilan studi
sudah diidentifikasi [59-67]. Tak satu pun dari tes memiliki karakteristik kinerja yang
ideal. Umumnya, ETA semiquantitative yang paling sensitif, tapi setidaknya uji yang
spesifik [59-61, 64]. ETA kuantitatif dan kuantitatif BAL memiliki kinerjayang hampir setara
dengan kinerja tingkat menengah. Sensitivitas berkisar dari 48% (95% CI, 38% - 57%) untuk
PSB dengan 10 3 CFU / mL untuk 57% (95% CI, 47% - 66%) untuk BAL kuantitatif untuk
75% (95% CI, 58% - 88%) untuk ETA dengan jumlah pertumbuhan
berapapun. Spesifitas berkisar antara 47% (95% CI, 29% - 65%) untuk ETA dengan jumlah
pertumbuhan mencapai 80% (95% CI, 71% - 88%) untuk BAL kuantitatif mencapai 83% (95%
CI, 70% - 92%) untuk ETA dengan 10 5 CFU / mL. Nilai prediktif positif berkisar antara 60%
(95% CI, 49% - 71%) untuk PSB dengan 10 3 CFU / mL dan 61% (95% CI, 45% - 76%) untuk
ETA dengan jumlah pertumbuhan mencapai 77 % (95% CI, 66% - 85%) untuk BAL
dengan 10 4 CFU / mL dan 81% (95% CI, 67% - 91%) untuk ETA dengan 10 5 CFU / mL.
Alasan untuk Rekomendasi tersebut
Tidak ada bukti bahwa invasif mikrobiologi sampling dengan kultur kuantitatif meningkatkan
hasil klinis dibandingkan dengan sampel noninvasif dengan baik kultur kuantitatif atau
semikuantitatif. Noninvasif sampling dapat dilakukan lebih cepat dari sampel invasif, dengan
komplikasi dan sumber daya yang lebih sedikit. Kultur semikuantitatif bisa dilakukan lebih cepat
dari kultur kuantitatif, dengan sumber daya laboratorium yang lebih sedikit dan keahlian yang
dibutuhkan lebih sedikit. Untuk alasan ini, noninvasive sampling dengan kultur semiquantitative
adalah teknik pengambilan sampel mikrobiologis yang direkomendasikan oleh panel.
Panel pedoman mengakui bahwa ada potensi yang invasif sampling dengan kultur kuantitatif
dapat menyebabkan paparan antibiotik yang lebih sedikit jika pertumbuhan di bawah ambang
batas (misalnya, 10 3CFU / mL untuk PSB, 10 4 CFU / mL untuk BAL) yang digunakan sebagai
pemicu untuk menghentikan antibiotik [68]. Hasil ini penting karena risiko tertular resistensi
antibiotik, risiko efek samping, dan biaya terapi antibiotik yang tidak perlu atau
berlebihan; Namun, efek yang diperkirakan pada invasif sampling dengan kultur kuantitatif pada
paparan antibiotik tidak konsisten dan, karena itu, tidak memadai untuk memandu terapi saat
ini [53-55]. Dari catatan, pernapasan bagian bawah (misalnya, BAL, mini-BAL, sikat, cuci,
ETA) dan sampel dahak harus diproses dalam waktu 2 jam jika disimpan pada suhu kamar dan
dalam waktu 24 jam jika disimpan pada suhu 4 derajat Celcius [69].
Kebutuhan penelitian
Panel setuju bahwa pertanyaan apakah sampel invasif dengan kultur kuantitatif mengurangi
penggunaan antibiotik, resistensi antibiotik, biaya langsung, dan biaya tidak langsung harus
menjadi prioritas untuk penelitian masa depan. Selain itu, panel setuju bahwa uji coba tersebut
harus mengukur hasil yang merugikan, karena kebanyakan percobaan sampai saat ini hanya
mengevaluasi hasil yang memberikan manfaat.
II. Jika Kultur Invasif kuantitatif dilakukan, Haruskah Pasien dengan tersangka VAP yang hasil
Kulturnya dibawah Ambang Batas Diagnostik untuk VAP (PSB Dengan <10 3 CFU / mL, BAL
dengan <10 4 CFU / mL) Perlu Menahan Pemberian Antibiotik daripada Melanjutkannya?
Rekomendasi
1. noninvasif sampling dengan kultur semiquantitative adalah metodologi yang lebih disukai
untuk mendiagnosis VAP (lihat bagian I); Namun, panel mengakui bahwa kultur kuantitatif
invasif akan sesekali dilakukan oleh beberapa dokter. Untuk pasien dengan dugaan VAP yang
invasif kuantitatif kultur hasilnya di bawah ambang batas diagnostik untuk VAP, kami
menyarankan bahwa antibiotik ditahan daripada diteruskan (rekomendasi lemah, bukti yang
sangat lowquality).
Nilai-nilai dan Preferensi: Rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada menghindari bahaya
yang tidak perlu dan biaya.
Keterangan: Faktor klinis juga harus dipertimbangkan karena mereka dapat mengubah keputusan
apakah akan menahan atau melanjutkan antibiotik. Ini termasuk kemungkinan alternatif sumber
infeksi, terapi antimikroba sebelum pada saat kultur, tingkat kecurigaan klinis, tanda-tanda sepsis
berat, dan bukti perbaikan klinis.
Ringkasan Bukti
Meskipun kami tidak merekomendasikan kinerja rutin kultur kuantitatif invasif untuk pasien
yang diduga VAP, panel mengakui bahwa banyak dokter merasa bahwa mereka
akan memperoleh manfaat dalam menurunkan antibiotik yang tidak perlu digunakan dan
kemungkinan akan terus melakukan antibiotik, mengingat rendahnya kualitas bukti mendasar
yang direkomendasi terhadap kinerja mereka. Oleh karena itu kami memutuskan untuk
mengatasi masalah keamanan penghentian antibiotik ketika kultur kuantitatif berada di bawah
ambang batas diagnostik. Kami mengidentifikasi 6 studi yang mendaftarkan pasien dengan VAP,
mengukur penghentian antibiotik berdasarkan hasil kultur kuantitatif, dan menggunakan ambang
batas berikut untuk baik mendiagnosa atau mengecualikan VAP: a PSB dari <10 3 CFU / mL,
sebuah BAL dari <10 4 CFU / mL, dan ETA dari <10 5 CFU / mL [54, 68, 70-73]. Kami
mengecualikan 20 penelitian yang tidak menahan antibiotik berdasarkan hasil kultur dan tidak
mengukur pemanfaatan antibiotik setelah hasil kultur diketahui [53, 55-57, 74-88].
Hanya satu dari beberapa studi yang dipilih yang merupakan uji coba secara acak [54]. Uji coba
secara acak pasien dengan kemungkinan VAP baik bronchoscopic sampling dengan kultur
kuantitatif atau penggunaan kriteria klinis saja untuk mendiagnosis VAP. Percobaan ini
menemukan bahwa bronchoscopic sampling dengan kultur kuantitatif menurunkan angka
kematian 14-hari dan penggunaan antibiotik. Namun, itu tidak membandingkan hasil antara
mereka yang pengunaan antibiotiknya ditahan atas dasar hasil kultur dengan mereka yang
antibiotiknya dilanjutkan.
Karena uji coba secara acak tidak menjawab pertanyaan kita, kita selanjutnya mengevaluasi 5
studi observasional [68, 70-73]. Hanya 2 dari studi tersebut yang membandingkan hasil antara
mereka yang pengunaan antibiotiknya ditahan atas dasar hasil kultur kuantitatif invasif dengan
mereka yang antibiotik dilanjutkan. Penelitian pertama adalah studi kohort prospektif dari 68
pasien yang diduga VAP, di mana prevalensi VAP antara mereka yang menjalani pengambilan
sampel invasif adalah 51%. Pasien yang antibiotik dihentikan atas dasar kultur kuantitatif
memiliki angka kematian yang sama dan tingkat infeksi pernapasan baru sebagai orang-orang
yang antibiotik dilanjutkan [71]. Studi kedua adalah penelitian kohort retrospektif dari 89 pasien
yang diduga VAP yang invasif diperoleh kultur kuantitatif berada di bawah ambang batas
diagnostik untuk VAP [68]. Serupa dengan studi observasional lainnya, pasien yang antibiotik
dihentikan tidak memiliki angka kematian lebih tinggi atau tingkat infeksi pernapasan baru
dibandingkan dengan pasien yang antibiotik dilanjutkan. Namun, mereka yang antibiotik
dihentikan menerima durasi yang lebih singkat antibiotik, memiliki tingkat lebih rendah dari
jumlah superinfeksi, dan tarif yang lebih rendah dari MDR superinfeksi.
Secara bersama-sama, bukti menunjukkan bahwa pasien yang antibiotik yang dihentikan atas
dasar kultur kuantitatif invasif di bawah ambang batas diagnostik untuk VAP memiliki hasil
klinis yang sama, penggunaan antibiotik lebih sedikit, dan hasil mikrobiologis yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien yang antibiotiknya diteruskan. Kepercayaan diri panel dalam efek
yang diperkirakan (yaitu, kualitas bukti) sangat rendah karena mereka berasal dari studi
observasional dengan ketidaktepatan (yaitu, penelitian kecil dengan beberapa peristiwa) dan
berisiko tinggi bias (dokter mungkin telah lebih mungkin untuk berhenti antibiotik dini pada
pasien kurang sakit).
Penghentian antibiotik pada pasien dengan dugaan VAP yang invasif kuantitatif kultur hasilnya
di bawah ambang batas diagnostik untuk VAP mungkin bermanfaat. Hal itu mengurangi
penggunaan antibiotik yang tidak perlu, yang harus mengurangi efek samping antibiotik
(misalnya, Clostridium difficile kolitis dan promosi resistensi antibiotik) dan biaya. Selain itu,
meningkatkan hasil mikrobiologi (yaitu, lebih sedikit superinfeksi). Meskipun tidak ada bukti
bahwa pendekatan ini memburuk hasil klinis, dalam teori itu bisa terjadi pada beberapa pasien
yang menerima manfaat dari terapi antibiotik yang antibiotiknya ditarik karena hasil kultur
kuantitatif rendah yang menyesatkan karena kesalahan pengambilan sampel atau paparan
sebelum antibiotik.
III. Pada Pasien Diduga HAP (Non-VAP), Haruskah Pengobatan Dipandu oleh Hasil Studi
mikrobilogik yang Dilakukan pada Sampel pernapasan, atau Haruskah Pengobatan
diberikan secara empiris?
Rekomendasi
1. Kami menyarankan bahwa pasien dengan dugaan HAP (non-VAP) diperlakukan sesuai dengan
hasil penelitian mikrobiologi yang dilakukan pada sampel pernapasan diperoleh secaara non
invasif, bukan diberikan secara empiris (rekomendasi lemah, sangat bukti berkualitas rendah).
Nilai-nilai dan Preferensi: Saran tersebut menempatkan nilai yang tinggi pada potensi untuk
terapi target antibiotik yang akurat yang kemudian mengurangi terapi antibiotk berdasarkan hasil
kultur pernapasan dan darah. Meminimalkan penggunaan sumber daya dengan tidak memperoleh
kultur pernafasan memberikan nilai yang lebih rendah.
Keterangan: metode noninvasif untuk mendapatkan sampel pernapasan meliputi: dahak spontan,
induksi dahak, penyedotan nasotrakeal pada pasien yang tidak dapat bekerja sama untuk
menghasilkan sampel dahak, dan endotrakeal aspirasi pada pasien dengan HAP yang kemudian
membutuhkan ventilasi mekanis. Panel mengakui bahwa untuk beberapa pasien yang sampel
pernafasan tidak dapat diperoleh secara noninvasif, mungkin ada faktor-faktor yang bisa
mendorong pertimbangan memperoleh sampel invasif.
Ringkasan Bukti
Kami hanya menemukan satu uji coba secara acak yang membandingkan terapi antibiotik
empiris dengan terapi berdasarkan hasil studi mikrobiologi pada pasien dengan dugaan
HAP [89]. Enam puluh delapan pasien dengan HAP secara acak menjalani bronkoskopi dengan
protected specimen brushing vs manajemen noninvasif. Pada kelompok kedua, sampel sputum
ekspektorasi tidak diperoleh, sehingga manajemen noninvasif mengakibatkan terapi empirik,
yang seharusnya mematuhi rekomendasi dari 2005 pedoman ATS / IDSA [1]. Tidak ada
perbedaan antara 2 kelompok baik dalam kesembuhan klinis pada 28 hari atau panjang
perawatan di rumah sakit. Mortalitas yang lebih rendah 28 hari pada kelompok yang diterapi
secara empiris dari kelompok invasif, tapi ini secara statistik tidak signifikan (10% vs 21,9%;
RR, 0,46; 95% CI, 0,13-1,61). Bukti ini memperlihatkan kepercayaan yang sangat rendah dalam
efek yang telah diperkirakan dari studi mikrobiologis karena ada risiko bias yang sangat serius
(lebih sedikit pasien dalam kelompok invasif menerima antibiotik dibandingkan kelompok non-
invasif [76% vs 100%], kurangnya blinding, kurangnya penyembunyian) dan ketidaktepatan.
Meskipun kurangnya bukti yang menunjukkan bahwa kultur pernafasan pada pasien dengan
dugaan HAP meningkatkan hasil klinis, panel setuju bahwa upaya harus dilakukan untuk
mendapatkan sampel pernafasan untuk kultur. Alasan untuk saran ini adalah bahwa patogen
resisten menyebabkan risiko signifikan dari terapi awal antibiotik empiris yang tidak
adekuat[90, 91], yang berhubungan dengan peningkatan risiko kematian pada pasien dengan
HAP [92]. Memiliki hasil kultur berarti bahwa regimen antibiotik dapat disesuaikan berdasarkan
hasil tersebut jika pasien tidak merespon terapi awal. Selanjutnya, melakukan kultur sampel
pernapasan memberikan kesempatan untuk mengurangi cakupan antibiotik berdasarkan hasil,
meminimalkan paparan antibiotik yang tidak perlu. Panel mengakui potensi hasil positif palsu
terkait dengan kontaminasi oral ketika sampel noninvasif diperoleh, tetapi menilai bahwa risiko
pertanggungan awal tidak memadai dan potensi manfaat memungkinkan penurunan lebih
penting daripada dampak negatif dari hasil kultur positif palsu.
Panel lebih lanjut setuju bahwa spesimen pernafasan harus diperoleh secara noninvasif daripada
invasif. Panel menganggap keuntungan potensial sampling invasif, yang mungkin mencakup
risiko yang lebih sedikit dari terapi awal antibiotik yang tidak adekuat [90-92] dan facilitation
penuruanan antibioti. Namun, tidak ada bukti pada pasien dengan HAP bahwa salah satu dari
tujuan-tujuan ini akan sering diwujudkan dengan penggunaan rutin sampling
invasif. Selanjutnya, penggunaan rutin sampling invasif melalui bronkoskopi akan dikaitkan
dengan peningkatan biaya dan peningkatan risiko untuk pasien. Meskipun umumnya aman,
bronkoskopi mungkin jarang menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa [93] dan hasil
BAL memburuknya sementara pertukaran gas baik karena obat penenang dan lavage
sendiri [94], dan ini bisa mengakibatkan perlunya dukungan pernapasan. Potensi keuntungan
dengan memperoleh kultur invasif (lebih sedikit risiko pengobatan awal yang tidak adekuat,
penurunan terapi antibiotik) mungkin tidak lebih besar daripada kerugian (dampak negatif kultur
positif palsu) teknik noninvasif sekali biaya dan risiko dari prosedur invasif ditambahkan sebagai
kerugian potensial.
PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU KLINIS UNTUK

MENDIAGNOSA VAP DAN HAP
IV. Pada Pasien yang Diduga HAP / VAP, Haruskah PCT Ditambah Kriteria Klinis atau
Kriteria Klinis Sendiri Digunakan untuk memutuskan perlu atau tidak untuk Memulai
Terapi antibiotik?
Rekomendasi
saja, daripada menggunakan PCT serum ditambah kriteria klinis, untuk memutuskan perlu atau
tidak untuk memulai terapi antibiotik (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang).
Ringkasan Bukti
PCT adalah prekursor kalsitonin yang konstitutif disekresikan oleh sel-sel C kelenjar tiroid dan
sel K dari paru-paru [95]. Pada individu yang sehat, PCT biasanya tidak terdeteksi (<0,01 ng /
mL). Ketika dirangsang oleh endotoksin, PCT cepat diproduksi oleh jaringan parenkim seluruh
tubuh [96]; produksi PCT ini juga telah diamati di beragam jenis infeksi bakteri [97, 98]. PCT
dapat meningkatkan respon terhadap steril peradangan atau infeksi virus, tetapi kurang
umum [99]. Karakteristik ini membuat PCT tes diagnostik yang mungkin berharga untuk
diagnosis HAP / VAP.
Kami berusaha penelitian yang mendaftarkan pasien dengan dugaan HAP / VAP dan kemudian
membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai terapi antibiotik didasarkan pada
tingkat serum PCT ditambah kriteria klinis dengan hasil di antara pasien untuk siapa terapi
didasarkan pada kriteria klinis alone.We tidak menemukan studi tersebut; Oleh karena itu, kami
memilih 6 studi yang dilaporkan karakteristik kinerja PCT serum untuk diagnosis HAP / VAP,
umumnya didiagnosis menurut 2005 pedoman de fi definisi [ 1 , 100 - 105 ]. Asumsi yang
mendasari kami
adalah bahwa hasil PCT serum indikasi HAP / VAP akan meminta terapi antibiotik, yang akan
meningkatkan hasil klinis. Metode immunoluminometric digunakan untuk mengukur serum PCT
di 2 studi, dan tes Kryptor menggunakan timeresolved penguat fi ed teknologi emisi cryptate
digunakan untuk mengukur serum PCT di 4 studi. The celana digunakan untuk membedakan
pasien yang memiliki HAP / VAP dari mereka yang tidak bervariasi antara studi, mulai 0,5-3,9
ng / mL. Beberapa penelitian melaporkan hasil untuk ambang batas yang bervariasi. Tak satu pun
dari celana yang digunakan dalam penelitian ini kemudian divalidasi.
Kami mengumpulkan karakteristik kinerja PCT serum untuk diagnosis HAP / VAP melalui meta-
analisis dengan menggunakan pendekatan regresi bivariat. 6 studi termasuk 665 peserta, di
antaranya 335 (50,4%) yang akhirnya didiagnosis dengan HAP / VAP. Sensitivitas,
spesifik fi kota, rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif, dan diagnostik OR adalah
67% (95% CI, 53% - 79%), 83% (95% CI, 43% - 97%), 3,9 (95 % CI, .9 - 17,5), 0,4 (95% CI, .
25 - .62), dan 10 (95% CI, ulasan tentang 2 - 59), masing-masing. PCT optimal ambang
diagnostik berbeda sesuai dengan tingkat keparahan dari presentasi, pengaturan klinis, dan jenis
tes yang digunakan. Penerima Ringkasan karakteristik operasi (SROC) kurva mengakibatkan
area di bawah kurva (AUC) dari 0,76 (95% CI, ,72 - ,79), yang menunjukkan moderat
keseluruhan akurasi tes.
Panel ' s con fi dence dalam akurasi karakteristik kinerja dikumpulkan (yaitu, kualitas bukti)
adalah moderat karena mereka berasal dari studi akurasi dengan risiko serius bias. Risiko bias
adalah multifaktorial. Banyak studi tidak melaporkan mendaftarkan pasien berturut-turut, tidak
melaporkan mendaftarkan pasien dengan ketidakpastian diagnostik yang sah (beberapa
penelitian diperlukan sebelum mikrobiologi con fi knis dari HAP / VAP), tidak menjelaskan
alasan penarikan, tidak melaporkan menyilaukan penilai hasil, dan mungkin telah memilih
ambang diagnostik yang memberi hasil yang lebih menguntungkan.
Meta-analisis menunjukkan inkonsistensi bukti (heterogenitas analisis saya 2 =

87,9; P <0,001). Namun, panel tidak menurunkan kualitas bukti karena inkonsistensi karena
karakteristik kinerja yang setara bahkan setelah heterogenitas yang berkurang termasuk studi
tertentu. Penyebab heterogenitas termasuk kualitas metodologis studi, pengaturan klinis (yaitu,
apakah studi ini dilakukan di unit bedah atau medis), dan jenis uji PCT. Tidak ada bukti dari
potensi bias publikasi menurut uji Egger untuk corong petak asimetri.
Review sistematis mengidentifikasi fi ed ada penelitian yang mendaftarkan pasien dengan

dugaan HAP / VAP dan kemudian membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai
terapi antibiotik didasarkan pada tingkat serum PCT ditambah kriteria klinis vs hasil di antara
pasien untuk siapa terapi didasarkan pada kriteria klinis sendirian. Oleh karena itu, panel
pengembangan pedoman yang digunakan studi akurasi untuk menginformasikan
rekomendasinya.
Panel memutuskan apriori bahwa itu akan merekomendasikan bahwa antibiotik dimulai atau
dihentikan atas dasar pengujian serum PCT ditambah kriteria klinis, daripada kriteria klinis saja,
jika HAP / VAP dapat con fi rmed atau dikecualikan oleh PCT serum dengan sensitivitas dan
spesifik fi kota> 90%. Ambang ini ditetapkan karena, dengan asumsi prevalensi HAP / VAP dari
50% di antara mereka yang menjalani tes, maka untuk setiap 1000 pasien diuji, hanya 50 pasien
(5%) akan benar dikategorikan sebagai memiliki atau tidak memiliki HAP / VAP.
Bukti menunjukkan bahwa serum PCT ditambah kriteria klinis dapat mendiagnosa HAP / VAP
dengan sensitivitas dan spesifik fi kota 67% dan 83%, masing-masing. Ini fi temuan gagal
memenuhi panel ' s prespeci fi ed ambang untuk merekomendasikan bahwa PCT serum ditambah
kriteria klinis digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak untuk memulai antibiotik. Tingkat
false-negatif dan positif palsu pengujian serum PCT ditambah kriteria klinis yang 33% dan 17%,
masing-masing. Jadi, dengan asumsi prevalensi HAP / VAP dari 50%, maka untuk setiap 1000
pasien yang dicurigai HAP / VAP yang dievaluasi dengan PCT serum ditambah kriteria klinis,
165 pasien (16,5%) akan salah didiagnosis sebagai tidak memiliki HAP / VAP dan 85 pasien
(8,5%) akan salah didiagnosis memiliki HAP / VAP.
Sebuah uji coba terakhir yang acak pasien ICU untuk antibiotik protokol eskalasi PCT-dipandu
vs standar perawatan, yang bertujuan untuk meningkatkan kelangsungan hidup dengan
meningkatkan terapi antibiotik dini yang sesuai, menunjukkan bahwa protokol PCT-dipandu
tidak menghasilkan perbaikan survival, tapi menghasilkan lebih tinggi jumlah hari ventilator-
dan berkepanjangan ICU tinggal [ 106 ].
Dalam pandangan para panelis pedoman, pasien yang salah didiagnosis dengan HAP / VAP
cenderung menerima antibiotik dan, oleh karena itu, berada pada risiko yang tidak perlu untuk
efek samping dan mengeluarkan biaya yang tidak perlu. Mungkin yang lebih penting, upaya
untuk fi nd diagnosis yang benar dapat berhenti, meningkatkan waktu sampai diagnosis yang
benar dan terapi. Sebaliknya, salah tidak termasuk HAP / VAP menunda inisiasi terapi antibiotik,
yang dapat menyebabkan hasil klinis yang lebih buruk. Panel setuju bahwa frekuensi
konsekuensi yang tidak diinginkan tersebut karena hasil PCT menyesatkan tidak dapat diterima
dan, karena itu, dianjurkan untuk tidak menggunakan PCT untuk membimbing inisiasi antibiotik.
V. Dalam Pasien Dengan Diduga HAP / VAP, Haruskah strem-1 Ditambah Kriteria atau
Kriteria Klinis Sendiri Digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak untuk Memulai
Terapi antibiotik?
Rekomendasi
saja, daripada menggunakan BALF strem-1 ditambah klinis kriteria, untuk memutuskan apakah
atau tidak untuk memulai terapi antibiotik (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang) .
Ringkasan Bukti
Memicu reseptor diekspresikan pada sel-sel myeloid (TREM-1) telah dipelajari sebagai penanda
biologis infeksi mikroba. TREM-1 adalah anggota dari superfamili imunoglobulin yang telah
terbukti sangat diekspresikan pada neutrofil dan monosit dalam fi infiltratif jaringan diserang
oleh bakteri atau jamur [ 107 ]. Namun, penggunaannya dalam mendiagnosis infeksi tidak pasti
karena beberapa studi terbaru menunjukkan strem-1 juga meningkat pada penyebab non-infeksi
dari dalam fl peradangan [ 108 , 109 ].
membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai terapi antibiotik didasarkan pada larut
TREM-1 (strem-1) tingkat ditambah kriteria klinis dengan hasil di antara pasien untuk siapa
terapi didasarkan pada kriteria klinis saja. Kami menemukan ada penelitian seperti; Oleh karena
itu, kami memilih 6 studi yang dilaporkan karakteristik kinerja untuk strem-1 untuk diagnosis
HAP / VAP [ 110 - 115 ]. Asumsi yang mendasari kami adalah bahwa strem-1 hasil indikatif dari
HAP / VAP akan mendorong terapi antibiotik, yang akan meningkatkan hasil klinis. Pengukuran
strem-1 dilakukan pada BALF oleh imunoblot dalam satu studi [ 115 ], pada BALF oleh enzim-
linked immunosorbent assay (ELISA) di 4 studi [ 110 - 114 ], dan mini-BALF oleh ELISA dalam
satu studi [ 114 ]. Nilai cutoff digunakan untuk membedakan pasien yang memiliki HAP / VAP
dari mereka yang tidak bervariasi antara studi, mulai 5-900 pg / mL.
Kami mengumpulkan karakteristik kinerja strem-1 untuk diagnosis HAP / VAP melalui meta-
analisis dengan menggunakan pendekatan regresi bivariat. Meta-analisis kami termasuk 208
pasien yang diduga secara klinis pneumonia, di antaranya 108 (52%) yang akhirnya didiagnosis
dengan pneumonia. Sensitivitas, spesifik fi kota, rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan
negatif, dan diagnostik OR adalah 84% (95% CI, 63% - 94%), 49% (95% CI, 18% - 81%), 1,6
(95 % CI, 0,8% - 3,3), 0,33 (95% CI, .12 - 0.93), dan 5 (95% CI, 1 - 24), masing-
masing. Sensitivitas dan spesifik fi kota strem-1 lebih rendah pada penelitian yang digunakan
ELISA [ 110 - 114 ] dari dalam penelitian yang menggunakan teknik imunoblot [ 115 ]. Optimal
strem-1 ambang diagnostik berbeda sesuai dengan tingkat keparahan dari presentasi, pengaturan
klinis, dan jenis tes yang digunakan. Kurva SROC mengakibatkan AUC 0,78 (95% CI,
0,75 - ,82), yang menunjukkan moderat keseluruhan akurasi tes.
Panel ' s con fi dence dalam akurasi karakteristik kinerja dikumpulkan (yaitu, kualitas bukti)
adalah moderat karena mereka berasal dari studi akurasi dengan risiko serius bias. Risiko bias
adalah karena penelitian tidak mendaftarkan pasien berturut-turut dengan ketidakpastian
diagnostik yang sah (satu studi yang digunakan hasil klinis ditambah mikrobiologi sebagai
kriteria inklusi [ 115 ], sedangkan 5 studi yang digunakan klinis, radiologis, dan
mikrobiologis fi temuan sebagai kriteria inklusi [ 110 - 114 ]). Selain itu, karena studi di meta-
analisis yang digunakan kultur kuantitatif BALF sebagai standar referensi, penggunaan sebelum
antibiotik mungkin telah mengakibatkan kasus yang lebih negatif dan peserta dengan infeksi
anaerob mungkin telah misclassi fi ed, yang bisa mengubah karakteristik kinerja dari strem-
1. Alasan untuk Rekomendasi yang kami review sistematis mengidentifikasi fi ed ada penelitian
yang mendaftarkan pasien dengan dugaan HAP / VAP dan kemudian membandingkan hasil
antara pasien untuk siapa memulai terapi antibiotik didasarkan pada larut strem-1 tingkat
ditambah kriteria klinis vs hasil di antara pasien untuk siapa terapi berdasarkan kriteria klinis
saja. Oleh karena itu, panel pengembangan pedoman yang digunakan studi akurasi untuk
menginformasikan rekomendasinya. Panel memutuskan apriori bahwa itu akan
merekomendasikan bahwa antibiotik dimulai atau dihentikan atas dasar BALF strem-1 pengujian
ditambah klinis kriteria, daripada kriteria klinis saja, jika HAP / VAP bisa menjadi con fi rmed
atau dikecualikan oleh BALF strem-1 dengan sensitivitas dan spesifik fi kota> 90%. Ambang ini
ditetapkan karena, dengan asumsi prevalensi HAP / VAP dari 50% di antara mereka yang
menjalani tes, maka untuk setiap 1000 pasien diuji, hanya 50 pasien (5%) akan benar
dikategorikan sebagai memiliki atau tidak memiliki HAP / VAP.
Bukti menunjukkan bahwa BALF strem-1 dapat mendiagnosa HAP / VAP dengan sensitivitas
dan spesifik fi kota 84% dan 49%, masing-masing. Ini fi temuan gagal memenuhi panel ' s
prespeci fi ed ambang untuk merekomendasikan bahwa BALF strem-1 ditambah kriteria klinis
digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak untuk memulai antibiotik. Tingkat false-negatif
dan positif palsu dari BALF strem-1 adalah 16% dan 51%, masing-masing. Jadi, sekali lagi
dengan asumsi prevalensi HAP / VAP dari 50%, maka untuk setiap 1000 pasien diuji, 80 pasien
(8%) akan salah didiagnosis sebagai tidak memiliki
HAP / VAP dan 255 pasien (25,5%) akan salah didiagnosis memiliki HAP / VAP.
Pasien yang tidak benar didiagnosis dengan HAP / VAP cenderung menerima antibiotik dan, oleh
karena itu, berada pada risiko yang tidak perlu untuk efek samping dan mengeluarkan biaya yang
tidak perlu. Mungkin yang lebih penting, upaya untuk fi nd diagnosis yang benar dapat berhenti,
meningkatkan durasi sampai diagnosis yang benar dan terapi. Sebaliknya, salah tidak termasuk
HAP / VAP menunda inisiasi terapi antibiotik, yang dapat menyebabkan hasil klinis yang lebih
buruk. Panel setuju bahwa frekuensi konsekuensi yang tidak diinginkan tersebut karena
menyesatkan BALF strem-1 hasil itu tidak dapat diterima dan, karena itu, direkomendasikan
tidak menggunakan BALF strem-1 untuk memandu terapi antibiotik.
VI. Pasien Diduga HAP / VAP, Haruskah CRP Ditambah Kriteria klinis, atau Kriteria
Klinis Sendiri, Digunakan untuk DecideWhether atau Tidak Lakukan Terapi antibiotik?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, kami sarankan menggunakan kriteria klinis saja
daripada menggunakan CRP ditambah kriteria klinis, untuk memutuskan apakah atau tidak untuk
memulai terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah) .
Ringkasan Bukti
membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai terapi antibiotik didasarkan pada
tingkat CRP ditambah kriteria klinis dengan hasil di antara pasien untuk siapa terapi berdasarkan
kriteria klinis saja. Kami menemukan ada penelitian seperti; Oleh karena itu, kami memilih 3
studi yang mengevaluasi kemampuan CRP untuk mengidentifikasi pasien dengan VAP
[ 102 , 115 , 116 ].
Satu studi observasional terdaftar 148 pasien yang menerima ventilasi mekanis dan kemudian
menemukan bahwa kadar CRP pada pasien yang memiliki pneumonia yang sama pada mereka
yang tidak [ 115 ] .A studi serupa yang terdaftar 44 pasien yang menerima ventilasi mekanis
tidak menemukan perbedaan dalam PRK tingkat pasien yang VAP dibandingkan dengan mereka
yang tidak [ 102 ]. Akhirnya, dalam sebuah studi dari 28 pasien yang memiliki kembalinya
sirkulasi spontan setelah out-of-rumah sakit penangkapan, tingkat CRP yang sama antara pasien
dengan dan tanpa VAP [ 116 ]. Secara bersama-sama, studi ini menunjukkan bahwa CRP tidak
dapat dipercaya membedakan pasien dengan VAP dari pasien tanpa VAP.
Panel ' s con fi dence dalam fi temuan bahwa tingkat CRP sama antara pasien dengan dan tanpa
VAP rendah karena fi temuan berasal dari studi observasional dengan ketidaktepatan serius
(yaitu, beberapa pasien dan peristiwa).

Untuk tes diagnostik untuk membantu dalam memutuskan apakah atau tidak untuk memulai atau
menahan antibiotik untuk VAP, itu harus mampu membedakan pasien dengan VAP dari pasien
tanpa VAP. Semua 3 studi menunjukkan bahwa tingkat CRP tidak membuat perbedaan ini. Oleh
karena itu, panel menilai bahwa pengujian CRP adalah hanya sebagai kemungkinan untuk
memimpin dokter sesat seperti itu adalah untuk membantu dokter dan, oleh karena itu, bene fi ts
menggunakan tingkat CRP untuk menginformasikan pengambilan keputusan pada pasien dengan
kemungkinan VAP tidak lebih besar daripada biaya dan beban pengujian.
VII. Pasien Diduga HAP / VAP, Haruskah Modi fi ed CPIS Ditambah Kriteria klinis, atau
Kriteria Klinis Sendiri, Digunakan untuk memutuskan apakah atau tidak untuk Memulai
Terapi antibiotik?
Rekomendasi
saja, daripada menggunakan CPIS ditambah klinis
kriteria, untuk memutuskan apakah atau tidak untuk memulai terapi antibiotik ( rekomendasi
lemah, bukti berkualitas rendah ).
Ringkasan Bukti
Kriteria klinis secara historis diinformasikan kebutuhan untuk memulai antibiotik pada pasien
yang dicurigai HAP / VAP. Namun, langkah-langkah semiobjective seperti CPIS telah muncul
sebagai alat yang potensial untuk membantu dokter dalam memutuskan apakah atau tidak untuk
memulai terapi antimikroba untuk pasien yang diduga VAP. CPIS adalah penilaian semiobjective
dari beberapa faktor klinis prediktif pneumonia; suhu, jumlah sel darah putih, kehadiran dan
karakter sekresi pernapasan, PaO 2 / VIO 2 (oksigen arteri tekanan parsial / terinspirasi fraksi
oksigen) rasio, dan dada radiografi fi temuan.
membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai terapi antibiotik didasarkan pada CPIS
ditambah kriteria klinis dengan hasil di antara pasien untuk siapa terapi berdasarkan kriteria
klinis saja. Kami menemukan ada penelitian seperti; Namun, kami menemukan tinjauan
sistematis yang diterbitkan dengan meta-analisis dari 13 studi akurasi yang melaporkan
karakteristik kinerja CPIS untuk diagnosis VAP [ 117 - 121 ]. Prevalensi dikumpulkan dari VAP
dalam studi adalah 48%. Meta-analisis menemukan bahwa CPIS dapat con fi rm atau
mengecualikan VAP dengan sensitivitas, spesifik fi kota, dan diagnostik OR dari 65% (95% CI,
61% - 69%), 64% (95% CI, 60% - 67%), dan 4,84 (95% CI, 2.42 - 9.71), masing-masing. Kurva
SROC mengakibatkan AUC 0,748 (95% CI, .65 - .85).
Panel ' s con fi dence dalam akurasi karakteristik kinerja dikumpulkan tersebut (yaitu, kualitas
bukti) adalah rendah karena mereka berasal dari studi akurasi dengan risiko serius bias (yaitu,
banyak penelitian tidak mendaftarkan pasien berturut-turut dengan benar diagnostik
ketidakpastian, penarikan tidak dijelaskan) dan analisis inkonsistensi (heterogenitas saya 2 >
87% untuk semua analisis dikumpulkan).
Kami review sistematis mengidentifikasi fi ed ada penelitian yang mendaftarkan pasien dengan
dugaan VAP dan kemudian membandingkan hasil antara pasien untuk siapa memulai terapi
antibiotik didasarkan pada CPIS ditambah kriteria klinis vs hasil di antara pasien untuk siapa
terapi berdasarkan kriteria klinis saja. Oleh karena itu, panel pengembangan pedoman yang
digunakan review sistematis diterbitkan dan meta-analisis studi akurasi untuk menginformasikan
rekomendasinya.
Panel memutuskan apriori bahwa itu akan merekomendasikan bahwa antibiotik dimulai atau
dihentikan atas dasar yang CPIS ditambah klinis kriteria, daripada kriteria klinis saja, jika VAP
dapat con fi rmed atau dikecualikan oleh CPIS dengan sensitivitas dan spesifik fi kota dari>
90%. Ambang ini ditetapkan karena, dengan asumsi prevalensi VAP dari 48% di antara mereka
yang menjalani tes, maka untuk setiap 1000 pasien diuji, hanya 48 pasien (4,8%) akan benar
dikategorikan sebagai memiliki atau tidak memiliki VAP.
Bukti menunjukkan bahwa CPIS dapat mendiagnosa VAP dengan sensitivitas dan spesifik fi kota
hanya 65% dan 64%, masing-masing. Ini fi temuan gagal memenuhi panel ' s prespeci fi ed
ambang untuk merekomendasikan bahwa CPIS ditambah kriteria klinis digunakan untuk
memutuskan apakah atau tidak untuk memulai antibiotik. Tingkat false-negatif dan positif palsu
dari CPIS adalah 35% dan 36%, masing-masing. Jadi, sekali lagi dengan asumsi prevalensi VAP
dari 48%, maka untuk setiap 1000 pasien diuji, 168 pasien (16,8%) akan salah didiagnosis
sebagai tidak memiliki HAP / VAP dan 187 pasien (18,7%) akan salah didiagnosis sebagai
memiliki VAP.
Pasien yang tidak benar didiagnosis dengan HAP / VAP cenderung menerima antibiotik dan, oleh
karena itu, berada pada risiko yang tidak perlu untuk efek samping dan mengeluarkan biaya yang
tidak perlu. Mungkin yang lebih penting, upaya untuk fi nd diagnosis yang benar dapat berhenti,
meningkatkan durasi sampai diagnosis yang benar dan terapi. Sebaliknya, salah tidak termasuk
HAP / VAP menunda inisiasi terapi antibiotik, yang dapat menyebabkan hasil klinis yang lebih
buruk. Panel setuju bahwa frekuensi konsekuensi yang tidak diinginkan tersebut karena hasil
CPIS menyesatkan tidak dapat diterima dan, karena itu, dianjurkan untuk tidak menggunakan
CPIS untuk memandu terapi antibiotik.
PENGOBATAN tracheobronchitis VENTILATOR-TERKAIT
VIII. Harus Pasien Dengan Ventilator-Associated tracheobronchitis (PPN) Menerima

Antibiotik Terapi?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan PPN, kami sarankan tidak memberikan terapi antibiotik (rekomendasi
lemah, bukti berkualitas rendah) .
Ringkasan Bukti
Untuk menentukan apakah atau tidak pengobatan untuk PPN dibenarkan kita mencari bukti
bahwa pengobatan PPN meningkatkan hasil klinis. PPN telah de fi didefinisikan sebagai demam
tanpa penyebab dikenali lainnya, dengan produksi baru atau meningkat sputum, kultur ETA
positif (> 10 6 CFU / mL) menghasilkan bakteri baru, dan tidak ada bukti radiografi dari
pneumonia nosokomial [ 122 ].
Kami review sistematis mengidentifikasi fi ed 3 uji acak yang membandingkan efek antibiotik
baik plasebo atau tanpa antibiotik pada pasien dengan PPN [ 123 - 125 ]. Namun, panel
memutuskan untuk mengecualikan 2 dari cobaan karena mereka terlalu tidak langsung
berhubungan dengan pertanyaan klinis, karena mereka de fi PPN didefinisikan berbeda dari
semua studi lain dan dievaluasi antibiotik aerosol daripada antibiotik intravena [ 124 , 125 ]. Uji
coba secara acak yang tersisa secara acak 58 pasien untuk menerima antibiotik intravena atau
tidak ada antibiotik selama 8 hari [ 123 ]. Kelompok yang menerima terapi antibiotik memiliki
angka kematian ICU lebih rendah (18% vs 47%; OR, 0,24, 95% CI, .07 - ,88), kurang berikutnya
VAP (13% vs 47%; OR, 0,17, 95% CI, 0,04 - .70), dan ventilasi lebih mekanis - hari bebas
(median 12 vs 2 hari; P <0,001), tetapi tidak ada perbedaan dalam durasi ventilasi mekanis atau
panjang ICU tinggal [ 123 ].
Panel prihatin sidang acak ' risiko s bias karena itu unblinded dan berhenti lebih awal karena
bene fi t. Oleh karena itu, panel juga dievaluasi 4 studi observasional [ 122 , 126 - 128 ]. Ketika
studi observasional digabungkan dengan uji coba secara acak, P. aeruginosa terdiri 34% dari
isolat; organisme umum lainnya termasuk Acinetobacter (27%), Klebsiella (5%), dan MRSA
(32%). MDR organisme terdiri 61% dari semua isolat, dan infeksi polymicrobial terdiri 31% dari
episode PPN [ 122 , 126 - 128 ].
Studi observasional dibandingkan orang dewasa ventilasi mekanik pasien dengan PPN yang
menerima antibiotik intravena untuk pasien yang tidak menerima antibiotik. Terapi antibiotik
dikaitkan dengan durasi yang lebih singkat dari ventilasi mekanik ( - 3,5 hari; 95% CI - 6.88
ke - 0,019 hari); Namun, tidak ada signi fi perbedaan tidak bisa ditemukan untuk kematian atau
durasi ICU tinggal [ 122 , 126 - 128 ].
Secara bersama-sama, bukti-bukti menunjukkan bahwa terapi antibiotik untuk PPN dapat
mempersingkat durasi ventilasi mekanis; Namun, tidak pasti apakah itu meningkatkan hasil
klinis lain karena tidak konsisten fi temuan. Panel ' s con fi dence dalam efek diperkirakan terapi
antibiotik di PPN (yaitu, kualitas bukti) itu rendah karena terdiri dari uji coba secara acak
dibatasi oleh risiko yang sangat serius bias seperti dijelaskan di atas, studi observasional, dan
tidak konsisten fi temuan. Dua penelitian observasional lain di PPN diterbitkan baru-baru ini,
tetapi hasilnya tidak mengubah panel ' rekomendasi s [ 129 , 130 ].
Potensi konsekuensi yang diinginkan dari terapi antibiotik adalah durasi penurunan ventilasi
mekanis; di ontrast, konsekuensi yang tidak diinginkan potensial dari terapi antibiotik termasuk
efek samping seperti ruam, C. dif fi Cile colitis, resistensi antibiotik, dan biaya. Panel mengakui
potensi konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan, namun menilai bahwa yang terakhir
lebih besar daripada yang pertama, mengingat ketidakpastian mengenai bene fi ts. Selanjutnya,
panel mengakui bahwa pada beberapa pasien, PPN kadang-kadang menyebabkan lendir
plugging, dan resultan menyapih dif fi culty. Pada pasien tersebut, pengobatan antibiotik
mungkin dianggap, tetapi tidak ada bukti untuk atau terhadap yang tersedia untuk situasi
ini. Lalu, panel juga mengakui bahwa diagnosis pneumonia tidak sempurna. Sensitivitas dan
spesifik fi kota radiografi dada portabel untuk pneumonia lebih rendah dibandingkan computed
tomography dan otopsi. Dengan demikian, dengan adanya tanda-tanda pernafasan baru infeksi,
seperti peningkatan jumlah sputum purulen dan sampel berkualitas tinggi dengan positif
Pewarnaan Gram, dalam hubungannya dengan tanda-tanda sistemik baru infeksi ditambah
memburuknya oksigenasi dan / atau meningkatkan pengaturan ventilator, pengobatan antibiotik
dapat dianggap bahkan dalam ketiadaan baru atau progresif terus-menerus dalam fi ltrates pada
radiografi dada portabel; alasan untuk itu adalah karena kemungkinan tinggi dari VAP baru.
Percobaan acak diperlukan untuk memeriksa efek dari mengobati PPN atas hasil klinis, sejak
percobaan acak yang ada memiliki keterbatasan yang serius. Percobaan tersebut harus
menggunakan ringkas de fi nisi yang menghalangi tumpang tindih dengan VAP atau sebaliknya,
menggabungkan diagnosis PPN dan VAP dan menyesuaikan untuk tingkat keparahan penyakit
pernapasan. Studi menilai efek antibiotik dihirup dan intravena pada hasil klinis yang
diperlukan. Selain itu, uji coba tersebut harus mengukur hari antibiotik sistemik dan resistensi
antimikroba posttreatment dari kedua situs pernapasan dan nonrespiratory, sebagai frekuensi
tinggi dari MDR patogen dalam studi yang ada menunjukkan bahwa resistensi antimikroba
meningkat di ICU.
PENGOBATAN AWAL VAP DAN HAP
Memilih regimen antibiotik empiris untuk klinis dicurigai VAP adalah dif fi kultus karena dokter
harus menyeimbangkan manfaat potensial fi ts memulai antibiotik yang memadai awal
(misalnya, penurunan angka kematian) dengan bahaya super fl cakupan uous (misalnya, efek
samping obat, C. dif fi Cile infeksi, dan peningkatan resistensi antimikroba).
IX. Harus Pemilihan sebuah empiris antibiotik rejimen untuk VAP Jadilah Dipandu oleh
data lokal Antibiotik-Resistance?
rekomendasi
menyebarkan antibiogram lokal, idealnya satu yang spesifik fi c untuk populasi mereka intensif
care (s) jika memungkinkan.
2. Sebaiknya rejimen pengobatan empiris dihubungi oleh distribusi lokal patogen terkait
dengan VAP dan kerentanan antimikroba mereka.
Nilai-nilai dan preferensi: rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada penargetan
tertentu fi c patogen terkait dengan VAP sesempit mungkin dalam perawatan yang memadai agar
meminimalkan overtreatment dan yang tidak diinginkan konsekuensi.
Keterangan: Frekuensi distribusi patogen dan kerentanan antimikroba mereka diperbarui
harus ditentukan oleh lembaga. Pertimbangan harus mencakup tingkat perubahan mereka,
sumber daya, dan jumlah data yang tersedia untuk analisis.
Ringkasan Bukti
Antimikroba fl ora dan resistance pola dapat bervariasi antara dan di dalam negara, daerah,
rumah sakit, ICU di rumah sakit, dan spesimen sumber (yaitu, paru vs spesimen lainnya)
[ 32 , 74 , 131 , 132 ]. Hal ini digambarkan oleh sebuah studi observasional yang
membandingkan hasil kultur kuantitatif yang diperoleh bronkoskopi dari 229 pasien dengan VAP
pada 4 lembaga yang berbeda; ada variasi yang luas di kedua frekuensi patogen dan pola
resistensi antibiotik antara lembaga [ 32 ]. Demikian pula, studi observasional lain pasien dengan
VAP ditemukan variasi luas dalam kedua frekuensi patogen dan pola resistensi antibiotik di ICU
yang berbeda dalam satu lembaga [ 132 ]. Namun, penelitian lain menemukan bahwa tingkat
resistensi diukur dalam antibiograms rumah sakit secara keseluruhan adalah re fl tercermin
dalam tingkat resistensi ditemukan pada infeksi ICU yang didapat, meskipun frekuensi MRSA
mungkin diremehkan [ 133 ].
Alasan untuk Rekomendasi
Panel merekomendasikan mendasarkan rejimen untuk pengobatan empiris diduga VAP pada
prevalensi lokal patogen dan kerentanan antimikroba yang terkait dengan VAP. Karena
antimikroba fl ora dan resistance pola dapat bervariasi antara ICU, rumah sakit, daerah, dan
negara-negara, satu-satunya cara untuk mengetahui pola prevalensi dan ketahanan lokal patogen
terkait dengan VAP adalah untuk mengembangkan antibiogram lokal. Idealnya, antibiogram
harus spesifik fi c untuk pasien VAP, atau gagal itu, spesifik fi c untuk pasien ICU, karena ada
banyak variasi antara pengaturan yang berbeda dan sumber spesimen. Meskipun demikian, panel
itu mengakui bahwa mengembangkan antibiogram lokal, terutama yang disesuaikan dengan
pasien dengan VAP, tidak akan layak di banyak pengaturan. Hal ini terutama terjadi untuk rumah
sakit yang tidak secara rutin melakukan pengawasan untuk VAP, rumah sakit yang memiliki
sangat sedikit kasus VAP, dan / atau rumah sakit dengan relatif sedikit kultur ICU positif terlepas
dari sumber spesimen. Dengan tidak adanya epidemiologi mikroba lokal, dokter dapat merujuk
pada survei nasional dan internasional yang besar organisme dan pola resistensi. Survei yang
paling dekat ke tingkat lokal harus dimanfaatkan. Pedoman disetujui untuk pengujian kerentanan
tersedia [ 134 ].
X. apa antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan empiris dugaan VAP klinis?
Rekomendasi (Lihat tabel 3 untuk rekomendasi antibiotik khusus)
1. pada pasien dengan dugaan VAP, sebaiknya termasuk cakupan S. aureus, P. aeruginosa dan
Basil gram-negatif lainnya di semua empiris rejimen (recommenda-tion kuat, bukti kualitas
rendah). saya. Kami menyarankan termasuk agen aktif terhadap MRSA untuk pengobatan
empiris dicurigai VAP hanya pada pasien dengan salah satu berikut: faktor risiko untuk
antimikroba resis-bantuan (Tabel 2), pasien dirawat di unit mana > 10%-20% S. aureus isolat
tahan methicillin, dan pasien di unit mana prevalensi MRSA tidak diketahui (rekomendasi lemah
bukti-bukti sangat berkualitas rendah). II. kami sarankan termasuk agen aktif terhadap MSSA
(dan tidak MRSA) untuk pengobatan empiris dicurigai VAP pada pasien tanpa faktor risiko
untuk resistensi antimikroba, yang sedang dirawat di ICU mana < 10%-20% S. aureus isolat
yang tahan methicillin (lemah recommenda-tion, bukti-bukti sangat berkualitas rendah). 2. jika
cakupan empiris untuk MRSA diindikasikan, sebaiknya Vankomisin atau linezolid (rekomendasi
kuat, bukti kualitas moderat). 3. ketika empiris cakupan untuk MSSA (dan tidak MRSA) indica-
ted, kami menyarankan rejimen termasuk piperacillin-tazobactam, cefepime, Levofloksasin
bakteri, imipenem, atau meropenem (rec-ommendation lemah, bukti-bukti sangat berkualitas
rendah). Oxacillin, nafcillin, atau cefazolin agen pilihan untuk pengobatan MSSA terbukti, tapi
ini tidak diperlukan untuk pengobatan empiris VAP jika salah satu agen di atas digunakan. 4.
kami sarankan meresepkan antibiotik antipseudomonal 2 dari kelas yang berbeda untuk
pengobatan empiris tersangka-ed VAP hanya pada penderita berikut: faktor risiko untuk
resistensi antimikroba (Tabel 2), pasien di unit mana > 10% dari gram-negatif isolat tahan
terhadap agen sedang dipertimbangkan untuk monoterapi, dan pa-tients di ICU mana tingkat
kerentanan antimikroba lokal yang tidak tersedia (lemah rekomendasi bukti kualitas rendah). 5.
kami sarankan resep satu antibiotik aktif terhadap P. aeruginosa untuk pengobatan empiris
dicurigai VAP pada pasien tanpa faktor risiko untuk resistensi antimikroba yang sedang dirawat
di ICU mana < 10% dari isolat gram-nega-tive tahan terhadap agen yang sedang
dipertimbangkan untuk monoterapi (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah). 6. pada pasien
dengan dugaan VAP, sebaiknya menghindari amino-glikosida jika alternatif agen dengan
aktivitas gram-negatif yang memadai tersedia (lemah rekomendasi, bukti kualitas rendah). pada
pasien dengan dugaan VAP, sebaiknya menghindari colistin jika alternatif agen dengan tivity ac
gram-negatif yang memadai tersedia (lemah rekomendasi, bukti-bukti sangat berkualitas rendah).
Nilai-nilai dan preferensi: rekomendasi ini adalah kompromi antara tujuan bersaing memberikan
awal cakupan antibiotik yang tepat dan menghindari-ing berlebihan pengobatan yang dapat
menyebabkan efek samping obat, C. difficile infeksi, resistensi antibiotik dan di berkerut biaya.
Catatan: faktor risiko untuk resistensi antimikroba disediakan di tabel 2. Ambang 10%-20%
untuk memutuskan apakah atau tidak untuk menargetkan MRSA dan ambang batas 10% untuk
memutuskan apakah atau tidak untuk meresepkan antipseudomo-nal satu agen atau 2 dipilih oleh
panel dengan tujuan coba-ing untuk meyakinkan bahwa 95% dari pasien menerima terapi
empiris aktif terhadap patogen mungkin mereka; Ketika mengimplementasikan rekomendasi ini,
ICU individu dapat memilih untuk mengubah ambang batas ini. Jika pasien memiliki struktural
paru dis-kemudahan meningkatkan risiko infeksi gram negatif (yaitu, bronchiectasis atau cystic
fibrosis), 2 antipseudomonal agen yang direkomendasikan.
Ringkasan studi pengawasan bukti yang menunjukkan bahwa organisme com-monly kebanyakan
terkait dengan VAP di Amerika Serikat S. aureus (kira-kira 20%-30% dari isolat), P. aeruginosa
(approx-imately 10%-20% dari isolat), enterik gram-negatif Basil (kira-kira 20%-40% dari
isolat), dan Acinetobacter baumannii (sekitar 5%-10% dari isolat) [138]. Organisme ini juga
isolat tersebut paling sering diidentifikasi dalam program internasional pengawasan, meskipun
dengan lebih tinggi sebagian kecil dari kasus-kasus yang disebabkan oleh P. aeruginosa dan A.
bauman-nii [139].
Banyak organisme ini, baik di Amerika Serikat dan di luar negeri, resisten terhadap antibiotik
umum. Studi pengawasan yang sama ini melaporkan bahwa hampir 50% dari S. aureus isolat
yang tahan methicillin (MRSA), 28%-35% dari isolat P. aeruginosa yang tahan terhadap
cefepime, 19% 29% dari P. aeruginosa tahan terhadap piperacillin-tazobactam, dan 56% 61%
A. baumannii isolat tahan terhadap carbape-nems [138, 139].
Sejumlah besar pengamatan studi menunjukkan bahwa inade-quate dan/atau pengobatan tertunda
adalah dikaitkan dengan tingkat fana-ity lebih tinggi pada pasien dengan VAP [118, 140-143].
Dalam suatu meta-analisis studi observasi 9 (813 pasien), terapi antibiotik tidak memadai untuk
VAP adalah dikaitkan dengan risiko lebih tinggi kematian (OR, 2,34; 95% CI, 1,51-3,62) [141].
Tinjauan sistematis kami tidak menemukan acak con-trolled cobaan (RCTs) membandingkan
rejimen dengan dan tanpa agen aktif terhadap satu atau lebih dari patogen berpotensi tahan
umumnya terkait dengan VAP. Meskipun demikian, Ini luasnya studi bergaul terapi tidak
memadai dan tertunda agen aktif terhadap Pseudomonas dan lain gram-dengan hasil yang miskin
menunjukkan bahwa empiris rejimen pengobatan bakteri negatif, tetapi efektivitas mereka
terhadap VAP belum VAP harus termasuk agen cenderung aktif terhadap ini akan ditentukan
[185]. patogen. Kami melakukan serangkaian meta-analisis membandingkan masing-masing
kelas Gram-positif liputan ada data yang terbatas untuk menginformasikan pilihan antara
berbagai agen aktif terhadap MRSA. Vankomisin dan linezolid telah terbaik dipelajari. Meta-
analisis dari RCTs membandingkan vancomy-cin dan linezolid menunjukkan bahwa mereka
terkait dengan hasil klinis serupa [144-147] (Lihat bagian XV). Pilihan teoritis lainnya termasuk
teicoplanin, telavancin, ceftaroline, dan tedizol-id [148-150]. Dua uji klinis acak dievaluasi
teicopla-nin vs Vankomisin atau linezolid untuk infeksi gram-positif [151, 152]. Namun,
beberapa situs infeksi dimasukkan dalam studi kedua dan sejumlah kecil pasien dengan radang
paru-paru dievaluasi, dan sejumlah kecil pasien dengan docu-mented MRSA pneumonia
dievaluasi. Dengan demikian, lebih evi-yang paling ketat diperlukan untuk mendefinisikan peran
klinis teicoplanin pada pasien dengan HAP VAP. Dua RCTs membandingkan telavancin dan
Vankomisin menemukan hasil yang sama untuk kedua agen, tetapi < 10% dari pasien dalam uji
coba ini telah MRSA VAP, dan pa-tients dengan moderat untuk disfungsi ginjal berat (bersihan
kreatinin < 50 mL/menit) secara acak untuk telavancin memiliki angka kematian lebih tinggi
[148 153, 154]. Ada tidak ada RCTs diterbitkan mengevaluasi ceftaroline atau tedizolid untuk
pengobatan MRSA VAP. Daptomycin diinaktivasi dengan surfaktan dan karena itu tidak
digunakan untuk pengobatan radang paru-paru. RCTs membandingkan tige-cycline untuk
imipenem dan ceftobiprole untuk ceftazidime mencatat tingkat klinis obat yang secara signifikan
lebih rendah antara VAP pasien secara acak ke tigecycline dan ceftobiprole, masing-masing [155,
156].
antibiotik melawan semua kelas untuk mengevaluasi apakah setiap kelas tertentu antibiotik
mungkin unggul yang lain. Untuk setiap kelas, kami mengidentifikasi semua RCTs yang
termasuk antibi - vesikel kelas kepentingan dalam satu studi lengan vs agen dari setiap kelas di
lengan perbandingan. Uji coba ini digabungkan menggunakan efek acak-model. Rasio ringkasan
risiko untuk kematian, m.Farm(Klin) - ical respon, memperoleh perlawanan, dan efek samping
pra-sented dalam bahan-bahan tambahan [21].
Ada tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kematian, re-sponse klinis, diperoleh
perlawanan, atau kejadian buruk untuk pasien berlari-domized sefalosporin vs noncephalosporin
rejimen atau antipseudomonal penisilin vs bebas-antipseudomonal penisilin rejimen.
Kami meta-analisis uji 9 termasuk 2174 pasien pada rejimen berbasis mobil-bapenem
menunjukkan relatif 22% penurunan angka kematian dengan rejimen berbasis carbapenem
dibandingkan dengan reg-imens tanpa carbapenems (RR, 0.78; 95% CI,.65-.95; I2 = 0%; P =.01)
[155, 159, 161, 163, 167, 168, 173, 182, 183]. Mortalitas terkumpul di lengan carbapenem
adalah 13,9%, vs 17,8% di noncarbapenem lengan, untuk pengurangan absolut sebesar 3,9%
(95% CI,.8 7.0). Namun, ada tidak ada perbedaan menjadi-tween carbapenems vs
noncarbapenems di tingkat respons klinis atau angka kejadian merugikan. Selain itu, penelitian
yang diterbitkan tidak konsisten laporan tingkat berikutnya C. difficile di fection dan diperoleh
carbapenem perlawanan.
Pasien secara acak ke rejimen yang mengandung aminoglycoside memiliki tingkat kematian
yang serupa tetapi tingkat respon klinis yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien dirawat
dengan bebas aminoglycoside otoritas re. - cakupan gram-negatif
Mens (56% vs 68%; RR, 0.82; 95% CI,.71-.95). Pasien berlari potensi pilihan untuk menutupi
gram-negatif lebih bervariasi.
domized untuk rejimen yang mengandung kuinolon telah serupa kami mengidentifikasi 29 RCTs
membandingkan berbeda gram-negatif kematian dan respon klinis tingkat tapi sedikit lebih
sedikit merugikan rejimen untuk pengobatan empiris VAP [155-183]. The peristiwa-peristiwa
yang dibandingkan dengan orang-orang secara acak ke bebas kuinolon otoritas re.-rejimen diuji
bervariasi tetapi termasuk compari- Mens (24% vs 27%; RR, 0.88; 95% CI,.78 .99). anak-anak
dalam dan di antara carbapenems, sefalosporin, penisilin anti-pseudomonal, aminoglycosides,
quinolones, Kombinasi Versus monoterapi untuk empiris gram-negatif aztreonam, dan
tigecycline baik sendiri atau dalam kombinasi. Di-Cakupan VAP dicurigai dividually, tidak ada
uji coba ini dilaporkan perbedaan signifikan Kami mengevaluasi apakah ada perbedaan dalam
hasil pa - respon klinis atau tingkat kematian antara komparator tients acak satu vs 2 agen
antipseudomonal. Kami lengan dengan pengecualian tigecycline dan doripenem, diidentifikasi 7
Uji yang memenuhi syarat [160-162, 170, 171, 176, 181]. Ada yang baik yang terkait dengan
hasil yang lebih buruk [155, 158]. ada perbedaan dalam mortalitas, respon klinis, merugikan ef-
kami tidak mengidentifikasi setiap RCTs menilai colistin sebagai empiris fects, atau diperoleh
perlawanan antara monoterapi dan terapi untuk VAP, tapi review sistematis dan meta-regresi
kombinasi arms. Namun, banyak dari studi ini dikecualikan dari pengamatan studi
membandingkan colistin lain antibiot- pasien dengan penyakit komorbiditas dan pasien diketahui
col-ics ditemukan ada perbedaan dalam tingkat respons klinis, kematian, onized dengan patogen
tahan. Sejumlah studi juga atau nephrotoxicity [184]. FDA AS baru saja disetujui 2 baru
diperbolehkan ajuvan empiris cakupan untuk Pseudomonas sampai pa-sefalosporin--laktamase
kombinasi, ceftolozane- tients' sebenarnya patogen diidentifikasi. Faktor-faktor ini membatasi
tazobactam dan ceftazidime-avibactam, untuk pengobatan penerapan studi ini pemilihan empiris
otoritas re. - rumit saluran kemih dan infeksi intra-abdomen. Mens pada titiknya pasien dengan
dugaan VAP.
Gram noda peran Gram noda dalam memandu empiris terapi untuk VAP tidak jelas. Beberapa
penelitian menyarankan bahwa tidak adanya organisme gram-positif pada pewarnaan Gram
membuatnya kurang kemungkinan bahwa S. aureus akan berbudaya [186, 187]. Meta-analisis
terbaru pengamatan studi, namun, menemukan relatif miskin Konkordans antara Gram noda dan
akhir budaya [188]. Kappa terkumpul adalah 0,40 (95% CI,.34-.46 untuk organisme gram-
positif) dan 0,30 (95% CI,.25 .36) untuk organisme gram-negatif [188]. Kami tidak menemukan
RCTs mengevaluasi penggunaan Gram noda untuk menginformasikan pilihan perawatan empiris.
S. aureus surveilans skrining banyak rumah sakit melakukan pengawasan skrining untuk MRSA
di beberapa atau semua rawat. Kepekaan dari layar MRSA bervariasi oleh situs anatomi dan
metode isolasi (nares vs orofaring, reaksi berantai polimerase vs konvensional budaya) [189].
Data observasi menyarankan bahwa setuju sewa atau layar MRSA positif kemarin meningkatkan
kemungkinan bahwa infeksi klinis adalah karena MRSA [45, 190]. Asosiasi ini terkuat, namun,
untuk kulit dan jaringan lunak infeksi. Hanya sekitar 30% dari infeksi pernapasan yang karena
MRSA pada pasien dengan positif MRSA pengawasan studi [44, 46]. Demikian juga, neg
mengurusi MRSA pengawasan studi harus diinterpretasikan dalam konteks lokal prevalensi
MRSA. Dalam pengaturan dengan rendah prevalensi infeksi pernapasan karena MRSA, nega-
tive hidung layar lebih lanjut menunjukkan bahwa radang paru-paru tidak mungkin karena
MRSA dan bahwa anti-MRSA cakupan dapat ditahan [190]. Dalam pengaturan dengan tingkat
prevalensi lebih tinggi MRSA, layar neg mengurusi mengurangi kemungkinan bahwa infeksi
karena MRSA tapi tidak mengesampingkan kemungkinan [44, 46]. Dalam tings set ini, beberapa
studi telah menemukan bahwa sampai 75% dari pasien sakit kritis dengan MRSA infeksi saluran
pernafasan yang lebih rendah memiliki neg mengurusi hidung budaya pengawasan layar untuk
MRSA [46]. Kami tidak menemukan apapun RCTs mengevaluasi penggunaan MRSA skrining
untuk menginformasikan pilihan perawatan empiris untuk VAP.
Alasan untuk memilih rekomendasi empiris perawatan untuk VAP klinis dicurigai adalah
perbuatan yang sulit balancing antara mulai memadai antibiotik awal dan membatasi cakupan
berlebihan. Menunda pengobatan dan gagal untuk menutupi patogen penyebab pasien yang
kedua asso-ciated dengan tingkat kematian tinggi sebaliknya, cakupan yang lebih luas dan lebih
lama kursus pengobatan meningkatkan risiko efek samping obat, C. difficile infeksi, dan
resistensi antimikroba [191, 192]. Adalah kompromi umumnya direkomendasikan untuk
pengobatan dini dan agresif pasangan dengan dini dan agresif de-eskalasi (Lihat bagian XXIII)
[68, 84, 120, 193-197].
Data pengawasan nasional dan internasional menunjukkan bahwa sebagian besar dari VAP
berkaitan dengan MRSA dan resis membelajarkan siswa secara gram-negatif. Kecuali setan-
trating data lokal atau regional patogen dan/atau pola-pola resistensi antimikroba yang sangat
berbeda dari harga yang tercantum di atas tersedia,
cakupan empiris harus mencakup agen aktif terhadap MRSA dan setidaknya 2 agen aktif
terhadap organ-isme gram negatif, termasuk P. aeruginosa. Alasan untuk termasuk 2 gram-
negatif agen dalam rejimen empiris adalah untuk meningkatkan kemungkinan bahwa setidaknya
satu agen akan aktif terhadap patogen pa-tient. Di sisi lain, jika data lokal atau regional
menunjukkan prevalensi rendah MRSA dan tingkat resistensi antibiotik rendah antara gram-
negatif, maka agen tunggal yang aktif terhadap P. kedua aeruginosa dan MSSA atau satu agen
aktif terhadap MSSA yang dikombinasikan dengan satu agen aktif terhadap Pseudomonas dan
lain gram-negatif adalah kemungkinan memadai [162].
Terapi empiris harus diberitahu oleh faktor risiko pasien-spesifik untuk patogen tahan
antimikroba dan Ting distribusi-tion patogen dan resistensi antibiotik dalam lingkungan setempat
[131, 133]. Tidak semua pasien memerlukan em-piric maksimal cakupan (Lihat tabel 3 untuk
recommenda-tions antibiotik tertentu). Pasien-spesifik faktor untuk mempertimbangkan
termasuk hasil sebelumnya budaya dan pola resistensi antimikroba, hari antibiotik eksposur,
waktu sejak masuk rumah sakit, dan keparahan penyakit. Faktor risiko patogen yang resisten
terhadap antibiotik didaftar di tabel 2. Nilai-nilai prediktif positif faktor risiko individu resistensi
obat variabel dan sempurna. oleh karena itu, klinisi juga harus mempertimbangkan prevalensi
lokal jalan-ogens obat-tahan ketika memilih empiris rejimen. Cakupan untuk MRSA dan Basil
gram-negatif tahan masih mungkin sesuai pada pasien tanpa tertentu faktor risiko untuk patogen
tahan jika lokal prevalensi patogen yang resisten terhadap antibiotik tinggi. Sebaliknya, cakupan
spektrum sempit mungkin appropri - makan untuk pasien tanpa faktor risiko tertentu untuk
antibiotik tahan patogen yang dirawat di lokasi dengan prevalensi rendah organisme yang
resisten terhadap antibiotik.
Ada tidak ada data untuk menentukan apa organisme fre-quencies atau tingkat resistensi
antibiotik harus digunakan ketika de - penandatanganan empiris rejimen untuk memastikan
cakupan. Panel menunjukkan bahwa tingkat ICU S. aureus tingkat resistensi methicillin > 10%-
20% merit memilih agen gram-positif yang aktif terhadap MRSA, dan bahwa tingkat ICU tingkat
resistensi gram-negatif > 10% untuk agen sedang dipertimbangkan untuk empiris gram-negatif
monoterapi merit menggunakan 2 gram-negatif agen untuk terapi empiris dicurigai VAP. Alasan
untuk lebih rendah ambang batas untuk gram-negatif dibandingkan dengan gram-positif adalah
karena gram-negatif yang lebih sering terlibat dalam VAP; oleh karena itu, ada peningkatan
risiko untuk cakupan gram-negatif tidak memadai empiris. Panel mengakui bahwa menghitung
tingkat resistensi gram-negatif VAP total potensi pilihan antibiotik dapat menantang karena
memerlukan mengetahui kedua prevalensi lokal organisme yang terkait dengan VAP dan tingkat
resis-bantuan untuk semua pilihan antibiotik yang potensial. Untuk rumah sakit yang tidak dapat
menghitung tingkat resistensi VAP gram-negatif untuk setiap antibiotik, tingkat resistensi
Pseudomonas adalah proxy masuk akal, meskipun konservatif, seperti Pseudomonas Organisme
Gram-negatif paling umum yang terkait dengan VAP
tahan dan cenderung memiliki tingkat ketahanan yang lebih tinggi daripada lainnya gram-negatif
patogen dan pasien pada peningkatan risiko untuk tahan umumnya menyebabkan VAP. patogen.
Itu adalah panel keyakinan bahwa data tersebut kemudian ambang batas yang dipilih oleh panel
dipilih untuk mencoba paling sesuai untuk pasien pada risiko rendah untuk patogen tahan
meminimalkan kemungkinan tidak pantas cakupan sementara recog-atau yang patogen tahan
telah dikecualikan. Nizing ini yang sembarangan penggunaan spektrum luas cakupan untuk data
menunjukkan, bagaimanapun, bahwa setelah patogen yang telah iden-semua pasien dalam semua
pengaturan tidak diperlukan dan berpotensi tified dan keyakinan pribadi yang diketahui, tidak
ada alasan untuk mem - berbahaya. Dalam tiba di ambang batas ini, panel dianggap tinue
kombinasi terapi. jumlah pasien yang perlu diperlakukan dengan manfaat Panel khusus tidak
menyarankan carbapenems sebagai satu individu. Misalnya, jika prevalensi rata-rata S. au -agen
empiris pilihan untuk VAP meskipun reus meta-analisis kami di VAP adalah sekitar 25%,
kemudian tahan methicillin menyarankan bahwa carbapenems mungkin dikaitkan dengan tingkat
yang lebih rendah dari 10%-20% berarti bahwa hanya 5%-2.5% dari VAPs akan jatuh tempo
tingkat kematian VAP. Panel prihatin karena semua untuk MRSA dan mayoritas pasien tidak
akan mendapatkan keuntungan dari dari carbapenem studi hanya dievaluasi pasien untuk
pendek-MRSA cakupan. Tingkat lebih tinggi prevalensi MRSA, namun, di- hasil jangka. Banyak
studi sekarang mengasosiasikan lipatan carbapenems persentase pasien mungkin untuk manfaat
dari MRSA dengan pilihan C. difficile dan cakupan organisme resisten antibiotik. Kami
mengakui bahwa, mengingat kurangnya data untuk menginformasikan pada pasien individu
maupun di rumah sakit tingkat, termasuk-optimal ambang untuk memperluas cakupan, individual
unit organisme ing tahan terhadap agen selain carbapenems dapat menyesuaikan ambang batas
ini sesuai dengan nilai-nilai lokal [199-209]. Selain itu, meskipun angka yang lebih rendah dari
studi dan preferensi. Kita perhatikan bahwa lain penyakit menular panduan- pengumpulan dan
pelaporan pengembangan carbapenem resis-garis telah menyarankan ambang batas yang serupa
untuk menginformasikan empiris Gat penting (hanya 7 studi), kami standar meta-analisis
menunjukkan tibiotic pilihan [198]. Kami percaya bahwa penelitian lebih lanjut pada tren untuk
peningkatan risiko mengembangkan resistensi (RR, ambang batas yang optimal untuk memilih
luas vs sempit empiris otoritas re.- 1,40; 95% CI,.95-2,06; P =.08), dan kami Bayesian analisis
mens adalah prioritas yang penting. menunjukkan probabilitas 96% mengembangkan
carbapenem resis-panel dianjurkan Vankomisin atau linezolid untuk empir- Gat penting dengan
menggunakan carbapenem empiris. Itu adalah pos-ic MRSA cakupan, vs agen lain, berdasarkan
banyak pencobaan Sible bahwa kematian keuntungan jangka pendek mungkin sebanding dengan
membandingkan agen ini. Karena efek Vankomisin merugikan jangka panjang. Dari catatan,
peningkatan yang signifikan dalam antibiotik re - dan linezolid pada hasil klinis yang muncul
untuk menjadi serupa, sistance dan kurangnya manfaat kelangsungan hidup dengan carbapenems
com-akhir pilihan harus bersandar pada faktor-faktor lain seperti sel darah dikupas terhadap
antibiotik lain diamati oleh panel kami analisis hitungan, fungsi ginjal, serentak resep untuk
serotonin - pengobatan HAP VAP karena P. aeruginosa (Lihat bagian reuptake inhibitor, dan
biaya. XVI). akhirnya, carbapenem perlawanan harga telah meningkat sejak panel menyarankan
bahwa monoterapi dengan agen aktif publikasi dari banyak penelitian yang termasuk dalam
analisis kami terhadap MSSA dan Pseudomonas mungkin memadai dalam pa- [210-212], dan
karenanya rekomendasi selimut mendukung mobil-tients tanpa risiko faktor untuk tahan
antimikroba patogen bapenems mungkin tidak cocok untuk banyak kontemporer ICU. Kami
menerima perawatan di unit dengan tingkat prevalensi rendah MRSA yakin ini adalah area kritis
untuk penelitian. dan tahan gram-negatif. Mungkin agen termasuk piperacil- Panel menyarankan
menghindari aminoglycosides ketika alterna-lin-tazobactam, cefepime, Levofloksasin bakteri,
imipenem atau Andy- tive agen dengan aktivitas gram-negatif yang memadai yang tersedia nem.
Panel dokter memperingatkan bahwa kuinolon resistensi karena paru-paru miskin
aminoglycosides' penetrasi, meningkat sedikit lebih umum dalam MSSA vs perlawanan terhadap
lain op- risiko nephrotoxicity dan ototoxicity, dan kami tions meta-analisis. Jika infeksi
dikonfirmasi karena MSSA, panel menunjukkan bahwa mereka dikaitkan dengan respon klinis
miskin menunjukkan memilih agen sempit-spektrum dengan sedikit likeli- harga dibandingkan
dengan kelas-kelas lain. kap merangsang perlawanan seperti cefazolin, oxacillin, atau Meskipun
ada tidak ada uji acak yang menilai polymyx-nafcillin. in (colistin atau polymyxin B) sebagai
terapi empiris untuk VAP, Poli-panel menyarankan menggunakan agen antipseudomonal 2 dari 2
myxins belum mungkin wajar komponen kelas berbeda empiris untuk empiris pengobatan pasien
dengan risiko fac-rejimen di unit dengan tingginya tingkat resistensi ke agen dari tur untuk
patogen yang resisten terhadap antibiotik serta pasien receiver- kelas-kelas lain [184]. Dalam
beberapa ICU, organisme sensitif terhadap colis-ing peduli dalam unit mana > 10% dari VAPs
tahan terhadap agen Tin sendiri bertanggung jawab > 20% dari gram-negatif VAP [213]. sedang
dipertimbangkan untuk monoterapi. Kami membuat saran ini Di ICU beroperasi di bawah
kondisi yang sulit ini, termasuk meskipun panel meta-analisis yang menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam colistin di empiris rejimen dapat meningkatkan frekuensi ini-kematian, respon
klinis, efek atau diperoleh resis-tially sesuai pengobatan antibiotik empiris. Namun, ada suku Gat
penting antara rejimen dengan satu antipseudomonaladalah data yang terbatas pada bagaimana
ini mempengaruhi tingkat nephrotoxicity, agen vs 2. Panel prihatin bahwa data percobaan kami
re -resistensi colistin, dan tingkat kematian dalam jangka panjang. Over-melihat tidak berlaku
untuk semua pasien dengan VAP karena sebagian besar penggunaan polymyxins dapat
membahayakan perannya saat ini sebagai gram-studi secara khusus dikecualikan pasien dijajah
dengan Akhirnya, panel sangat mendorong dokter untuk mempertimbangkan semua data yang
relevan, tersedia tentang mereka masing-masing pasien dan lingkungannya praktek untuk
menyesuaikan pilihan empiris untuk setiap pasien. Faktor yang perlu dipertimbangkan termasuk
klinis XQWXN-mengumpulkan bukti tentang apakah atau tidak pasien benar-benar telah
pneumonia, faktor risiko pasien untuk patogen yang resisten obat, alergi obat pa-tient dan
keparahan penyakit, hasil dari budaya klinis sebelumnya, hasil MRSA screening, morfologi dan
kuantitas organisme pada noda Gram, dan lokal gtcem-bution organisme dan perlawanan pola
terkait dengan VAP. Beberapa faktor-faktor ini cukup dapat menyebabkan seorang dokter untuk
termasuk cakupan untuk MRSA Meskipun prevalensi lokal tahan methicillin < 10%-20%
(sebagai contoh, jika pasien sakit parah dan memiliki berkualitas baik ETA Gram noda padat
dengan kokus gram positif dan layar hidung pengawasan positif kemarin untuk MRSA).
Sebaliknya, beberapa faktor bisa juga alasan - cakap mendukung keputusan untuk
menghilangkan MRSA cakupan bahkan dalam unit dengan relatif tingginya tingkat resistensi
antibiotik (misalnya, jika kecurigaan klinis untuk radang paru-paru relatif rendah, pasien tidak
sakit parah dan tidak ada faktor risiko untuk jalan-ogens obat-tahan, dan berkualitas baik Gram
noda paru sekresi menunjukkan gram-negatif Basil sendiri).
Penelitian kebutuhan ada kebutuhan mendesak untuk lebih banyak data untuk memandu
pemilihan luas-vs spektrum sempit empiris rejimen. Lebih banyak data juga diperlukan
diferensial dampak berbeda empiris reg-imens pada tingkat resistensi antimikroba dan jangka
panjang out - datang pada tingkat individu dan populasi, seperti kematian dan antibiotik
perlawanan.
XI. harus pilihan rejimen antibiotik empiris untuk HAP (bebas-VAP) dibimbing oleh
resistensi antibiotik lokal Data?
Rekomendasi
1. kami merekomendasikan bahwa semua rumah sakit secara teratur menghasilkan dan dis-
seminate antibiogram lokal, idealnya satu yang disesuaikan dengan populasi HAP mereka, jika
mungkin. 2. kami merekomendasikan bahwa empiris antibiotik rejimen berdasarkan distribusi
lokal patogen yang berkaitan dengan HAP dan keyakinan pribadi antimikroba mereka. Catatan:
Frekuensi yang diperbarui distribusi jalan-ogens dan keyakinan pribadi antimikroba mereka
harus ditentukan oleh lembaga. Pertimbangan harus mencakup tingkat perubahan, sumber daya,
dan jumlah data yang tersedia untuk analisis.
Ringkasan bukti kita dilakukan suatu Tinjauan sistematis dari uji acak dan studi pengamatan
untuk menentukan prevalensi menginfeksi-ing organisme dalam HAP. Studi yang diterbitkan
sebelum 2000 adalah mantan-menyimpulkan karena perubahan dalam pola-pola perlawanan dan
organisme prevalensi dari waktu ke waktu. Kami memilih 24 studi yang menyediakan data rel-
evant [11, 89, 92, 139, 155, 179, 214-231]. Studi
terdaftar pasien dominan di Amerika Utara, Eropa, dan Asia, dengan persentase kecil dari
Amerika Selatan. Meta-analisis ditentukan frekuensi berikut patogen yang resisten obat
berpotensi: bebas-glukosa-fermentasi Basil gram negatif (19% [95% CI, 15-24%] dari isolat,
Pseudomonas spesies akuntansi 13% [95% CI, 10-17%] dengan Acineto-bacter spesies akuntansi
untuk 4% [95% CI, 2%-6%]), gram negatif enterik Basil (16% [95% CI, 13%-20%] isolat), S.
aureus (16% [95% CI, 12-21%] isolat), MRSA (10% [95% CI 6%-14%] dari isolat) , dan MSSA
(6% dari isolat). Ada variasi dalam tingkat isolasi patogen spe-cific di seluruh studi, tapi tahun
studi dan wilayah geografis tidak memperhitungkan variasi, dengan kemungkinan pengecualian
dari spesies Acinetobacter. Acinetobacter spesies meningkat dalam prev-alence dari studi yang
diterbitkan antara tahun 1994 dan 1999 untuk studi yang diterbitkan antara tahun 2006 dan 2012,
dan adalah lebih umum penyebab HAP di Asia daripada di Eropa dan Amerika Serikat. Satu
studi tidak termasuk dalam analisis-meta karena jumlah pengamatan tidak bisa ditentukan [139];
Namun, pengecualian penelitian adalah tidak penting karena hasil studi dan meta-analisis
concordant.
Tinjauan sistematis memiliki keterbatasan yang harus yang diper-menerbitkan suatu sebelum
menerapkan temuan ke dalam praktek klinis. Ada variasi yang signifikan antara studi mengenai
apakah atau tidak pasien yang immunosuppressed atau tidak memiliki patogen con-buncit yang
dimasukkan; Dimasukkannya hanya pasien dengan hasil positif yang microbiologic mungkin
bias data untuk mencerminkan pasien paling sakit, karena pasien yang sakit parah lebih mungkin
untuk memiliki positif mikrobiologi dan lebih mungkin untuk memiliki infeksi dengan obat-
tahan organisme [27, 232, 233]. Ada juga variasi dalam unit analisis (yaitu, pasien atau isolat).
Karena kepekaan antibiotik tertentu tidak dilaporkan dalam kebanyakan studi, mencerminkan
hasil organisme berpotensi resisten antibiotik, tingkat resistensi antibiotik tidak aktual.
Pola flora dan resistensi antimikroba dapat bervariasi yang diper-erably antara negara-negara,
daerah, rumah sakit, ICU dalam hos-pital, dan sumber-sumber spesimen (yaitu, paru vs spesimen
lain) [32, 131, 132]. Ini digambarkan oleh pengamatan studi yang terdaftar 405 pasien yang
berturut-turut mengaku medis, bedah, atau trauma ICU dari Pusat Kesehatan akademik yang
besar dan kemudian diikuti prospektif selama 3 bulan. Ada perbedaan yang signifikan dalam
antibiotik kerentanan antara ICU untuk S. aureus, Enterococcus spesies, spesies Acinetobacter,
jenis Enterobacter, Klebsiella spesies dan Pseudomonas spe-cies [132]. Namun, studi lain
menemukan bahwa tingkat resistensi yang diukur dalam keseluruhan rumah sakit antibiograms
tercermin dalam tingkat resistensi yang ditemukan di ICU-acquired infeksi, meskipun frekuensi
MRSA mungkin dianggap remeh [133].
Untuk pasien dengan HAP yang sedang diperlakukan secara empiris, kita perlu untuk terapi
tersebut, seperti yang dengan faktor risiko untuk merekomendasikan meresepkan antibiotik
dengan aktivitas terhadap patogen tahan antimikroba dan mereka environ- P. aeruginosa dan
lainnya Basil gram negatif (kuat recom-ment mana patogen yang resisten terhadap antibiotik
Umum mendation, bukti-bukti sangat berkualitas rendah). [131, 133]. Mengidentifikasi pasien
yang berada di lingkungan dimana anti -i. untuk pasien dengan HAP yang sedang diperlakukan
secara empiris biotik tahan patogen umum mengharuskan lokal dan memiliki faktor-faktor yang
meningkatkan kemungkinan untuk Pseudomo-prevalensi dan resistensi antibiotik pola
ditentukan. NAS atau infeksi lain gram negatif (yaitu, sebelumnya intrave-distribusi patogen dan
resistensi antibiotik pola penggunaan antibiotik Nous dalam waktu 90 hari; juga Lihat komentar)
atau terkait dengan HAP harus idealnya ditentukan menggunakan lokal risiko tinggi untuk
kematian, sebaiknya resep antibiot-data dari setiap unit medis, jika mungkin, karena antimikroba
ICS dari 2 kelas yang berbeda dengan aktivitas melawan P. aerugi-flora dan perlawanan pola
bervariasi di antara negara- NOSA (rekomendasi lemah, bukti-bukti sangat berkualitas rendah).
mencoba, daerah, rumah sakit, ICU, dan sumber-sumber spesimen. The (Faktor risiko untuk
kematian termasuk kebutuhan untuk panel pedoman ventilasi setuju bahwa penggunaan lokal
antibiograms di- mendukung HAP dan syok septic). Semua seleksi antibiotik bentuk lain adalah
pendekatan yang lebih disukai untuk memulai pasien dengan HAP yang sedang diperlakukan
secara empiris awal sesuai antibiotik cakupan sambil menghindari berlebihan mungkin
diresepkan antibiotik yang satu dengan aktivitas terhadap pengobatan. P. aeruginosa. II. untuk
pasien dengan HAP yang sedang diperlakukan secara empiris,
XII. apa antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan empiris
sebaiknya tidak menggunakan aminoglycoside sebagai satu-satunya klinis dicurigai HAP (bebas-
VAP)? antipseudomonal agen (rekomendasi kuat, sangat rekomendasi (Lihat tabel 4 untuk
antibiotik tertentu bukti kualitas rendah). Rekomendasi) Nilai-nilai dan preferensi: rekomendasi
adalah 1. Untuk pasien yang dirawat secara empiris untuk HAP, kami recom - kompromi antara
tujuan bersaing menyediakan memperbaiki resep antibiotik dengan aktivitas melawan S. aureus
awal tepat cakupan antibiotik dan menghindari super-(rekomendasi kuat, bukti-bukti sangat
berkualitas rendah). (Lihatfluous pengobatan yang dapat menyebabkan efek samping obat, di
bawah untuk rekomendasi mengenai cakupan empiris C. difficile infeksi, resistensi antibiotik,
dan peningkatan MRSA vs MSSA.) biaya. saya. Untuk pasien dengan HAP yang sedang
diperlakukan secara empiris Catatan: 20% ambang batas untuk memutuskan apakah atau tidak
dan memiliki salah satu faktor risiko untuk Infeksi MRSA (yaitu, untuk menargetkan MRSA atau
MSSA dipilih dalam upaya untuk penggunaan antibiotik intravena bal-sebelum dalam 90 hari,
hospitali- terorganisir perlunya terapi antibiotik awal yang efektif terhadap bantuan kepada
dalam unit mana > 20% dari S. aureus isolat yang shabu - risiko penggunaan antibiotik yang
berlebihan; Ketika menerapkan icillin tahan, atau prevalensi MRSA tidak diketahui, rekomendasi
ini, masing-masing unit dapat memilih untuk atau yang berada pada risiko tinggi untuk kematian,
kami sarankan prescrib- mengubah batas ini. Jika pasien memiliki struktural paru dis-ing
antibiotik dengan aktivitas melawan MRSA (lemah (recom-kemudahan meningkatkan risiko
infeksi gram negatif (yaitu, mendation, bukti-bukti sangat berkualitas rendah). (Faktor risiko
untuk Kematian 2 antipseudomonal bronchiectasis atau cystic fibrosis), termasuk kebutuhan
untuk ventilasi dukungan karena agen yang direkomendasikan. Pewarnaan Gram berkualitas
tinggi HAP dan syok septic). dari spesimen pernapasan dengan banyak dan pra-ii. Untuk pasien
dengan HAP yang memerlukan empiris cakupan untukBasil gram-negatif dominan menyediakan
sup-MRSA lebih lanjut, kami merekomendasikan Vankomisin atau linezolid agak Port untuk
diagnosis pneumonia gram negatif, daripada antibiotik alternatif (rekomendasi kuat,termasuk
bukti kualitas rendah fermentasi dan bebas-glukosa-fermentasi). mikroorganisme. Aku aku aku.
Untuk pasien dengan HAP yang sedang diperlakukan secara empiris dan memiliki tidak ada
faktor risiko untuk Infeksi MRSA dan tidak berada di Ringkasan dari bukti risiko tinggi
kematian, sebaiknya meresepkan antibiotik Sehubungan dengan Apakah pasien dengan HAP
harus empiri-dengan aktivitas melawan MSSA. Ketika cakupan empiris untuk Cally
diperlakukan untuk S. aureus, meta-analisis studi 23 de - MSSA (dan tidak MRSA)
diindikasikan, kami menyarankan rejimen scribed di atas (Lihat bagian XI) menemukan bahwa
MRSA dan MSSA termasuk piperacillin-tazobactam, cefepime, Levofloksasin bakteri dikaitkan
dengan 10% dan 6% dari kasus HAP, masing-masing. imipenem, atau meropenem. Oxacillin,
nafcillin, atau cefazo- Pengobatan awal tidak memadai S. aureus mungkin terkait dengan lin
lebih disukai untuk pengobatan terbukti MSSA, tetapi peningkatan mortalitas Menurut
pengamatan studi 165 tidak diperlukan untuk cakupan empiris HAP jika salah satu dar pasien
dengan HAP. Studi ini menemukan bahwa antibiotik tidak memadai
Terapi ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas total (75% vs 22%; RR, 10,41; 95% CI, 2,01-
53.95) dan peningkatan mortalitas akibat pneumonia (50% vs 15.1%; RR, 4.92; 95% CI, 1,31-
18.49) [11]. Studi ini adalah bukti yang langsung bahwa kegagalan untuk target ade-quately S.
aureus peningkatan kematian karena studi itu mengidentifikasi patogen penyebab di hanya satu-
ketiga kasus, dan di antara kasus-kasus di mana patogen diidentifikasi, < 10% adalah karena S.
aureus.
Sehubungan dengan pemilihan sekali antibiotik keputusan dibuat untuk menargetkan MRSA,
ditemukan terbatas evi-yang paling ketat panel pedoman khusus untuk pasien dengan HAP yang
membandingkan berbagai rejimen. Panel, oleh karena itu, memutuskan bahwa yang paling
appropri - makan bukti untuk menginformasikan keputusan yang adalah perbandingan dari
berbagai rejimen yang dijelaskan di atas untuk VAP, yang ditemukan tidak dif-ferences dalam
klinis hasil bila Vankomisin dibandingkan dengan linezolid (Lihat bagian XV).
Mengenai apakah pasien dengan HAP harus empir-secara demokratis diperlakukan untuk P.
aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya, meta-analisis studi 23 yang dijelaskan di atas
ditemukan bahwa P. aeruginosa dikaitkan dengan 13% dari kasus HAP, dan Basil gram-negatif
lainnya dikaitkan dengan 22% dari kasus. Pengobatan awal tidak memadai P. aeruginosa dan
Basil gram-negatif lain mungkin dikaitkan dengan peningkatan mortalitas Menurut pengamatan
studi pasien 165 Hap dijelaskan di atas. [11]. Namun, penelitian ini merupakan bukti di langsung
bahwa kegagalan untuk secara memadai target P. aeruginosa dan Basil gram-negatif lain
meningkatkan kematian karena studi itu mengidentifikasi patogen penyebab di hanya satu-ketiga
kasus; antara kasus-kasus di mana patogen diidentifikasi, < 50% adalah karena P. aeruginosa atau
Basil gram-negatif lainnya. Dengan rasa hormat kepada apakah akan menggunakan antibiotik
yang tunggal atau anti-biotics 2 untuk target P. aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya di
HAP, kami menemukan bukti terbatas yang dialamatkan pertanyaan ini pada pasien dengan HAP.
Sehubungan dengan rejimen antibiotik yang disukai, review sistem-atic kami diidentifikasi 10 uji
acak yang membandingkan empiris rejimen antibiotik dalam populasi dewasa di mana
setidaknya dua-pertiga dari pasien memiliki HAP daripada VAP
[153,155,177,179,183,214,229,234-236]. Empat uji dibandingkan carbapenems untuk
piperacillin-tazobactam [179, 183, 229, 235], 5 Uji dibandingkan sefalosporin untuk berbagai
alternatif anti-biotics [177, 214, 237-239], dan 2 dibandingkan baru antimicro-bial (televancin
atau tigecycline) untuk antibiotik alternatif [153, 155]. Meta-analisis kami uji-coba 4 yang
dibandingkan carbapenems untuk piperacillin-tazobactam dinyatakan tidak berbeda-masa
kemerdekaan dalam mortalitas (RR untuk carbapenems, 0.94; 95% CI,. 66-1,34). Uji 6 tersisa
tidak akan digabung; Namun, Semua pencobaan yang menemukan bahwa rejimen antimikroba
spesifik tidak menunjukkan hasil yang lebih baik daripada komparator rejimen dengan
pengecualian satu pengadilan, yang telah limita-tions penting dan di mana perbedaan mungkin
belum klinis yang signifikan [177].
Mengingat Asosiasi aminoglycoside terapi dengan efek samping pada pasien dengan VAP, panel
prihatin bahwa efek sim-ilar dapat terjadi di HAP. Beberapa reg-imens antimikroba yang
digunakan dalam persidangan termasuk aminoglycosides. Meskipun efek samping tidak
dibandingkan dengan rejimen lain, kejadian gagal ginjal dan vertigo/tinnitus di pasien dengan
HAP yang menerima rejimen yang mengandung aminoglycoside adalah 3% dan 2%, masing-
masing [229, 235].
Meskipun tidak tersedia di Amerika Serikat, ceftobiprole adalah sefalosporin baru dengan
aktivitas secara in vitro terhadap patogen HAP umum, termasuk MRSA, Enterobacter spesies,
dan P. aeru-ginosa. Dalam sebuah studi dari 781 penderita pneumonia nosokomial, termasuk 571
Hap, ceftobiprole memiliki tingkat kesembuhan klinis dan Mikrobiologi pemberantasan tingkat
bagi bangsa combi ceftazidime dan linezolid untuk HAP (tapi tidak VAP). AD - junctive
antipseudomonal terapi diberikan kepada pasien dengan dugaan atau terbukti Pseudomonas
infeksi [156].
Panel pedoman memiliki keyakinan sangat rendah dalam tubuh berikut bukti: (1) perkiraan
prevalensi berbagai jalan-ogens, karena perkiraan berdasarkan suatu meta-analisis yang termasuk
studi dengan risiko bias; (2) diperkirakan efek terapi antibiotik yang tidak memadai pada bebas-
mekanis ventilat-ed pasien dengan HAP P. aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya, karena
studi pengamatan studi yang terbatas dengan indirectness penduduk (men-tion menarik pasien
dengan HAP P. aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya, tapi populasi yang diteliti pasien
dengan HAP karena berbagai patogen) [11]; (3) diperkirakan efek dari berbagai rejimen empiris
(termasuk mono-terapi vs kombinasi terapi) karena mereka berdasar meta-analisis uji acak
dengan risiko bias dan indirectness sangat serius (indirectness mencerminkan fakta bahwa
percobaan dilakukan pada pasien dengan HAP dalam pengaturan yang berbeda menggunakan
protokol yang berbeda dan berbeda rejimen); (4 esti) - dikawinkan efek aminoglycosides karena
mereka tidak dibandingkan dengan kelompok kontrol (yaitu, serangkaian kasus dalam sidang
domized berlari [229, 235]); (5) studi yang dievaluasi efek terapi antibiotik yang tidak memadai
pada pasien dengan HAP karena S. aureus, seperti studi pengamatan studi yang lim-ited dengan
indirectness penduduk (populasi menarik pasien dengan HAP karena S. aureus, tapi populasi
yang diteliti pasien dengan HAP karena berbagai patogen [11]); dan (6) perkiraan berasal dari
perbandingan van-comycin untuk linezolid karena mereka ditentukan oleh meta-analisis uji acak,
yang dibatasi oleh risiko bias dan indirectness (Lihat bagian XV). Indirectness mengacu pada
meta-analisis termasuk pasien dengan VAP, sedangkan penduduk menarik pasien dengan HAP.
Alasan untuk rekomendasi bukti menunjukkan bahwa 16% (95% CI, 12-21%) dari kasus HAP
disebabkan oleh S. aureus. Panel pedoman setuju bahwa linezolid frekuensi ini sudah cukup
untuk merekomendasikan bahwa semua empiris reg - pada hasil klinis yang sama, imens pilihan
akhir meliputi antibiotik dengan aktivitas terhadap S. aureus, par -bersandar pada faktor seperti
jumlah sel darah, serentak pra-ticularly dalam terang bukti bahwa perawatan yang memadai dari
scriptions untuk serotonin reuptake inhibitor, fungsi ginjal, S. aureus dapat meningkatkan
mortalitas. Dengan kata lain, panel dan biaya. dihakimi bahwa manfaat dari berpotensi
mengurangi mortalitas out - Pasien dengan HAP yang memiliki tidak ada faktor risiko untuk
MRSA baik berat tambahan efek samping, beban, dan biaya termasuk infeksi atau hasil klinis
yang miskin dapat menerima empiris reg-antibiotik dengan aktivitas melawan S. aureus.
Recommenda- kelopok Dei yang mencakup antibiotik penargetan MSSA. Dari catatan, beberapa
tion kuat meskipun sangat rendah kualitas bukti karena agen yang mungkin termasuk dalam
rejimen empiris untuk HAP karena panel dihakimi upsides rekomendasi yang untuk aktivitas
mereka terhadap P. aeruginosa dan gram-negatif Basil lebih penting untuk pasien dari kerugian
dan, karenanya, ini juga cocok untuk empiris perlindungan terhadap MSSA. Di paling baik
informasi pasien ingin menerima PA-clude piperacillin-tazobactam, cefepime, Levofloksasin
bakteri, antibiotik ili imipe.nem, dan meropenem. Empiris antimikroba rejimen bahwa panel
pedoman setuju bahwa menemukan bahwa 10% (95% CI termasuk salah satu agen ini tidak
memerlukan 6%-14% tambahan) dari HAP kasus berkaitan dengan MRSA adalah insuffi -agen
target MSSA. Jika infeksi dengan MSSA sendirian con-Sien pembenaran untuk menggunakan
antibiotik yang menargetkan MRSA di semua buncit, oxacillin, nafcillin dan cefazolin adalah
pasien spektrum sempit Hap. Faktor yang dipertimbangkan panel termasuk intravena antibiotik
yang optimal untuk memperlakukan MSSA. berikut: HAP pasien cenderung sakit kurang parah
daripada VAP Bukti menunjukkan bahwa sekitar 35% dari HAP kasus pasien dan, karenanya,
konsekuensi negatif dari awal di-disebabkan oleh Basil gram-negatif. Panel sepakat bahwa terapi
antibiotik ini sesuai mungkin kurang parah dibandingkan dengan prevalensi tinggi,
dikombinasikan dengan kemungkinan VAP tidak memadai bahwa pasien [92, 219, 222]; budaya
data sering tidak Diperoleh pengobatan meningkatkan mortalitas, menentukan bahwa semua
empiris rejimen pada pasien dengan HAP karena memadai dahak sampel dapat target P.
aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya. Di lain sulit untuk mendapatkan dan, oleh karena itu,
dokter mungkin terus kata-kata, panel dihakimi bahwa manfaat dari berpotensi decreas-rejimen
antibiotik spektrum luas awal untuk seluruh ing kematian melebihi efek samping, beban, dan
biaya tentunya terapi karena tidak ada budaya data untuk mendukung de-penargetan P.
aeruginosa dan Basil gram-negatif lainnya. Rec-eskalasi; dan kurangnya de-eskalasi
meningkatkan kemungkinan ommendation kuat meskipun sangat rendah kualitas bukti,
memperoleh resistensi antibiotik. karena panel dihakimi yang upsides recommenda-sebaliknya,
panel setuju bahwa cakupan empiris MRSA tion lebih penting bagi pasien dari kerugian, dan
harus disediakan untuk pasien dengan HAP yang memiliki salah satu fac- oleh karena itu, paling
baik-informasi pasien ingin antibiotik bangsa meningkatkan kecenderungan untuk Infeksi MRSA
atau risiko tinggi dengan aktivitas terhadap P. aeruginosa dan lain gram negatif untuk kematian.
Analisis kami mengungkapkan intravena memperlakukan antibiotik- Basil. ment selama 90 hari
sebelumnya sebagai faktor risiko untuk MRSA noso Sehubungan dengan Apakah rejimen
empiris harus mencakup comial pneumonia. Faktor-faktor lain yang mungkin meningkatkan
antibiotik satu atau 2 antibiotik dengan aktivitas melawan P. aerugino-kemungkinan MRSA
radang paru-paru termasuk sebelumnya dikenal MRSA SA, panel pedoman dianggap sebagai
bukti-bukti langsung dari pa-kolonisasi terdeteksi melalui hidung atau pernapasan budaya atau
non- tients dengan VAP. Mirip dengan keputusan dengan VAP, pemutaran budaya [45, 190] dan
berkualitas tinggi Gram noda menunjukkan- Panel prihatin tentang menerapkan bukti ini untuk
semua pasien ing banyak dan dominan kokus gram positif dalam kelompok Hap karena sebagian
besar setudi dikecualikan pasien di dalam-dengan morfologi Staphylococcus spesies [187, 240].
Hos- berkerut risiko patogen tahan. Itu adalah panel impres-pitalization dalam unit mana > 20%
dari S. aureus isolat yang shabu Sion data yang paling berlaku untuk pasien yang rendah tahan
icillin atau prevalensi MRSA tidak diketahui risiko untuk patogen tahan atau di antaranya
patogen tahan meningkatkan apriori risiko MRSA dibandingkan dengan rumah sakit telah
dikecualikan. Panel menyimpulkan bahwa pasien dengan mana MRSA dikenal menjadi langka.
Ambang batas 20% untuk decid- HAP dengan faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan
gram-negatif dalam-ing apakah atau tidak untuk menargetkan MRSA atau MSSA adalah
sewenang-wenang fection, termasuk Pseudomonas, atau peningkatan risiko untuk kematian yang
dipilih oleh panel dalam upaya untuk menyeimbangkan kebutuhan untuk effec- harus menerima
antibiotik dari 2 kelas yang berbeda dengan aktivitas tive awal terapi antibiotik terhadap risiko
berlebihan anti- melawan P. aeruginosa, sedangkan pasien tanpa Faktor biotik digunakan. Risiko
tinggi untuk kematian didefinisikan oleh pedoman harus menerima hanya satu antibiotik seperti
itu. Panel setuju bahwa panel sebagai memerlukan ventilasi dukungan akibat pneumonia dan
pendekatan ini adalah keseimbangan yang tepat antara Kejuaraan-memiliki mengalami septic
shock. ing tujuan memberikan awal cakupan antibiotik yang tepat untuk panel pedoman lebih
suka Vankomisin atau linezolid untuk pa- meningkatkan hasil klinis seperti kematian sambil
menghindari tients rejimen antibiotik empiris yang akan mencakup agen berlebihan pengobatan
yang dapat menyebabkan resistensi antibiotik, yang menargetkan MRSA. Ini berdasarkan luas
klinis dan pen-efek samping, dan biaya meningkat. rience dengan agen ini dan efek agen di pa-
Faktor-faktor yang mungkin meningkatkan kemungkinan gram-negatif dalam tients dengan VAP.
Karena efek Vankomisin dan fection, termasuk Pseudomonas, yang berkualitas tinggi Gram noda
dari spesimen pernapasan dengan banyak dan Basil gram-negatif dominan [240], dan memiliki
penyakit paru-paru struktural yang terkait dengan infeksi Pseudomonas (yaitu, bronchiecta-sis
dan cystic fibrosis). Faktor risiko untuk kematian mencakup re-quirement untuk ventilasi
dukungan karena radang paru-paru dan mengalami septic shock.
Pendekatan ini kemungkinan akan mengurangi jumlah pasien Hap untuk siapa 2 antibiotik
dengan aktivitas melawan P. aeru-ginosa akan direkomendasikan untuk empiris awal terapi, com-
dikupas dengan rekomendasi dari pedoman ATS IDSA HAP/VAP 2005 [1]. Panel sepakat bahwa
perubahan ini dibenarkan, terutama mengingat prevalensi tumbuh C. difficile disebabkan oleh
antibiotik, masalah-masalah kesehatan umum re-laranangan dan saksi untuk meningkatkan
resistensi antibiotik, dan kekurangan baru antibiotik. Bukti menunjukkan bahwa non-glukosa-
fermentasi gram-negatif Basil (misalnya, Pseudomonas dan Acinetobacter) dan Basil gram-
negatif enterik account untuk 19% (95% CI, 15-24%) dan 16% (95% CI, 13%-20%), masing-
masing, kasus HAP. Ini berarti bahwa bahkan di rumah sakit dengan tingkat tinggi resistensi
antibiotik (misalnya, 20% untuk non-glukosa-fermentasi Basil gram-negatif dan 10% untuk
enterik gram-negatif Basil), tingkat HAP disebabkan oleh resisten antibiotik Basil gram-negatif
akan menjadi sekitar 5%. Dengan demikian, gram negatif monoterapi diharapkan akan cukup
untuk 95% pasien dengan HAP. Tentu saja, di rumah sakit dengan tingkat tinggi resistensi
antibiotik ke agen yang sedang dipertimbangkan untuk monoterapi, penggunaan 2
antipseudomonal agen harus dipertimbangkan.
Panel Terpilih tidak merekomendasikan kelas antibiotik khusus untuk target P. aeruginosa dan
Basil lain gram-negatif karena kurangnya bukti bahwa rejimen apapun lebih unggul - lain-lain.
Satu-satunya pengecualian adalah aminoglycosides. Panel memilih untuk merekomendasikan
melawan aminoglycosides di tentara tersebut-tions sebagian karena penetrasi miskin paru-paru
dan risiko nephro-toksisitas dan ototoxicity dalam ketiadaan meningkatkan hasil pasien dengan
HAP, digabungkan dengan bukti-bukti langsung dari pa-tients dengan VAP hasil klinis yang
lebih rendah dan meningkatkan efek iklan-ayat.
Pasien dengan awal-awal HAP (bervariasi daya didefinisikan sebagai terjadi dalam waktu 4-7
hari setelah masuk rumah sakit pneu-monia) memiliki tingkat yang lebih rendah MDR radang
paru-paru dari pasien dengan onset terlambat HAP [228]. Namun, beberapa pasien Hap awal-
awal yang terinfeksi patogen MDR [228, 241], prob - cakap karena banyak memiliki risiko untuk
patogen tahan, seperti sebelumnya penerimaan intravena antibiotik. Dengan demikian, panel
tidak menyarankan rejimen antibiotik yang berbeda untuk HAP awal-awal, memilih untuk
mengatasi faktor-faktor risiko tertentu yang menganugerahkan peningkatan risiko pada pasien
independen pewaktuan HAP.
Meskipun tidak tersedia di Amerika Serikat, ceftobiprole mungkin pilihan bagi HAP monoterapi
tersedia, diberikan hasil studi yang dijelaskan di atas [156].
PHARMACOKINETIC/SFAT OPTIMASI DARI TERAPI ANTIBIOTIK

XIII harus antibiotik dosis ditentukan oleh PK PD Data atau informasi Peresepan
produsen pada pasien dengan HAP VAP? Rekomendasi
1. untuk pasien dengan HAP VAP, kami sarankan bahwa antibiotik dos-ing dapat ditentukan
dengan menggunakan data PK PD, daripada manu-facturer di resep informasi (rekomendasi
lemah, bukti-bukti sangat berkualitas rendah). Nilai-nilai dan preferensi: rekomendasi ini tempat
nilai tinggi meningkatkan hasil klinis oleh optimasi ada-apy; itu tempat nilai yang lebih rendah
beban dan biaya. Catatan: PK/PD-dioptimalkan dosing mengacu pada penggunaan - tibiotic
kadar darah, diperpanjang kandungan infu yang berkesinambungan dan berbasis berat dosis
untuk antibiotik tertentu.
Ringkasan bukti kami review sistematis diidentifikasi uji acak 3 [242 244] dan 4 studi
pengamatan [245-248] yang diukur efek PK/PD-dioptimalkan dosis (yaitu, dosing dipandu oleh
pemantauan terapi obat atau infus kontinyu intrave diperpanjang-nous) pada hasil klinis. Meta-
analisis studi 3 (satu acak sidang [244] dan 2 pengamatan stud-ies [246, 248]) ditentukan bahwa
PK/PD-dioptimalkan dosing re-duced kematian kedua (12% vs 24%; RR, 0.49; 95% CI,.34-.72)
dan panjang ICU menginap (berarti perbedaan, 2.48 hari; 95% CI, 3.09 1.87 hari). Meta-
analisis 5 stud-ies (2 uji acak [242, 243] dan 3 pengamatan studi [246-248]) menemukan bahwa
PK/PD-dioptimalkan dosing meningkatkan tingkat klinis obat (81% vs 64%; RR, 1,40; 95% CI,
1.16-1,69). Manfaat dari PK PD optimasi juga telah de-tected selama pengobatan infeksi selain
HAP / VAP [249].
PK PD target terkait dengan hasil klinis yang meningkat telah dilaporkan dalam pengamatan
studi. Secara umum, target PK PD dilaporkan untuk quinolones dan aminoglyco-sisi cukup
konsisten, sedangkan target PK PD dilaporkan untuk -lactams sangat bervariasi.
Panel pedoman kepercayaan pada perkiraan dampak pada kematian, ICU lama tinggal, dan
tingkat kesembuhan klinis pada pasien dengan HAP VAP adalah sangat rendah, karena sebagian
besar studi di-menyimpulkan di meta-analisis studi pengamatan dengan risiko bias karena
pengaruh kelebihan satu pengamatan studi [248]. Dalam mortalitas dan ICU panjang-tinggal
meta-analisis, studi menyumbangkan 638 741 pasien (86%), dan dalam klinis obat tingkat meta-
analisis, studi contrib-uted 638 908 pasien (70%). Selain itu, bukti dalam langsung untuk setiap
kelas yang spesifik antibiotik atau apapun spesifik pendekatan PK PD optimasi, sebagai
beberapa kelas antibiotik dan dosing strategi (misalnya, diperpanjang atau terus-menerus infus
[242-244, 246, 247] dan pemantauan konsentrasi serum [245, 248]) dimasukkan dalam studi
dalam meta-analisis.
Lebih akhirnya, meta-analisis untuk klinis obat itu juga dibatasi oleh Baru-baru ini, Badan
Kesehatan penelitian dan inkonsistensi kua. ity (AHRQ) menerbitkan sebuah laporan pada
penggunaan PK PD untuk hingga, yang menyimpulkan bahwa bukti tidak mendukung rutin
alasan untuk rekomendasi penggunaan PK/PD [254]. Ini kontras dengan panel recom-pedoman
pedoman kami dengan hati-hati ditimbang keuntungan yang sangat potensial mendation. Kami
menyarankan bahwa alasan untuk conclu berbeda-PK/PD-dioptimalkan dosing (kematian
menurun, penurunan kandungan antara kita dan laporan AHRQ yang berhubungan dengan
panjang ICU menginap, dan tingkat peningkatan klinis obat) terhadap berikut: (1) kami
menggunakan pertanyaan penelitian berbeda dimana kita potensi kerugian (lebih memberatkan
dan mahal, mungkin konsolidasi masalah belajar ke pertanyaan PICO tunggal, toksisitas lebih
antara pasien yang memerlukan dosis yang lebih tinggi karena daripada 3 pertanyaan yang
dianggap terpisah di clearance ditambah). Selain itu, panel dianggap Laporan AHRQ; (2)
diberikan perbedaan ini dari AHRQ shabu-kemungkinan bahwa tingkat peningkatan klinis obat
mungkin menyebabkan ODS, kami mampu menggunakan metodologi meta analitik - pendek
kursus antibiotik dan, kemudian, antibiotik kurang alyze efek gabungan dari studi, yang mungkin
telah diberikan toksisitas dan resistensi antibiotik kurang. Atas dasar ini infor- kepercayaan lebih
lanjut untuk menafsirkan efek relatif memenuhi lowon-koordinasi, panel memutuskan bahwa
pasien dengan HAP VAP harus Studi megah; dan (3) pedoman ATS IDSA juga dievaluasi
memiliki PK/PD-dioptimalkan dosis rejimen antimikroba mereka, noninterventional studi yang
dianalisis hasil pasien asso - bukan hanya mengikuti dosing dijelaskan dalam orang- ciated
dengan paparan dioptimalkan obat; studi ini bukanlah informasi Peresepan ufacturer's. Panel
setuju bahwa dievaluasi oleh laporan AHRQ. potensi manfaat yang jauh lebih penting untuk
pasien dari ketidaknyamanan dan biaya yang terkait dengan pendekatan, PERAN dari DIHIRUP
terapi ANTIBIOTIK dan setuju bahwa mereka keyakinan rendah dalam efek perkiraan PK/PD-
dioptimalkan dosis adalah cukup untuk membenarkan mengubah.
XIV. sebaiknya pasien dengan VAP Due gram-negatif Basil dapat diobati dengan
kombinasi dari dihirup dan sistemik antibiotik, atau sistemik pendekatan asli.
Antibiotik sendirian? Alasan untuk menggunakan PK/PD-dioptimalkan dosing daripada
Rekomendasi berikut informasi Peresepan produsen suara. Distribusi banyak antibiotik dapat
parah diubah oleh perubahan patofisiologi yang umum untuk pa-tients sakit kritis, yang
mengarah ke perubahan farmakokinetik [250]. Karena ICU juga sering dikaitkan dengan patho-
gens kurang rentan, kemungkinan dosis antibiotik standar mencapai de-merupakan ayah dari PK
PD target mungkin berkurang pada pasien sakit kritis, yang mungkin menjelaskan sebagian hasil
klinis yang suboptimal ob-disajikan di HAP/VAP [251, 252].
PK/PD-dioptimalkan dosing mungkin lebih memberatkan dan mahal daripada konvensional

dosing. Sebagai contoh, paling accu-rate pendekatan dosing pada pasien dengan HAP VAP
memerlukan pengukuran konsentrasi darah antibiotik dan
untuk pasien dengan VAP karena Basil gram-negatif yang rentan terhadap hanya
aminoglycosides atau polymyxins (colistin atau polymyxin B), kami sarankan baik dihirup dan
sistemik anti-biotics, daripada sistemik antibiotik sendirian (recom-mendation lemah, bukti-bukti
sangat berkualitas rendah). Nilai-nilai dan preferensi: rekomendasi ini tempat nilai tinggi
mencapai klinis obat dan kelangsungan hidup; itu tempat nilai yang lebih rendah beban dan
biaya. Catatan: Ini wajar untuk menganggap terapi ajuvan dihirup an-tibiotic sebagai pengobatan
terakhir untuk pasien yang tidak menanggapi intravena antibiotik sendirian, apakah organisme
menularkan atau bukanlah MDR. kemudian integrasi hasil dalam paket perangkat lunak dosing
Ringkasan bukti [253]. Biaya dan beban termasuk pendidikan, darah sampling, Tinjauan
sistematis kami diidentifikasi 9 studi dihirup antibiotik melakukan pengujian obat, dan
memperoleh dan memperbarui lembut- sebagai terapi penunjang untuk VAP karena Basil gram-
negatif. Lima ware. Intervensi alternatif, seperti rutin diperpanjang infu-Studi uji acak dan 4
pengamatan kandungan dari -lactams atau berbasis berat dosis aminoglycosides,Studi [125,
255-262]. Tiga berbeda dihirup antibiotik telah mungkin kurang memberatkan dan mahal
daripada manajemen diberikan dalam penyelidikan 9-tobramycin, gentamisin, menggunakan
konsentrasi darah antibiotik, tetapi masih lebih bur - dan colistin. Sebagian besar setudi
memberikan informasi minimal densome daripada konvensional dosis, karena harus staf klinis
tentang perangkat dan metode yang digunakan untuk memberikan antibi dihirup - terlatih dan
dididik. vesikel. Organisme yang dominan terisolasi dalam studi yang tidak ada penelitian yang
diterbitkan menggambarkan PK/PD piperacillin- MDR Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa,
dan A. baumannii. tazobactam atau polymyxins (colistin atau polymyxin B) pada pasien Meta-
analisis kami menemukan bahwa penambahan dihirup - dengan HAP VAP tersedia saat ini dan
obat-obatan ini tibiotic untuk rejimen antibiotik sistemik ditingkatkan klinis yang tidak
disertakan dalam rekomendasi ini. Namun,tingkat kesembuhan (yaitu, resolusi dari tanda-tanda
dan gejala pernapasan paling optimal dosis obat ini, berdasarkan bukti terbatas infeksi) (RR,
1,29; 95% CI, 1.13-1.47), tetapi telah tidak definitif dan ekstrapolasi dari kelas obat yang serupa,
disediakan di efek terhadap mortalitas (RR, 0,84; 95% CI,.63 1,12) atau nephrotox - Tabel 3
(Lihat bagian X). icity (RR, 1.11; 95% CI,.78 1,57). Ada tidak ada lain berbahaya
efek yang dikaitkan dengan antibiotik dihirup. Ketika hanya cobaan yang dievaluasi colistin
yang menggenang, klinis obat tingkat serupa-ly ditingkatkan (RR, 1.28; 95% CI, 1.11-1.47).
Beberapa hasil yang dilaporkan oleh beberapa studi. Satu pengadilan menemukan bahwa
menghirup antibiotik mengurangi frekuensi requir-ing tambahan intravena antibiotik [125]. Dua
penelitian mencari, tapi tidak menemukan, peningkatan resistensi antibiotik antara pa-tients yang
menerima antibiotik dihirup ajuvan [125, 256]. Dua penelitian melaporkan bahwa colistin
dihirup mengurangi durasi ventilasi mekanik [260, 261]. Efek dari ajuvan dihirup antibiotik pada
panjang ICU rumah sakit dan menginap lama tinggal tidak dievaluasi.
Panel kepercayaan pada perkiraan dampak ajuvan dihirup antibiotik adalah sangat rendah karena
sebagian besar dari bukti-bukti yang digunakan untuk memperoleh perkiraan data observasi yang
dibatasi oleh ketidaktepatan (yaitu, sebagian besar studi yang kecil, dengan studi terbesar
termasuk pasien 208).
Rasionale untuk rekomendasi panel pedoman ditimbang bukti keuntungan dari ad-junctive
dihirup terapi antibiotik pada pasien dengan VAP karena gram-negatif Basil (peningkatan klinis
obat rate) terhadap kerugian potensial (peningkatan beban dan biaya) dalam konteks tidak ada
efek yang telah terbukti pada kematian, efek samping atau re-sistance antibiotik. Panel setuju
bahwa potensi manfaat yang lebih penting untuk pasien dari ketidaknyamanan dan biaya.
Namun, panel diakui memiliki keyakinan sangat rendah di esti-dikawinkan efek ajuvan dihirup
terapi antibiotik dan rec-ognized bahwa ada banyak penting yang tidak diketahui (misalnya,
dosis optimal, metode pengiriman yang optimal, penduduk yang paling mungkin untuk
mendapatkan keuntungan). Untuk alasan ini, panel memilih untuk merekomendasikan ad-
junctive dihirup terapi antibiotik untuk pasien yang paling mungkin untuk memperoleh manfaat:
secara khusus, mereka yang memiliki VAP disebabkan oleh bac-teria yang hanya rentan terhadap
kelas antibiotik yang Bukti kemanjuran dengan rute sendirian intravena adalah yang paling
terbatas (yaitu, aminoglycosides atau colistin). Namun, panel juga percaya bahwa itu wajar untuk
mempertimbangkan adjunc-tive dihirup terapi antibiotik sebagai pengobatan terakhir untuk
pasien yang tidak menanggapi intravena antibiotik sendirian, apakah organisme menularkan atau
bukanlah MDR.
Rasionale untuk terapi antibiotik dihirup didasarkan sebagian pada pengamatan keberhasilan
antibiotik melawan bakteri dalam sekresi bernanah mungkin memerlukan anti - biotik
konsentrasi > 10-25 kali penghambatan konsentrasi minimum (MIC); tingkat ini tidak dapat
dicapai dengan terapi dalam travenous sendiri dan, oleh karena itu, penambahan dihirup terapi
antibiotik mungkin bermanfaat [263]. Temuan konsentrasi rendah antibiotik dalam sekresi dan
cairan lapisan epitel paru-paru selama terapi intravena dengan sisi-aminoglyco adalah terkenal
[264-266]. Namun, itu juga terjadi dengan antibiotik lainnya dan yang korelasi dengan hasil
klinis re-induk tidak diketahui. Studi dosis tinggi intravena colistin
telah menunjukkan bahwa konsentrasi serum adalah sekitar MIC ofAcinetobacterand

Pseudomonas [267, 268]; Surat-tions di paru-paru dan saluran napas yang lebih rendah dan,
karenanya, subtherapeu-tic. Penggunaan antibiotik pada tingkat kantong berkelanjutan dapat
mengakibatkan pemilihan organisme yang resisten terhadap antibiotik.
Penelitian kebutuhan ada kebutuhan mendesak untuk informasi tentang pengiriman yang optimal
dan dosis terapi antibiotik dihirup. Selain itu, uji klinis yang diperlukan yang mengevaluasi
konsentrasi antibiotik en - yakin keberhasilan dalam konteks sekresi bernanah kental. Du-jatah
terapi antibiotik sistemik dan resistensi antibiotik yang penting Endpoint untuk studi di masa
depan. Jika masa depan penyelidikan menunjukkan bahwa terapi dihirup mengurangi durasi
sistemik antibiotik dan mengurangi munculnya perlawanan, ini dapat memiliki dampak yang
relevan pada keputusan pengobatan.
TERAPI KHUSUS PATOGEN

Antibiotik XV. apa yang harus digunakan untuk pengobatan untuk MRSA HAP/VAP?
Rekomendasi
1. kami merekomendasikan bahwa MRSA HAP/VAP diperlakukan dengan ei-ada Vankomisin

atau linezolid daripada antibiotik atau antibiotik kombinasi (rekomendasi kuat, bukti moder-
makan-kualitas). Catatan: Pilihan antara Vankomisin dan linezolid mungkin dibimbing oleh
faktor-faktor pasien-spesifik sel darah hitungan, serentak resep serotonin reuptake di hibitors,
fungsi ginjal dan biaya.
Ringkasan bukti kami review sistematis diidentifikasi 7 acak pencobaan itu iklan - berpakaian
seleksi antibiotik HAP/VAP disebabkan oleh MRSA [153, 269-274]. Empat uji dibandingkan
linezolid untuk daridino-mycin [271-274]. Tersisa 3 cobaan dibandingkan telavancin [153],
quinupristin ditambah dalfopristin [269], atau Vankomisin ditambah Rifampisin [270] untuk
Vankomisin sendirian.
Linezolid adalah alternatif yang paling luas belajar untuk daridino-mycin untuk MRSA
pneumonia [271-274]. Kami meta-analisis dari cobaan 4 tidak menemukan perbedaan dalam
mortalitas ketika dianalisis menggunakan strategi niat-to-treat (RR, 0.91; 95% CI,. 71-1.16) atau
strategi niat-to-treat yang dimodifikasi (RR, 0.82; 95% CI,.37 1.80). Kami juga menemukan
tidak ada perbedaan dalam tingkat klinis obat ketika dianalisis menggunakan niat-to-treat
strategi; howev - eh, ada peningkatan tingkat klinis antara pa-tients yang menerima linezolid
ketika dianalisis menggunakan strategi niat-to-treat diubah (RR, 1,18; 95% CI, 1,00-1.40).
Penggunaan analisis niat-to-treat diubah kontroversial karena melibatkan termasuk pasien
mengikuti pengacakan [275]. Linezolid dan Vankomisin muncul untuk menganugerahkan ada
perbedaan yang jelas dalam nephrotoxicity, trombositopenia, serius kejadian buruk, atau
kebutuhan untuk pengobatan penghentian karena kejadian yang tidak diharapkan.
Tidak ada efek berbahaya lainnya dikaitkan dengan antibiotik yang dihirup. Ketika evaluasi
percobaan colistin dikumpulkan, angka kesembuhan klinis juga membaik. Beberapa hasil
dilaporkan oleh beberapa penelitian. Satu percobaan menemukan bahwa antibiotik yang dihirup
mengurangi frekuensi kebutuhan antibiotik intravena tambahan. Dua penelitian melaporkan,
tetapi tidak menemukan, peningkatan resistensi antibiotik antara pasien yang menerima
antibiotik inhalasi. Dua penelitian melaporkan bahwa colistin inhalasi mengurangi durasi
ventilasi mekanis. Efek antibiotik inhalasi ajuvan selama tinggal di ICU dan selama di rumah
sakit tidak dievaluasi. keyakinan panel dalam diperkirakan efek antibiotik inhalasi ajuvan sangat
rendah karena sebagian besar bukti yang digunakan untuk menurunkan perkiraan itu data
pengamatan dibatasi oleh ketidaktepatan (yaitu, sebagian besar studi kecil, dengan studi terbesar
termasuk 208 pasien) .
Panel pedoman ditimbang bukti untuk keuntungan dari terapi antibiotik inhalasi pembantu pada
pasien dengan VAP karena gram basil negatif (peningkatan angka kesembuhan klinis) terhadap
kerugian potensial (peningkatan beban dan biaya) dalam konteks tidak ada efek terbukti pada
kematian, efek samping , atau resistensi antibiotik. Panel setuju bahwa potensi manfaat yang
lebih penting untuk pasien dari ketidaknyamanan dan biaya. Namun, panel mengakui memiliki
keyakinan yang sangat rendah dalam efek diperkirakan terapi antibiotik ajuvan inhalasi dan
diakui bahwa ada banyak hal yang penting diketahui (misalnya, dosis optimum, metode
pengiriman yang optimal, populasi yang paling mungkin untuk mendapatkan keuntungan).
Untuk alasan ini, panel yang terpilih untuk merekomendasikan terapi antibiotik yang dihirup
tambahan untuk pasien yang paling mungkin memperoleh manfaat: khusus, mereka yang telah
VAP disebabkan oleh bakteri yang hanya rentan terhadap kelas antibiotik yang bukti efikasi
dengan sendiri rute intravena adalah yang paling terbatas (yaitu, aminoglikosida atau colistin).
Namun, panel juga berpendapat bahwa adalah wajar untuk mempertimbangkan terapi antibiotik
tambahan yang dihirup sebagai pengobatan terakhir bagi pasien yang tidak menanggapi
antibiotik intravena saja, apakah organisme penyebab infeksi atau tidak MDR.
Alasan untuk terapi antibiotik inhalasi tambahan yang sebagian didasarkan pada pengamatan
bahwa khasiat antibiotik terhadap bakteri di sekret purulen mungkin memerlukan antibiotik
konsentrasi > 10-25 kali minimum menghambat konsentrasi (MIC); Tingkat ini tidak dapat
dicapai dengan terapi intravena sendiri dan, karena itu, penambahan terapi antibiotik dihirup
mungkin menguntungkan.Penemuan bahwa konsentrasi rendah antibiotik sekresi cairan dan
lapisan epitel paru-paru selama terapi intravena dengan aminoglikosida dikenal. Namun, juga
terjadi dengan antibiotik lain dan korelasinya dengan hasil klinis masih belum diketahui. Studi
tentang dosis tinggi colistin intravena telah menunjukkan bahwa konsentrasi dalam serum adalah
tentang MIC dari Acinetobacter dan Pseudomonas; konsentrasi dalam paru-paru dan saluran
udara yang lebih rendah dan, karena itu, subterapeutik. pemanfaatan berkelanjutan antibiotik
pada tingkat subterapeutik dapat menyebabkan pemilihan organisme resisten antibiotik.
Ada kebutuhan mendesak untuk informasi tentang pengiriman optimal dan dosis terapi antibiotik
dihirup. Selain itu, uji klinis yang diperlukan yang mengevaluasi konsentrasi antibiotik yang
memastikan keberhasilan dalam konteks sekresi purulen kental. Durasi terapi antibiotik sistemik
dan resistensi antibiotik yang titik akhir yang penting untuk studi masa depan. Jika penyelidikan
masa depan menunjukkan bahwa terapi inhalasi ajuvan mengurangi durasi antibiotik sistemik
dan mengurangi munculnya resistensi, ini bisa memiliki dampak yang relevan pada keputusan
pengobatan.
TERAPI PATOGEN-KHUSUS
XV. Antibiotik apa yang Harus Digunakan untuk Pengobatan untuk MRSA HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Sebaiknya MRSA HAP / VAP diberikan vankomisin atau linezolid lebih baik daripada
antibiotik lain atau kombinasi antibiotik (rekomendasi kuat, terbukti kualitas rata-rata).
Keterangan: Pilihan antara vankomisin dan linezolid dapat dipandu oleh faktor pasien, spesifik
seperti jumlah sel darah, resep bersamaan untuk inhibitor reuptake serotonin, fungsi ginjal, dan
biaya.
Ringkasan Bukti
Tinjauan sistematis kami diidentifikasi 7 percobaan acak yang ditujukan pemilihan antibiotik
untuk HAP / VAP disebabkan oleh MRSA. Empat percobaan dibandingkan linezolid untuk
vankomisin. Tiga percobaan yang tersisa dibandingkan telavancin, quinupristin ditambah
dalfopristin, atau vankomisin ditambah rifampisin untuk vankomisin saja.
Linezolid adalah alternatif paling ekstensif dipelajari untuk vankomisin untuk MRSA
pneumonia. meta analisis kami dari 4 percobaan tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas
jika dianalisis menggunakan niat untuk mengobati strategi (RR, 0,91; 95% CI, .71- 1,16) atau
niat dimodifikasi untuk mengobati strategi (RR, 0,82; 95% CI , 0,37-1,80). Kami juga tidak
menemukan perbedaan angka kesembuhan klinis ketika dianalisis menggunakan niat untuk
mengobati strategi; Namun, ada peningkatan angka kesembuhan klinis antara pasien yang
menerima linezolid jika dianalisis menggunakan niat dimodifikasi untuk mengobati strategi (RR,
1,18; 95% CI, 1,00-1,40). Gunakan dari niat dimodifikasi untuk mengobati analisis kontroversial
karena melibatkan pasien termasuk berikut pengacakan. Linezolid dan vankomisin muncul untuk
memberikan perbedaan yang jelas di nefrotoksisitas, trombositopenia, efek samping yang serius,
atau kebutuhan untuk menghentikan pengobatan karena suatu peristiwa yang merugikan.
Tak satu pun dari percobaan lainnya menunjukkan superioritas yang jelas dari antibiotik
alternatif atau rejimen lebih dari hanya dengan vankomisin. Studi yang dibandingkan telavancin
terhadap vankomisin gabungan 2 percobaan kecil yang dilakukan pada pasien dengan gram
pneumonia nosokomial positif. Dalam populasi gabungan dari 1.503 pasien, tidak ada perbedaan
dalam tingkat klinis menyembuhkan, kematian, atau efek samping, meskipun ada tren ke arah
peningkatan semua penyebab kematian dengan telavancin di salah satu studi komponen (21,5%
vs 16,6%; berarti perbedaan , 4,9%; 95% CI, -.7% menjadi 10,6%). Ini terutama terjadi di antara
pasien dengan nilai-nilai kreatinin <30 mL / menit, mendorong sebuah panel penasehat FDA
merekomendasikan membatasi penggunaan telavancin untuk pasien dengan kadar kreatinin di
atas ambang batas ini. Peningkatan kreatinin serum lebih umum pada kelompok telavancin (16%
vs 10%).
Sebuah percobaan nonblinded bahwa dibandingkan quinupristin ditambah dalfopristin untuk

vancomycin di 298 pasien dengan gram positif pneumonia nosokomial menemukan tingkat
respon klinis serupa pada kedua kelompok perlakuan. Hal ini juga berlaku untuk subkelompok
51 pasien dengan MRSA pneumonia. Percobaan nonblinded lain dibandingkan vankomisin
ditambah rifampisin untuk vankomisin sendirian di 83 pasien dengan MRSA pneumonia
nosokomial. Ditemukan bahwa vankomisin ditambah rifampisin meningkatkan 14 hari angka
kesembuhan klinis dan penurunan angka kematian 60 hari, tetapi tidak memiliki efek terhadap
mortalitas 28 hari. Dari catatan, 34,1% dari pasien yang diobati dengan rifampisin dikembangkan
perlawanan terhadap antibiotik. Meskipun percobaan ini tidak melaporkan efek samping yang
signifikan, penelitian lain telah melaporkan hubungan rifampisin dengan hepatotoksisitas, gagal
ginjal akut, dan anemia hemolitik.
Dua uji klinis acak dievaluasi Teicoplanin dibandingkan vankomisin atau linezolid untuk infeksi
positif gram. Namun, beberapa situs infeksi termasuk dalam kedua studi dan sejumlah kecil
pasien dengan pneumonia dievaluasi, dan sejumlah kecil pasien dengan didokumentasikan
MRSA pneumonia dievaluasi. Dengan demikian, lebih banyak bukti diperlukan untuk
menentukan peran klinis Teicoplanin pada pasien dengan HAP / VAP.
Secara bersama-sama, bukti-bukti menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan penting antara
antibiotik tersedia untuk mengobati HAP / VAP karena MRSA dengan 2 pengecualian:
vankomisin ditambah rifampisin dapat meningkatkan angka kesembuhan klinis jangka pendek
dengan mengorbankan perlawanan lebih rifampisin dan mungkin lainnya efek samping, dan
telavancin mungkin berbahaya dalam pengaturan clearance kreatinin <30 mL / menit. keyakinan
kami keakuratan efek diperkirakan berkurang oleh risiko bias, termasuk kurangnya menyilaukan,
pengacakan tidak efektif (yaitu, perbedaan dasar), data yang hilang, kegagalan untuk mengikuti
niat untuk mengobati analisis, dan protokol yang memungkinkan hasil menjadi ditimpa "oleh
sponsor. . . semua revisi dibuat sebelum Unblinding ". Hal itu juga menyebabkan populasi
menurun secara tidak langsung, karena populasi kita menarik adalah pasien dengan HAP / VAP
karena MRSA tetapi banyak dari uji coba mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP karena
berbagai organisme gram positif atau pasien dengan kesehatan terkait non HAP / VAP
pneumonia. panel memutuskan bahwa kepercayaan secara keseluruhan dalam bukti yang cukup,
memilih untuk downgrade karena risiko serius bias, tapi tidak yang tidak langsung tersebut.
Ada kekhawatiran terkait dengan fenomena potensial yang dikenal sebagai "MIC creep,"
mengacu pada laporan dari tren peningkatan MIC vankomisin antara MRSA isolat di beberapa
lembaga. Ini belum menjadi fenomena universal, dan studi pengawasan dari berbagai negara
belum menunjukkan peningkatan secara keseluruhan seperti; pada umumnya, MRSA isolat
dengan MIC vankomisin menengah tetap jarang. Selain itu, meskipun ada alasan teoritis untuk
perhatian ketika merawat MRSA pneumonia jika isolat memiliki MIC menengah, ada bukti
bahwa hasil yang tidak lebih buruk pada pasien tersebut. Seperti halnya organisme lain
didefinisikan sebagai perantara untuk antibiotik yang dipilih, kurangnya perbaikan klinis
meskipun dosis antibiotik yang tepat dan durasi harus meminta pertimbangan perubahan dalam
terapi antibiotik.
Bukti menunjukkan bahwa vankomisin dan linezolid secara kasar setara, dan tidak ada agen
alternatif atau rejimen jelas lebih unggul vankomisin atau linezolid; selain itu, rejimen alternatif
mungkin lebih berbahaya. Mengingat pengamatan ini, panel pedoman memiliki tingkat
kepercayaan yang tinggi bahwa rasio risiko manfaat dari menggunakan vankomisin atau
linezolid untuk mengobati pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh MRSA lebih tinggi dari
rasio untuk rejimen alternatif.
Sementara perbedaan risiko nefrotoksisitas antara vankomisin dan linezolid tidak diidentifikasi
menggunakan ukuran perbedaan risiko absolut, ada RR meningkat nefrotoksisitas terkait dengan
vankomisin dibandingkan dengan linezolid. Kurangnya menyilaukan ganda di sekitar setengah
dari studi acak mungkin telah menyebabkan bias pemastian terhadap nefrotoksisitas, yang bisa
disukai linezolid. Perlu dicatat bahwa berbagai definisi untuk nefrotoksisitas digunakan di
seluruh studi dan bahwa tidak ada perbedaan dalam hal efek samping yang serius, atau
kebutuhan untuk menghentikan pengobatan antara 2 antibiotik. Meskipun demikian, berdasarkan
bukti pengamatan, para pembacaan se vankomisin vs linezolid mungkin tergantung pada faktor-
faktor seperti jumlah sel darah, resep bersamaan untuk inhibitor reuptake serotonin, fungsi ginjal
dan biaya. Panel setuju dengan rekomendasi konsensus sebelum mencapai tingkat melalui
vankomisin 15-20 mg / L pada pasien yang sedang dirawat karena pneumonia, meskipun panel
tidak meninjau bukti terkait sistematis.
XVI. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena P. aeruginosa?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa, kami merekomendasikan bahwa
pilihan antibiotik untuk terapi definitif (tidak empiris) didasarkan pada hasil uji kerentanan
antimikroba (rekomendasi kuat, kualitas rendahbukti).
2. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa, kami merekomendasikan melawan
aminoglikosida monoterapi (rekomendasi kuat, bukti kualitas yang sangat rendah).Keterangan:
Uji kerentanan antimikroba rutin harus mencakup penilaian sensitivitas P. aeruginosa
mengisolasi ke polymyxins (colistin atau polimiksin B) dalam pengaturan yang memiliki
prevalensi tinggi organisme resisten secara luas.
Ringkasan Bukti
Tinjauan sistematis kami mengidentifikasi ada RCT yang membandingkan rejimen antibiotik
pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa. Oleh karena itu panel dianggap 2
bukti: bukti dari percobaan acak yang membandingkan rejimen antibiotik pada pasien dengan
HAP / VAP karena patogen apapun, dan bukti dari analisis subkelompok pada pasien dengan
HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa.
Sehubungan dengan studi yang membandingkan rejimen antibiotik pada pasien dengan HAP /
VAP karena patogen apapun, tinjauan sistematis dari 41 percobaan acak menemukan bahwa tidak
ada rejimen antimicroba tertentu menurun kegagalan kematian dan pengobatan lebih dari rejimen
lain, dan 33 percobaan acak ditemukan bahwa tidak ada rejimen antimikroba spesifik yang
ditingkatkan dari berbagai hasil klinis lebih dari rejimen lainnya. Keyakinan panel dalam
menerapkan efek diperkirakan pertanyaan klinis rendah karena mereka berasal dari percobaan
acak dibatasi oleh risiko bias (yaitu, banyak cobaan yang tidak buta) dan secara tidak langsung
(yaitu, pertanyaannya adalah khusus untuk pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P.
aeruginosa, tetapi penelitian dilakukan dengan pasien yang memiliki HAP / VAP karena patogen
apapun).
Prevalensi resistensi antibiotik antara pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa tinggi.
Sebuah studi observasional dari 314 pasien dengan VAP disebabkan oleh P. aeruginosa
ditentukan bahwa tahan rentan, MDR, dan secara luas obat P. aeruginosa mewakili 54%, 32%,
dan 14% dari P. aeruginosa isolat, masing-masing. Dalam studi observasional lain dari 91
episode VAP disebabkan oleh P. aeruginosa, ditemukan bahwa rentan, MDR, dan secara luas obat
tahan P. aeruginosa mewakili 34%, 20%, dan 46% dari P. aeruginosa isolat, masing-masing.
resistensi antibiotik telah dikaitkan dengan panjang ICU peningkatan tinggal, tapi tidak
mortalitas atau kambuh HAP / VAP; Namun, kurangnya kekuatan statistik adalah masalah umum
dengan bukti diterbitkan [294]. Kematian karena HAP / VAP ini terkait erat dengan keparahan
penyakit dari resistensi antibiotik.
Sehubungan dengan penelitian yang dilakukan analisis subkelompok pada pasien dengan HAP /
VAP disebabkan oleh P. aeruginosa, bukti tersebut mungkin dipahami dengan
mempertimbangkan setiap kelas antibiotik secara terpisah. Sebuah tinjauan dari 36 RCT
menegaskan bahwa itu mungkin untuk melakukan analisis ini untuk kelas antibiotik carbapenem,
karena kurangnya studi banding dalam kelas biotik tertentu anti atau kurangnya data spesifik
untuk P. aeruginosa subkelompok untuk fluoroquinolones dan -laktam.
Doripenem: Tiga uji acak diidentifikasi bahwa dibandingkan doripenem untuk regimen antibiotik
lain dalam subkelompok pasien dengan P. aeruginosa. Perbandingan yang baik imipenem atau
piperacillin Tazobactam. Kami mengumpulkan analisis subkelompok dan tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara doripenem dan rejimen lain dalam hal kematian (28% vs 21%;
RR, 1,07; 95% CI, .49- 2,35) dan tingkat kegagalan pengobatan (45% vs 63% ; RR, 0,76; 95%
CI, 0,40-1,42). keyakinan panel di efek diperkirakan sangat rendah karena mereka berasal dari
percobaan acak dibatasi oleh risiko bias (yaitu, banyak cobaan yang unblinded), inkonsistensi
(yaitu, tes I2 untuk heterogenitas> 25%), dan ketidaktepatan (yaitu, beberapa peristiwa dan lebar
CI). Selain itu, label FDA doripenem baru-baru ini diubah karena asosiasi obat ini dengan
peningkatan risiko kematian pada pasien dengan VAP karena P. aeruginosa.
Imipenem: Kami mengidentifikasi review sistematis yang diterbitkan dari 20 percobaan acak
yang membandingkan imipenem terhadap antibiotik alternatif pada pasien dengan P. aeruginosa.
Pasien yang kembali rima imipenem memiliki tingkat yang lebih rendah klinis obat (45% vs
75%; RR, 0,60; 95% CI, 0,48-0,75) dan angka kesembuhan mikrobiologis (48% vs 53%; RR,
0,91; 95% CI, 0,73-1,13) dibandingkan pasien yang menerima antibiotik alternatif. Di antara
pasien yang menerima imipenem, resistensi antibiotik meningkat dari 15% menjadi 39%; antara
pasien yang menerima antibiotik alternatif, antibiotik perlawanan meningkat dari 2,5% menjadi
22%. keyakinan panel di efek diperkirakan rendah karena mereka berasal dari percobaan acak
dibatasi oleh risiko bias (yaitu, banyak cobaan yang unblinded) dan ketidaktepatan (yaitu,
beberapa peristiwa).
Carbapenems lainnya: Kami mengidentifikasi review sistematis yang diterbitkan dari 12

percobaan acak yang membandingkan carbapenem (sendiri atau dalam kombinasi dengan
aminoglikosida) untuk antibiotik alternatif pada pasien dengan P. aeruginosa. Sebagian besar
percobaan dibandingkan dengan carbapenem ke salah satu fluorokuinolon atau -laktam.
metaalisis kami, menemukan bahwa pasien yang diobati dengan carbapenem yang memiliki
tingkat perawatan yang lebih rendah keberhasilan (6 percobaan acak: OR, 0,42; 95% CI, 0,22-
0,82), tingkat pemberantasan yang lebih rendah (7 percobaan acak: OR, 0.50; 95 % CI, 0,24-
0,89), dan insiden tingkat resistensi antibiotik yang lebih tinggi (4 percobaan acak: OR, 5.17;
95% CI, 1,96-13,65). Pengecualian untuk tingkat pemberantasan yang lebih rendah ada ketika
carbapenem itu meropenem (3 acak percobaan: OR, 1,10; 95% CI, 0,39-3,14). keyakinan panel
di efek diperkirakan sangat rendah karena mereka berasal dari percobaan acak dibatasi oleh
risiko bias (yaitu, banyak cobaan yang unblinded), inkonsistensi (yaitu, 12 uji rendah untuk
heterogenitas), dan ketidaktepatan (yaitu, beberapa peristiwa) . Ertapenem tidak mempunyai
kegiatan terbatas terhadap P. aeruginosa memiliki dan karena itu tidak dianjurkan untuk
pengobatan pneumonia karena organisme ini.
Aminoglikosida: review sistematis kami mengidentifikasi ada uji terbaru membandingkan

aminoglikosida monoterapi untuk rejimen antimikroba lainnya di HAP / VAP dan, oleh karena
itu, tidak ada data yang berhubungan dengan efek terapi seperti pada pasien dengan HAP / VAP
karena P. aeruginosa.
Bukti sintesis gagal mengidentifikasi agen antipseudomonal yang jelas lebih baik untuk orang
lain, karena baik manfaat yang lebih besar atau kurang merugikan. Dengan demikian, panel tidak
merekomendasikan regimen antibiotik pilihan untuk pasien dengan dikonfirmasi HAP / VAP
disebabkan oleh P. aeruginosa. Beberapa hasil yang dijelaskan di atas menunjukkan bahwa
imipenem mungkin memiliki hasil yang lebih rendah daripada rejimen lain (yaitu, tingkat
kesembuhan yang lebih rendah); Namun, keyakinan panel dalam hasil ini sangat rendah sehingga
tidak bersedia untuk menyarankan tidak menggunakan agen ini.
panel diakui bahwa sebanyak dua pertiga pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P.
aeruginosa memiliki resistensi antibiotik dan bahwa prevalensi resistensi antibiotik secara luas
variabel. variabilitas ini adalah alasan utama bahwa panel setuju bahwa pilihan antibiotik harus
berdasarkan uji kerentanan antimikroba. Manfaat dari pendekatan ini termasuk jaminan bahwa
pasien sedang dirawat dengan antibiotik dengan aktivitas terhadap patogen, sedangkan kerugian
adalah biaya, beban, dan penundaan terkait dengan pengujian. Rekomendasi yang kuat meskipun
kualitas rendah bukti karena panel setuju bahwa pentingnya menghindari terapi yang tidak
efektif (yaitu, potensi bahaya tanpa manfaat) jauh melampaui biaya, beban, dan waktu untuk
pengujian kerentanan antibiotik.
Aminoglikosida adalah satu-satunya pengecualian berkaitan dengan panel tidak membuat

rekomendasi untuk atau terhadap kelas antibiotik tertentu dalam HAP / VAP karena P.
aeruginosa. Panel memilih untuk merekomendasikan terhadap aminoglikosida monoterapi untuk
2 alasan. Pertama, aminoglikosida menembus paru-paru buruk; Oleh karena itu, konsentrasi
serum puncak tinggi yang diperlukan untuk mendapatkan konsentrasi mikrobiologi aktif dalam
alveoli, yang meningkatkan risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas. Penelitian telah menemukan
ada aktivitas antipseudomonal terdeteksi dalam sekresi bronkial meskipun tingkat
aminoglikosida terapi dalam serum pasien dengan infeksi paru Pseudomonas. Kedua, ada
kurangnya studi mengevaluasi dampak dari aminoglikosida monoterapi di HAP / VAP.
Kadang-kadang, rutin pengujian kerentanan antimikroba mengidentifikasi ada antibiotik yang P.
aeruginosa rentan. polymyxins intravena (colistin atau polimiksin B) dapat menjadi pilihan untuk
pengobatan tahan luas seperti P. aeruginosa. Untuk alasan ini, panel setuju bahwa polimiksin
kerentanan harus diperiksa secara rutin untuk Pseudomonas isolat dalam pengaturan dengan
prevalensi yang tinggi dari organisme resisten secara luas.
Ada kurangnya uji coba yang mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P.
aeruginosa dan dibandingkan rejimen antibiotik, dan analisis subkelompok dari percobaan yang
mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh patogen setiap dibatasi oleh ukuran
kecil subkelompok. Ada kebutuhan mendesak untuk percobaan multicenter yang mendaftarkan
pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa dan kemudian mengevaluasi manfaat
dan bahaya berbagai regimen antibiotik. percobaan tersebut harus mengukur mortalitas,
kegagalan pengobatan, efek samping, dan resistensi antibiotik sebagai hasil, dan harus
mengontrol variabel seperti tingkat keparahan penyakit, bakteremia, kegagalan organ, dan
penggunaan aminoglikosida.
XVII. Harus monoterapi atau terapi kombinasi Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP
/ VAP Karena P. aeruginosa?
rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa yang tidak syok septik atau pada risiko
tinggi untuk kematian, dan untuk siapa hasil uji kerentanan antibiotik diketahui, kami sarankan
monoterapi menggunakan antibiotik yang isolat tersebut rentan daripada terapi kombinasi
(rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah).
2. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa yang tetap syok septik atau pada risiko
tinggi untuk kematian ketika hasil uji kerentanan antibiotik diketahui, kami sarankan terapi
kombinasi menggunakan 2 antibiotik yang isolat yang rentan daripada monoterapi (rekomendasi
lemah, bukti kualitas yang sangat rendah).
3. Untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa, kami merekomendasikan melawan
aminoglikosida monoterapi (rekomendasi kuat, bukti kualitas yang sangat rendah).
Keterangan: risiko tinggi kematian dalam analisis metaregreso didefinisikan sebagai risiko
kematian> 25%; risiko rendah kematian didefinisikan sebagai risiko kematian <15%. Untuk
pasien yang syok septik menyelesaikan ketika kepekaan antimikroba dikenal, terapi kombinasi
lanjut tidak dianjurkan.
Ringkasan Bukti
tinjauan sistematis kami mengidentifikasi satu diterbitkan review sistematis dan 7 secara acak
percobaan yang dibandingkan monoterapi untuk terapi kombinasi dalam pengobatan HAP / VAP
karena patogen apapun. tinjauan sistematis yang diterbitkan termasuk 41 percobaan acak (7015
pasien). HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa mewakili 13,8% dari kasus. meta-analisis
kami uji coba yang melaporkan kematian ditentukan bahwa terapi kombinasi tidak memberikan
manfaat lebih monoterapi (RR, 0,94; 95% CI, 0,76-1,16); sama, meta-analisis dari uji coba yang
melaporkan tingkat kegagalan pengobatan ditentukan bahwa terapi kombinasi tidak dikaitkan
dengan tingkat yang lebih rendah dari kegagalan pengobatan daripada monoterapi. Di antara 7
percobaan acak, 5 percobaan menemukan bahwa pasien yang diobati dengan terapi kombinasi
dan monoterapi memiliki hasil klinis yang sama yang, tergantung pada penelitian ini, termasuk
kematian, keberhasilan pengobatan klinis, keberhasilan pengobatan mikrobiologi, dan ICU dan
lama di rumah sakit tinggal. Dua uji coba, namun, menunjukkan hasil yang superior di antara
mereka yang menerima monoterapi carbapenem dibandingkan dengan mereka yang menerima
terapi kombinasi. Temuan yang berbeda dalam ujicoba tersebut mungkin disebabkan oleh
kombinasi dari spektrum yang luas dari carbapenems dan peningkatan nefrotoksisitas karena
aminoglikosida mengandung terapi kombinasi.
Secara bersama-sama, informasi khasiat yang diberikan oleh tinjauan sistematis dan percobaan
yang paling acak itu sangat mirip, tidak menemukan perbedaan antara monoterapi dan terapi
kombinasi untuk mortalitas, kegagalan pengobatan, ICU dan lama di rumah sakit tinggal, durasi
ventilasi mekanis, dan akuisisi perlawanan. keyakinan panel bahwa perkiraan ini berlaku untuk
pertanyaan klinis rendah karena ada risiko bias (banyak cobaan yang unblinded) dan karena uji
coba mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP karena patogen apapun. Yang terakhir
memperkenalkan populasi secara tidak langsung, seperti pertanyaan klinis tentang pasien dengan
HAP / VAP karena P. aeruginosa, tetapi hanya 6% -23% dari populasi di persidangan telah HAP /
VAP karena P. aeruginosa. keterbatasan tambahan bahwa panel menyadari, tapi tidak
menganggap cukup serius untuk menjamin penurunan kolektibilitas dari kualitas bukti, adalah
bahwa sebagian besar penelitian dilakukan lebih dari satu dekade lalu dan agen antimikroba
sering bukan satu-satunya variabel independen, sebagai durasi terapi juga bervariasi.
Lebih bukti langsung (yaitu, penelitian yang secara khusus mengevaluasi pasien dengan HAP /
VAP karena P. aeruginosa) yang tersedia dari 2 studi observasional. Yang pertama adalah studi
observasional multicenter yang termasuk 183 episode VAP disebabkan oleh P. aeruginosa. terapi
empirik tidak pantas dikaitkan dengan peningkatan mortalitas (rasio hazard yang disesuaikan
[HR], 1,85; 95% CI, 1,07-3,10), dan penggunaan awal terapi kombinasi mengurangi
kemungkinan terapi yang tidak pantas. Setelah pasien yang menerima pantas empiris pengobatan
dikeluarkan, namun, angka kematian adalah serupa di antara mereka yang menerima pengobatan
definitif menggunakan monoterapi dan terapi kombinasi (23,1% vs 33,2%; disesuaikan HR,
0,90; 95% CI, 0,50-1,63). Yang kedua adalah studi observasional pusat tunggal yang terdaftar
100 pasien berturut-turut dengan bakteremik P. aeruginosa pneumonia. Ini menemukan bahwa
penurunan semua kematian penyebab 28- hari dikaitkan dengan tidak adanya syok septik pada
saat bakteremia (OR, 0,07; 95% CI, 0,01-0,49) dan terapi kombinasi yang memadai (OR, 0,05;
95% CI, 0,01-0,34).
Studi observasional menunjukkan bahwa terapi kombinasi yang bermanfaat untuk terapi empiris
awal; Namun, setelah kepekaan antibiotik diketahui, tidak ada perbedaan hasil antara pasien
yang menerima pengobatan definitif menggunakan monoterapi atau terapi kombinasi. Meskipun
demikian, ada kemungkinan bahwa subset dari pasien dengan P. aeruginosa pneumonia rumit
oleh syok septik dapat mengambil manfaat dari terapi kombinasi. keyakinan panel di efek ini
juga rendah karena mereka didasarkan pada studi observasional.
septic shock: Panel dicari bukti tambahan bahwa pasien dengan syok septik dapat mengambil
manfaat dari terapi kombinasi dengan melihat bukti dari pasien yang memiliki syok septik dari
sumber selain hanya HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa. Studi diidentifikasi memiliki
hasil yang tidak konsisten. Sebuah meta-analisis dari 64 secara acak dan quasi percobaan acak
(7586 pasien dengan budaya-positif syok septik bakteri) yang dibandingkan -laktam monoterapi
untuk terapi kombinasi dengan -laktam dan noglycoside ami- pada pasien rawat inap dengan
sepsis menetapkan bahwa tidak ada perbedaan angka kematian, terlepas dari apakah lengan
sidang termasuk sama -laktam (RR, 1,01; 95% CI, .75- 1,35) atau berbeda -laktam (RR, 0,85;
95% CI, 0,71-1,01). Sebaliknya, kecenderungan analisis (2446 pasien) cocok menemukan bahwa
terapi kombinasi awal dikaitkan dengan penurunan mortalitas di syok septik.
Alasan potensi hasil sumbang adalah bahwa ies-penelitian tidak memerlukan kriteria khusus
untuk menentukan pasien sebagai memiliki syok septik. Ada kemungkinan bahwa manfaat dari
terapi kombinasi diencerkan oleh termasuk kurang pasien sakit berat dalam studi. Hal ini
didukung oleh meta-analisis dari percobaan acak dan studi observasional yang ditentukan bahwa
terapi antimikroba kombinasi penurunan angka kematian hanya di antara pasien dengan sepsis
berat atau syok septik dan risiko tinggi kematian (31% vs 41%; HR, 0.71; 95% CI, 0,57-0,89
antara pasien dengan sepsis akibat pneumonia, yang terdiri 36% dari populasi penelitian), dengan
konsekuensi yang berpotensi merugikan pada pasien berisiko rendah.
Panel pedoman memiliki keyakinan sangat rendah bahwa efek diperkirakan dari monoterapi dan
terapi kombinasi dari studi ini sepsis dan syok septik dari sebab apapun yang akurat pada pasien
dengan sepsis atau septic shock karena HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa, karena banyak
dasar bukti adalah nasional observasi dan hasil keduanya tidak konsisten dan tidak langsung
(pertanyaannya adalah tentang pasien dengan syok septik karena P. aeruginosa pneumonia, tapi
bukti adalah dari pasien dengan syok septik dari sebab apapun). Agar konsisten dengan
pendekatan yang dijelaskan di atas, panel tidak lebih downgrade kualitas bukti karena usia studi
atau variabilitas durasi terapi antibiotik.
Bakteremia: Sekitar 20% dari pasien dengan P. aeruginosa bakteremia mengalami syok septik
menurut sebuah studi al pengamatan yang dari 709 episode P. aeruginosa bakteremia, dan
mereka yang mengalami syok septik berada pada peningkatan risiko untuk kematian (OR, 6,6;
95% CI, 4,0-10,0). Mengingat hubungan yang kuat antara shock dan bakteremia, panel juga
mencari bukti tambahan bahwa pasien dengan bakteremia bisa mendapatkan manfaat dari terapi
kombinasi dengan melihat bukti dari pasien yang memiliki bakteremia dari sumber selain hanya
HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa. Sebuah meta-analisis awal dari tahun 2004 yang
membandingkan terapi antimikroba kombinasi dengan monoterapi untuk Pseudomonas
bakteremia menunjukkan manfaat kematian dari terapi antimikroba kombinasi (OR, 0.50; 95%
CI, 0,32-0,79). Namun, penelitian yang lebih baru belum mengkonfirmasi temuan ini. Tiga meta-
analisis yang mencakup penelitian yang lebih baru dibandingkan penggunaan terapi kombinasi
untuk monoterapi untuk terapi definitif pada pasien dengan P. aeruginosa bakteremia dan tidak
menemukan perbedaan dalam semua penyebab kematian. Studi individu terbesar adalah analisis
post hoc dari studi observasional yang dibandingkan monoterapi untuk terapi kombinasi di 593
pasien dengan satu episode dari P. aeruginosa bakteremia; itu menunjukkan bahwa terapi
kombinasi tidak dikaitkan dengan reduksi dalam risiko kematian 30-hari dibandingkan dengan
monoterapi (HR yang disesuaikan, 1,34; 95% CI, 0,73-2,47). Sebuah penjelasan yang potensial
untuk temuan yang berbeda dalam meta-analisis awal dan penelitian selanjutnya adalah bahwa
banyak dari studi di meta-analisis awal termasuk pasien yang menerima aminoglikosida
monoterapi.
Panel pedoman memiliki keyakinan sangat rendah bahwa efek diperkirakan dari monoterapi dan
terapi kombinasi dari studi ini berlaku untuk pasien dengan P. aeruginosa bakteremia karena
HAP / VAP. Alasan untuk percaya diri yang sangat rendah adalah bahwa sebagian besar dari
dasar bukti adalah observasional dengan hasil yang tidak konsisten, dan karena indirectness
penduduk (pertanyaannya adalah tentang pasien yang mengalami sakit dengan syok septik dan
bakteremia karena P. aeruginosa pneumonia , tapi bukti adalah dari pasien yang keparahan
penyakit itu tidak ditentukan dan yang memiliki P. aeruginosa bakteremia dari sumber manapun).
Alasan direkomendasi
Sintesis bukti yang ditemukan tidak ada perbedaan dalam efek monoterapi dan terapi kombinasi
sebagai pengobatan definitif (yaitu, perawatan setelah hasil kerentanan antibiotik diketahui) pada
kematian, kegagalan pengobatan, ICU dan rumah sakit lama tinggal, durasi ventilasi mekanis,
dan akuisisi resistensi, terlepas dari apakah hasil yang diperoleh dari studi vational obser- yang
mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh P. aeruginosa atau meta-analisis dari
percobaan acak yang mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP karena patogen apapun. Panel
merasa yakin bahwa, dengan tidak adanya manfaat dibuktikan, biaya dan potensi efek samping
dari antibiotik tambahan tidak dibenarkan. Oleh karena itu, rekomendasi yang kuat meskipun
kualitas rendah bukti.
Ada pengecualian penting. Panel menilai bahwa terapi kombinasi dibenarkan sebagai terapi
definitif untuk pasien dengan HAP / VAP karena P. aeruginosa yang memiliki syok septik atau
risiko tinggi untuk kematian. Keputusan itu didasarkan pada bukti bahwa terapi kombinasi
dikaitkan dengan penurunan mortalitas di antara pasien dengan pneumonia rumit oleh syok
septik. Panel setuju bahwa potensi penurunan angka kematian melebihi biaya tambahan,
ketidaknyamanan, dan efek samping yang mungkin timbul antibiotik tambahan. Upsides potensi
rekomendasi tampak lebih penting untuk pasien daripada kerugian potensial.
Panel memilih untuk merekomendasikan terhadap aminoglikosida monoterapi sebagai terapi

definitif untuk 2 alasan. Pertama, aminoglikosida menembus paru-paru buruk; Oleh karena itu,
konsentrasi serum puncak tinggi yang diperlukan untuk mendapatkan konsentrasi mikrobiologi
aktif dalam alveoli, yang meningkatkan risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas. Penelitian telah
menemukan ada aktivitas antipseudomonal terdeteksi dalam sekresi bronkial meskipun tingkat
aminoglikosida terapi dalam serum pasien dengan infeksi paru Pseudomonas. Kedua, ada
kurangnya studi mengevaluasi dampak dari aminoglikosida monoterapi di HAP / VAP.
Mengingat kurangnya bukti empiris, rekomendasi didasarkan pada pengalaman klinis kolektif
komite.
Potensi manfaat dari terapi kombinasi pada pasien dengan syok septik didasarkan pada penelitian
di syok septik dari sebab apapun. Temuan ini perlu dikonfirmasi oleh uji acak pada pasien
dengan syok septik karena P. aeruginosa pneumonia. Hasil untuk percobaan tersebut harus
mencakup kematian, kegagalan pengobatan, ICU dan lama tinggal di rumah sakit, efek samping,
dan pengembangan resistensi antibiotik.
XVIII. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP Karena
ESBL Memproduksi Gram-Negatif Bacilli?
Rekomendasi
Untuk pasien dengan HAP / VAP karena ESBL memproduksi gram basil negatif, kami
merekomendasikan bahwa pilihan dari otic antibi- untuk definitif terapi (tidak empiris)
didasarkan pada hasil uji kerentanan antimikroba dan faktor spesifik pasien (rekomendasi kuat,
sangat berkualitas rendah bukti).Keterangan: Pasien dengan faktor spesifik yang harus
dipertimbangkan ketika memilih agen antimikroba termasuk alergi dan penyakit penyerta yang
dapat memberi peningkatan risiko efek samping.
Data antibiotik perbandingan untuk HAP / VAP disebabkan oleh ESBL- memproduksi organisme
gram-negatif adalah sangat terbatas. Tidak ada percobaan acak atau studi observasional yang
secara khusus terdaftar pasien dengan HAP / VAP karena ESBL memproduksi organisme gram
negatif; Selanjutnya, uji coba yang mendaftarkan pasien dengan HAP / VAP karena patogen
setiap memiliki terbatasnya jumlah kasus karena ESBL memproduksi organisme gram negatif
untuk membuat analisis subkelompok menjadi mungkin.
Satu-satunya bukti yang ada adalah serangkaian kasus beberapa yang menggambarkan kegagalan
cephalosporins generasi ketiga dalam mengobati ESBL memproduksi patogen. Tidak adanya
percobaan acak atau studi observasional, panel pedoman diandalkan seri kasus dan pengalaman
klinis kolektif untuk merumuskan penilaian, yang merupakan bukti yang sangat berkualitas
rendah.
sintesis bukti kami gagal untuk mengidentifikasi agen yang jelas lebih baik untuk orang lain
dalam pengobatan HAP / VAP karena ESBL memproduksi gram basil negatif. Dengan demikian,
panel tidak merekomendasikan regimen antibiotik pilihan untuk pasien dengan dikonfirmasi
HAP / VAP disebabkan oleh ESBL memproduksi gram basil negatif. Panel itu menyadari bahwa
carbapenems kadang-kadang dianggap sebagai agen pilihan untuk mengobati infeksi tersebut,
mengingat seri kasus yang menggambarkan kegagalan terapi sefalosporin generasi ketiga. Satu
studi baru-baru disukai carbapenems tetapi juga menyarankan bahwa penggunaan inhibitor -
laktam / -laktamase mungkin bermanfaat, dan lain menyarankan bahwa baik cefepime atau
piperacillin Tazobactam dapat digunakan terhadap infeksi ESBL jika MIC berada dalam rentang
rentan. Namun, keyakinan panel data yang sangat rendah sehingga tidak ingin menggunakan seri
sebagai dasar rekomendasi baik untuk carbapenems atau melawan sefalosporin atau inhibitor -
laktam / -laktamase.
Panel setuju bahwa pengujian kerentanan antimikroba memberikan informasi terbaik untuk
menginformasikan pilihan antibiotik. Namun, panel mengakui bahwa pengujian seperti itu sering
memberikan dokter dengan beberapa pilihan dan, karena itu, sepakat bahwa faktor-faktor tertentu
pasien seperti alergi dan penyakit penyerta juga harus dipertimbangkan. Rekomendasi yang kuat
meskipun sangat rendah kualitas bukti karena panel setuju bahwa pentingnya mengidentifikasi
terapi yang efektif jauh melampaui biaya, beban, dan waktu untuk pengujian kerentanan
antibiotik. Dari catatan, Institut Klinis dan Laboratorium Standar tidak lagi merekomendasikan
pengujian ESBL tertentu; dengan demikian, rekomendasi ini juga berlaku ketika fenotip ESBL
dicurigai.
Ada kebutuhan mendesak untuk studi membandingkan berbagai regimen antibiotik dalam
pengobatan pneumonia karena ESBL memproduksi gram basil negatif. hasil klinis yang tepat
termasuk kematian, tingkat kegagalan pengobatan, ICU dan lama di rumah sakit tinggal,
diperoleh resistensi antibiotik, dan efek samping.
XIX. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena Acinetobacter Spesies?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami sarankan
pengobatan dengan baik carbapenem atau ampisilin / sulbaktam jika isolat yang rentan terhadap
agen-agen ini (rekomendasi lemah, bukti-kualitas rendah).
untuk polymyxins, kami sarankan polimiksin intravena (colistin atau polimiksin B) (kuat
Rekomendasi, bukti-kualitas rendah), dan kami sarankan adjunctive colistin inhalasi

(rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
untuk colistin, kami sarankan tidak menggunakan rifampisin ajuvan (rekomendasi lemah, bukti
kualitas sedang).
4. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami
merekomendasikan terhadap penggunaan tigecycline (rekomendasi kuat, bukti-kualitas rendah).
Nilai-nilai dan Preferensi: rekomendasi ini menempatkan nilai yang relatif lebih tinggi untuk
menghindari dampak yang tidak menguntungkan karena penggunaan terapi kombinasi dengan
rifampisin dan colistin, lebih dari pencapaian peningkatan tingkat pemberantasan mikroba,
seperti tingkat pemberantasan itu tidak terkait dengan hasil klinis membaik.
Keterangan: Pemilihan antibiotik yang sesuai untuk definitif terapi (nonempiric) membutuhkan
pengujian kerentanan antimikroba.
Ringkasan Bukti
tinjauan sistematis kami mengidentifikasi 6 percobaan acak dan 6 penelitian observasional yang
mengevaluasi dampak dari antibiotik tertentu pada hasil klinis pada pasien kritis dengan VAP /
HAP karena spesies Acinetobacter. Studi tidak menemukan perbedaan dalam kematian, panjang
ICU tinggal, atau respon klinis ketika dosis standar ampisilin-sulbaktam dibandingkan dengan
imipenem, colistin intravena, atau dosis tinggi ampisilin-sulbaktam, atau ketika imipenem
dibandingkan dengan colistin intravena. Sebaliknya, pengadilan menemukan bahwa tigecycline
penurunan angka kesembuhan klinis dibandingkan dengan imipenem, dan sebuah studi
observasional menunjukkan bahwa terapi berbasis tigecycline adalah ed associat- dengan
kematian lebih tinggi daripada terapi berbasis colistin itu, meskipun yang terakhir dikaitkan
dengan lebih nefrotoksisitas. Panel memiliki kepercayaan rendah bahwa efek diperkirakan dari
studi ini adalah refleksi akurat dari efek pada pasien dengan HAP / VAP karena spesies
Acinetobacter karena perkiraan berasal dari studi observasional, serta percobaan acak dengan
kedua risiko bias dan indirectness penduduk (yaitu, pertanyaannya adalah tentang pasien dengan
HAP / VAP karena spesies Acinetobacter, tapi studi terdaftar pasien dengan HAP / VAP karena
berbagai basil gram negatif). Bukti polimiksin B untuk pengobatan HAP / VAP tumbuh, tetapi
juga dibatasi oleh bukti kualitas rendah.
terapi ajuvan juga telah dipelajari. Dua studi observasional menunjukkan bahwa kombinasi
colistin aerosol ditambah colistin intravena dikaitkan dengan respon klinis lebih tinggi dari
colistin intravena saja, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian
diamati. Sebaliknya, penambahan rifampisin untuk colistin intravena didnot meningkatkan hasil
klinis seperti angka kematian di 2 percobaan acak (meskipun ditingkatkan pemberantasan
mikrobiologi). Penambahan colistin aerosol ke lain antibiotik intravena dari colistin
mengakibatkan tidak ada perubahan dalam kematian dalam uji coba secara acak. Panel memiliki
kepercayaan diri yang rendah di sebagian besar efek diperkirakan untuk alasan yang sama seperti
dijelaskan di atas; Namun, itu cukup yakin pada efek estimasi penambahan rifampisin karena
efek berasal dari 2 percobaan acak dengan risiko bias.
Bukti menunjukkan bahwa carbapenems (termasuk imipenem), ampisilin-sulbaktam, dan colistin

sama-sama efektif untuk mengobati spesies Acinetobacter yang ditentukan oleh pengujian
sensitivitas antimikroba untuk peka terhadap agen-agen. Panel pedoman sepakat bahwa
carbapenems dan ampicillin sulbaktam lebih disukai karena efek samping yang lebih sedikit,
sedangkan colistin harus disediakan untuk spesies Acinetobacter yang sensitif hanya untuk
colistin karena risiko nefrotoksisitas dari terapi colistin. Rekomendasi untuk menggunakan
colistin untuk mengobati spesies Acinetobacter yang sensitif hanya untuk colistin kuat meskipun
kualitas rendah bukti karena, untuk pasien tersebut, tidak ada pilihan terapi lainnya, sehingga
terapi colistin dapat menyelamatkan nyawa.
Penggunaan terapi ajuvan dibahas panjang lebar oleh panel pedoman. Ajuvan colistin aerosol
meningkatkan hasil klinis tanpa meningkatkan bahaya; panel setuju bahwa manfaat tambahan
melebihi beban tambahan dan biaya terapi tersebut dan, oleh karena itu, memilih untuk
merekomendasikan ad- colistin aerosol junctive. Sebaliknya, rifampisin ajuvan tidak
meningkatkan hasil dan, karena itu, tidak dianjurkan karena beban yang, biaya, dan risiko jelas
melebihi manfaat.
Akhirnya, sintesis bukti menunjukkan bahwa label dosis saat tigecycline memburuk hasil klinis
dibandingkan dengan beberapa terapi lain. rekomendasi kuat panel terhadap tigecycline
meskipun bukti berkualitas rendah ini dimaksudkan untuk menekankan pentingnya menghindari
terapi yang berpoteNsi membahayakan, terutama ketika alternatif pilihan ada.
Ada kebutuhan mendesak untuk studi membandingkan berbagai regimen antibiotik dalam
pengobatan pneumonia karena spesies Acinetobacter. hasil klinis yang tepat termasuk kematian,
tingkat kegagalan pengobatan, ICU dan lama di rumah sakit tinggal, diperoleh resistensi
antibiotik, dan efek samping.
XX. Yang Antibiotik Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien Dengan HAP / VAP
Karena Patogen carbapenem-Resistant?
Rekomendasi
1. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh patogen tant carbapenem-resistensi yang
sensitif hanya untuk polymyxins, kami sarankan polymyxins intravena (colistin atau polimiksin
B)
(Rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang), dan kami sarankan adjunctive inhalasi colistin
(lemah rekomendasi-rekomendasi tion, bukti-kualitas rendah).
Nilai-nilai dan Preferensi: rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada pencapaian
kesembuhan klinis dan kelangsungan hidup; mereka menempatkan nilai yang lebih rendah pada
beban dan biaya.
Keterangan: inhalasi colistin mungkin memiliki potensi keuntungan farmakokinetik

dibandingkan dihirup polimiksin B, dan bukti klinis berdasarkan studi terkontrol juga telah
menunjukkan bahwa inhalasi colistin mungkin terkait dengan hasil klinis yang lebih baik. Bukti
klinis untuk dihirup polimiksin B adalah sebagian dari studi anekdot dan tidak terkontrol; kita
karena itu tidak menyarankan penggunaan inhalasi polimiksin B. Colistin untuk inhalasi harus
diberikan segera setelah dicampur dengan air steril. Rekomendasi ini dibuat oleh FDA setelah
sebuah laporan bahwa seorang pasien cystic fibrosis meninggal setelah dirawat dengan formulasi
colistin dicampur. Intravena polimiksin B mungkin memiliki potensi keuntungan farmakokinetik
dibandingkan colistin intravena, tetapi data klinis kurang pada pasien dengan HAP / VAP.
Ringkasan Bukti
tinjauan sistematis kami mengidentifikasi 5 studi observasional dan 4 percobaan acak relevan
dengan pertanyaan klinis. Acinetobacter baumannii adalah satu-satunya organisme atau
organisme dominan di kebanyakan studi, dan intravena colistin monoterapi adalah pembanding
dalam kebanyakan studi.
Sebagian besar antibiotik dipelajari diberikan efek yang sama ketika diberikan secara intravena.
Sebuah percobaan yang secara acak pasien terhadap ampisilin-sulbaktam atau colistin intravena
tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas atau respon klinis. Sebuah studi observasional
yang sama dibandingkan colistin intravena dan sulbaktam untuk colistin intravena saja terdeteksi
ada perbedaan dalam respon klinis atau respon mikrobiologi. Dua percobaan acak yang
membandingkan rifampisin ditambah colistin intravena untuk colistin intravena saja tidak
menemukan perbedaan dalam mortalitas, respon klinis, atau panjang rumah sakit tinggal ..
Sebaliknya, penambahan dihirup colistin untuk colistin intravena muncul menguntungkan. Tiga
studi observasional dan satu uji coba secara acak mengevaluasi efek dari terapi kombinasi
dengan colistin inhalasi dan intravena. meta-analisis dari 4 studi ini menunjukkan peningkatan
tingkat klinis obat (RR, 1,29; 95% CI, 1,11-1,51) dan kecenderungan menuju peningkatan
mortalitas (RR, 0,75; 95% CI, 0,52-1,09) ketika kombinasi colistin dihirup ajuvan ditambah
colistin intravena dibandingkan dengan monoterapi colistin intravena. Dari catatan, meta-analisis
diulang setelah menghapus salah satu studi dianggap memiliki risiko tinggi bias karena infeksi
carbapenem-resistant tidak merata antara 2 kelompok penelitian dan hampir 50% dari pasien
mungkin memiliki infeksi sensitif carbapenem. Ulangi meta-analisis menemukan bahwa terapi
kombinasi dengan colistin inhalasi dan intravena masih unggul intravena colistin monoterapi
dalam hal kesembuhan klinis (RR, 1,28; 95% CI, 1,07-1,55). Terhirup colistin tidak berhubungan
dengan nefrotoksisitas, bronkospasme, atau neurotoksisitas, meskipun hasil ini tidak sistematis
mengevaluasi seluruh studi. Risiko untuk pengembangan strain resisten dengan colistin dihirup
ditujukan dalam satu studi, dan tidak ada kasus seperti itu diidentifikasi.
Nefrotoksisitas adalah efek samping yang paling umum dari colistin intravena. Dalam 3 studi,
frekuensi nefrotoksisitas colistin terkait berkisar antara 19% sampai 33%. Gelar ini disfungsi
ginjal mungkin tidak dapat dihindari ketika merawat pasien sakit kritis. Bahkan, analisis
metaregression menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat nefrotoksisitas pada pasien
dengan VAP yang dirawat dengan colistin dibandingkan dengan agen yang lebih tradisional.
Penambahan colistin dihirup tidak meningkatkan risiko cedera ginjal atau munculnya infeksi
colistin-tahan. Perkembangan resistensi Acinetobacter untuk colistin dihirup hanya telah
dijelaskan pada pasien spontan bernapas, mungkin karena konsentrasi obat di jalan napas secara
signifikan lebih rendah pada pasien ini dibandingkan dengan pasien pada ventilasi mekanik.
Rekomendasi mengenai frekuensi administrasi dan total dosis harian intravena colistin atau
polimiksin B dan apakah dosis awal harus diberikan berkembang dan berada di luar lingkup
pedoman ini, tetapi saran dibuat pada Tabel 3 (lihat bagian X). Isu-isu ini harus ditangani dengan
bantuan seorang apoteker perawatan kritis. kepedulian yang sama mengelilingi penggunaan
colistin dihirup, selama tidak dosis atau metode pengiriman standar. Bukti polimiksin B untuk
pengobatan dari HAP / VAP tumbuh, tetapi juga dibatasi oleh bukti berkualitas rendah.
Panel memiliki keyakinan moderat dalam temuan ada perbedaan antara yang paling regimen
antibiotik karena temuan yang berasal dari percobaan acak dengan indirectness intervensi (yaitu,
colistin dosis sangat bervariasi). Sebaliknya, panel memiliki kepercayaan diri yang rendah dalam
efek diperkirakan dari colistin inhalasi ditambah intravena dibandingkan dengan colistin
intravena saja karena efek yang berasal dari studi observasional dengan indirectness dari
intervensi, serta dari percobaan acak dengan risiko bias (kurangnya menyilaukan ) dan
ketidaktepatan (CIs yang besar untuk hasil kematian).
Intravena colistin atau polimiksin B adalah terapi standar untuk HAP / VAP disebabkan oleh
patogen carbapenem-resistant karena patogen seperti biasa menunjukkan kerentanan vitro hanya
kelas antibiotik polimiksin. Tinjauan sistematis kami tidak menemukan regimen antibiotik
alternatif dengan efek unggul colistin intravena; panel menilai bahwa polymyxins intravena
harus tetap terapi disukai sampai rejimen antimikroba alternatif definitif terbukti lebih
menguntungkan atau kurang berbahaya, seperti pengalaman klinis menjadi lebih luas.
Panel setuju bahwa manfaat dari colistin dihirup ditambah colistin intravena atau polimiksin B
terapi kombinasi melebihi kerugian pada kebanyakan pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh
patogen carbapenem-resistant. Manfaat dianggap oleh panel yang merupakan angka kesembuhan
klinis membaik dan kecenderungan meningkat kematian, sedangkan kerugian termasuk potensi
bahaya (yaitu, nefrotoksisitas, akuisisi resistensi colistin, dan efek samping yang kurang berat
lainnya), peningkatan beban, dan peningkatan biaya.
LAMA TERAPI
XXI. Harus Pasien Dengan VAP Menerima 7 Hari atau 8-15 Days of Antibiotik Terapi?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan VAP, kami sarankan kursus 7 hari terapi antimikroba daripada durasi
yang lebih lama (rekomendasi kuat, bukti-kualitas sedang).
Keterangan: Ada ada situasi di mana durasi lebih pendek atau lebih antibiotik dapat
diindikasikan, tergantung pada tingkat perbaikan parameter klinis, radiologis, dan laboratorium.
Ringkasan Bukti
Kami mengidentifikasi 2 tinjauan sistematis yang diterbitkan dari percobaan acak dan penelitian
observasional yang membandingkan terapi pendek saja antibiotik untuk terapi berkepanjangan-
kursus untuk VAP. Satu review sistematis termasuk 6 percobaan acak yang terdaftar 508 pasien
dengan HAP / VAP dan dibandingkan durasi tetap terapi antibiotik. Hampir semua pasien
memiliki VAP, bukan HAP. kursus singkat antibiotik (yaitu, 7-8 hari) meningkat 28-hari bebas
antibiotik hari (rata-rata perbedaan, 4,02 hari; 95% CI, 2,26-5,78 hari) dan mengurangi VAP
berulang karena patogen MDR (42,1% vs 62,3% ; OR, 0.44; 95% CI, 0,21-0,95) dibandingkan
dengan kursus panjang antibiotik (yaitu, 10-15 hari). Tidak ada perbedaan dalam mortalitas,
pneumonia berulang, kegagalan pengobatan, panjang rumah sakit tinggal, atau durasi ventilasi
mekanis. Pada kelompok sub pasien dengan VAP karena basil gram negatif non-glukosa-
fermentasi termasuk Pseudomonas dan Acinetobacter (33% dari pasien), kursus singkat
antibiotik dikaitkan dengan infeksi berulang (OR, 2,18; 95% CI, 1,14-4,16), tetapi tidak ada
perbedaan lain.
Review sistematis lainnya sama termasuk 4 acak uji coba yang terdaftar 883 pasien dengan VAP
dan dibandingkan jangka pendek regimen antibiotik (yaitu, 7-8 hari) untuk rejimen lama-kursus
(yaitu, 10-15 hari). rejimen jangka pendek meningkat antibiotik bebas hari, tapi tidak ada
perbedaan dalam mortalitas, pneumonia berulang, hari bebas ventilator, durasi ventilasi mekanis,
atau panjang dari ICU tinggal.
Kami melakukan sendiri meta-analisis kami menggunakan uji yang termasuk dalam ulasan yang
diterbitkan sistematis, serta data yang diberikan oleh penulis uji coba ini '. Kami juga tidak
menemukan perbedaan antara jangka pendek regimen antibiotik (yaitu, 7-8 hari) dan rejimen
panjang saja (yaitu, 10-15 hari) dalam hal kematian, kesembuhan klinis, dan pneumonia
berulang. Dari catatan, subpopulasi tertentu dengan VAP karena non-glukosa-fermentasi gram-
negatif basil dianalisis, dan tidak ada perbedaan yang diamati untuk pneumonia kekambuhan
(OR, 1,42; 95% CI, 0,66-3,04; P = 0,37) atau mortalitas (OR, 0,94; 95% CI, 0,56-1,59; P = 0,83).
Studi observasional mendaftarkan pasien dengan VAP karena non-glukosa-fermentasi gram-
negatif basil, yang termasuk 27 pasien yang diobati dengan antibiotik untuk 3-8 hari dan 127
pasien yang dirawat karena 9 hari. Tidak ada perbedaan dalam mortalitas atau tingkat
kekambuhan antara pasien yang menerima kursus singkat antibiotik dibandingkan dengan
mereka yang menerima kursus panjang.
Secara bersama-sama, bukti menunjukkan bahwa kursus singkat antibiotik mengurangi paparan
antibiotik dan pneumonia berulang karena organisme MDR. hasil klinis lain seperti kematian
tampaknya tidak akan terpengaruh oleh durasi terapi antibiotik, dengan pengecualian dari kursus
singkat, yang terkait dengan kekambuhan dari VAP awal karena non-glukosa fermentasi gram-
negatif basil di beberapa sebelumnya penelitian, tapi tidak di update meta-analisis kami.
keyakinan panel di hasil ini adalah moderat, mencerminkan bahwa mereka berasal dari meta-
analisis dari percobaan acak yang memiliki risiko bias. Risiko bias adalah karena banyak cobaan
tidak dibutakan dan kekambuhan yang diukur pada 30 hari, yang memungkinkan lebih banyak
waktu untuk kekambuhan terjadi dalam lengan pendek jalannya persidangan, berpotensi biasing
studi mendukung panjang tentu saja antibiotik. Ada juga indirectness; pertanyaannya adalah
untuk semua pasien dengan VAP, namun sidang terbesar dikecualikan pasien dengan VAP awal.
Konsekuensi diinginkan dari rejimen antibiotik jangka pendek adalah bahwa itu mengurangi
paparan antibiotik dan resistensi antibiotik, tanpa meningkatkan penyakit berulang atau
kematian. paparan antibiotik menurun hampir pasti mengurangi biaya dan efek samping.
Konsekuensi yang tidak diinginkan dari rejimen antibiotik jangka pendek adalah bahwa kadang-
kadang antibiotik akan dihentikan pada pasien yang membutuhkan mereka, sehingga VAP
berulang. bukti-bukti menunjukkan bahwa ini sangat jarang dan, oleh karena itu, panel memiliki
tingkat kepercayaan yang tinggi bahwa manfaat dari rejimen antibiotik jangka pendek melebihi
bahaya, yang mengarah ke rekomendasi mereka untuk menggunakan antibiotik selama 7 hari
daripada 8-15 hari pada pasien dengan VAP.
Panel mempertimbangkan apakah rekomendasi yang terpisah diindikasikan untuk pasien dengan
VAP karena non-glukosa fermentasi gram-negatif basil, dalam terang bukti sebelumnya
menunjukkan kekambuhan yang dapat ditingkatkan sedemikian
pasien yang menerima kursus singkat antibiotik. Panel setuju bahwa rekomendasi yang berbeda
tidak ditunjukkan karena, bahkan jika ada kecil meningkat tingkat kekambuhan, mortalitas dan
kesembuhan klinis tidak tampak terpengaruh; Selain itu, bukti kekambuhan dari analisis
subkelompok dengan keterbatasan penting. Ini termasuk semua hal berikut: Ada potensi bias
dalam mendukung terapi panjang waktunya untuk jangka waktu diferensial selama kekambuhan
dinilai; ada kemungkinan bahwa episode kedua dari VAP tidak benar dipertimbangkan kambuh
karena organisme menjajah persisten menjadi berbudaya; banyak studi melaporkan superinfeksi
dari kedua paru-paru dan situs organ lainnya (misalnya, infeksi saluran kemih) sebagai
kekambuhan; infiltrat paru diketahui bertahan pada pencitraan dan tertinggal di belakang resolusi
klinis, yang mengarah ke identifikasi palsu dari pneumonia baru atau berulang; dan banyak
analisis subkelompok dilakukan, meningkatkan kemungkinan beberapa pengujian hipotesis.
XXII. Apa Apakah Durasi optimal Antibiotik Terapi untuk HAP (Non-VAP)?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP, kami sarankan kursus 7 hari terapi antimikroba (rekomendasi kuat,
bukti kualitas yang sangat rendah).
Keterangan: Ada ada situasi di mana durasi lebih pendek atau lebih antibiotik dapat
diindikasikan, tergantung pada tingkat perbaikan parameter klinis, radiologis, dan laboratorium.
Ringkasan Bukti
Panel pedoman menemukan ada penelitian yang memberikan data yang berguna untuk
membandingkan jangka pendek untuk terapi antibiotik jangka panjang di HAP; Namun, durasi
terapi telah dipelajari di VAP. kursus singkat antibiotik (yaitu, 7-8 hari) meningkat 28-hari bebas
antibiotik hari (rata-rata perbedaan, 4,02 hari; 95% CI, 2,26-5,78 hari) dan mengurangi VAP
berulang karena patogen MDR (42,1% vs 62,3% ; OR, 0.44; 95% CI, 0,21-0,95) dibandingkan
dengan kursus panjang antibiotik (yaitu, 10-15 hari). Tidak ada perbedaan dalam mortalitas,
pneumonia berulang, kegagalan pengobatan, panjang rumah sakit tinggal, atau durasi ventilasi
mekanis. Dalam subkelompok pasien dengan VAP karena glukosa-fermentasi gram-negatif basil
non, termasuk Pseudomonas dan Acinetobacter (33% dari pasien), kursus singkat antibiotik
dikaitkan dengan kekambuhan (41,8% vs 24,7%; OR, 2.18; 95% CI, 1,14-4,16), tetapi tidak ada
kematian atau perbedaan klinis lainnya yang ditemukan. Peningkatan risiko kekambuhan
mungkin sebagian karena bias diciptakan oleh bagaimana waktu untuk kekambuhan
didefinisikan. Tubuh yang lebih baru dan lebih besar dari bukti membandingkan jangka pendek
vs pengobatan antibiotik lama-kursus tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas, pneumonia
berulang, kegagalan pengobatan, panjang rumah sakit tinggal, atau durasi ventilasi mekanis (lihat
bagian XXI).
Karena tidak adanya studi yang membandingkan jangka pendek untuk long-terapi antibiotik
jangka pada pasien dengan HAP, panel pedoman yang digunakan bukti dari pasien dengan VAP
untuk menginformasikan keputusan-keputusannya. Bukti menunjukkan bahwa terapi antibiotik
untuk 7 hari tidak mengurangi manfaat dari terapi antibiotik; Namun, durasi yang lebih pendek
dari terapi hampir pasti mengurangi antibiotik efek terkait samping, C. difficile kolitis, akuisisi
resistensi antibiotik, dan biaya. Mengingat potensi manfaat dari durasi yang lebih singkat dari
terapi tanpa merugikan dikenal, panel memutuskan bahwa terapi antibiotik empiris harus
diresepkan untuk 7 hari. Rekomendasi yang kuat, mencerminkan keyakinan panel dalam
pentingnya menghindari terapi yang berpotensi berbahaya dan mahal jika tidak ada bukti
manfaat.
Panel pedoman setuju bahwa adalah wajar untuk empiris deescalate rejimen antimikroba untuk
antibiotik spektrum luas tunggal pada pasien yang memiliki kultur sputum negatif dan secara
klinis membaik, asalkan ada cakupan berlangsung menurut antibiogram HAP lokal, atau, jika
tidak tersedia, untuk enterik basil gram negatif dan MSSA. Pasien yang belum memiliki budaya
dahak dilakukan, memiliki faktor yang mengurangi keandalan dahak (misalnya, terapi antibiotik
sebelum mendapatkan sampel atau sampel berkualitas rendah), atau berisiko tinggi untuk infeksi
MDR mungkin tidak kandidat yang tepat untuk ditingkatkan.
XXIII. Harus Antibiotik Terapi Be meningkat atau tetap di Pasien Dengan HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP, kami menyarankan terapi antibiotik secara de-meningkat
daripada tetap (rekomendasi lemah, bukti yang sangat berkualitas rendah).
Keterangan: De-eskalasi mengacu mengubah suatu spektrum luas rejimen antibiotik empiris
untuk rejimen antibiotik sempit dengan mengubah agen antimikroba atau berubah dari terapi
kombinasi untuk monoterapi. Sebaliknya, terapi antibiotik tetap mengacu mempertahankan
spektrum luas rejimen antibiotik sampai terapi selesai.
Ringkasan Bukti
Kami mengidentifikasi 6 studi yang relevan yang terdaftar pasien dengan pneumonia
nosokomial. Salah satu penelitian adalah uji coba secara acak, dan sisanya 5 yang studi
observasional. Satu studi menemukan kematian yang lebih rendah dengan terapi eskalasi, 3 studi
menemukan penurunan non-statistik yang signifikan dalam kematian dengan de- terapi eskalasi,
dan 2 studi menemukan peningkatan mortalitas dengan terapi eskalasi. Ketika studi
dikumpulkan, tidak ada perbedaan angka kematian untuk kelompok de-eskalasi vs kelompok
tetap rejimen (19,7% vs 22,6%; OR, 0,81; 95% CI, 0,64-1,1).
Hasil lain yang sama tidak konsisten atau tidak terpengaruh oleh strategi antimikroba. Untuk
panjang ICU tinggal, yang secara acak
percobaan menemukan eskalasi yang menyebabkan tidak bisa penurunan non-statistik signifikan
dalam lama tinggal, sedangkan salah satu studi servational diamati menemukan eskalasi yang
dikaitkan dengan peningkatan non-statistik yang signifikan dalam lama tinggal. Kekambuhan
dari pneumonia adalah sama di kedua eskalasi dan tetap-rejimen kelompok dalam 2 studi
observasional. Salah satu penelitian melaporkan peningkatan munculnya patogen sistant ulang,
terutama MRSA, pada kelompok eskalasi (37,9% vs 16,7%; P <0,05).
Berikut review sistematis kami, uji coba secara acak dilaporkan bahwa secara khusus
dibandingkan strategi eskalasi manajemen antimikroba untuk strategi tetap. Ini didefinisikan
eskalasi sebagai penyempitan spektrum terapi antimikroba awal dan strategi tetap sebagai
kelanjutan dari terapi antimikroba yang tepat sampai terapi selesai. persidangan secara acak 116
pasien dengan sepsis di ICU untuk menerima strategi eskalasi atau strategi tetap. Pneumonia
adalah penyebab yang lebih umum dari sepsis dalam kelompok eskalasi (58% vs 40%). eskalasi
peningkatan jumlah an- hari timicrobial (9 hari vs 7,5 hari; P = 0,03) dan risiko superinfeksi
(27% vs 11%; RR, 2,58; 95% CI, 1,09-6,12). Tidak ada perbedaan dalam mortalitas atau ICU
lama tinggal. Dalam analisis subkelompok dari 56 pasien dengan pneumonia, tidak ada
perbedaan di salah satu hasil diukur.
Secara bersama-sama, bukti menunjukkan hal berikut: Tidak ada perbedaan antara de-eskalasi
dan rejimen antimikroba tetap dalam hal kematian atau panjang ICU tinggal; ada bukti yang
bertentangan tentang pengaruh de-eskalasi terhadap kejadian pneumonia berulang; dan eskalasi
mungkin di- lipatan antimikroba hari, superinfeksi, dan munculnya MRSA. keyakinan panel di
efek diperkirakan sangat rendah. tinjauan sistematis panel kebanyakan terdiri dari studi
observasional yang dibatasi oleh risiko bias, indirectness (definisi yang berbeda dari de-eskalasi,
rejimen antimikroba yang berbeda dan protokol), dan hasil yang tidak konsisten. Uji coba secara
acak selanjutnya dibatasi oleh kedua risiko serius bias (tidak buta, kegagalan pengacakan [yaitu,
perbedaan dasar]) dan mungkin juga indirectness (pertanyaannya adalah tentang pasien dengan
HAP / VAP, namun sidang mungkin termasuk pasien dengan kesehatan terkait non HAP / VAP
pneumonia).
eskalasi secara luas dianggap sebagai pendekatan yang lebih disukai untuk manajemen
antimikroba dan telah menjadi prinsip penatalayanan antimikroba. pedoman nasional dan
berbagai makalah berpendapat bahwa de-eskalasi ini menguntungkan karena kemungkinan
mengurangi resistensi antimikroba, efek samping, dan biaya. Namun, ada sedikit bukti yang
membuktikan manfaat dugaan, dan ada beberapa bukti (meskipun bukti-kualitas buruk sangat)
yang de-eskalasi mungkin memiliki beberapa efek yang tidak diinginkan. Efek yang tidak
diinginkan mungkin, sebagian, merupakan hasil dari perubahan rejimen antimikroba yang tepat
untuk rejimen yang tidak pantas karena salah tafsir tes mikrobiologi, menyesatkan tes
mikrobiologi (misalnya, spesimen kualitas miskin-mencerminkan kontaminasi), atau
pengambilan keputusan yang keliru.
Para panelis merasa bahwa bukti miskin dan bahwa mereka memiliki dasarnya tidak percaya
pada efek diperkirakan dari strategi de-eskalasi dibandingkan dengan rejimen tetap. Oleh karena
itu, panel yang terpilih untuk menginformasikan rekomendasinya dengan pengamatan sistematis
(yaitu, pengalaman klinis) dan dasar pemikiran klinis. Mereka memiliki tingkat kepercayaan
yang tinggi bahwa de-eskalasi mengurangi biaya, beban, dan efek samping, dan bahwa sangat
mungkin eskalasi yang juga mengurangi resistensi antimikroba. Sebaliknya, mereka pikir
mungkin mungkin bahwa pneumonia berulang dapat ditingkatkan dengan eskalasi, tetapi
memiliki keraguan serius yang eskalasi dapat meningkatkan superinfeksi atau hari antimikroba.
Ketika faktor ini dianggap bersama-sama, panel menilai bahwa potensi manfaat eskalasi lebih
besar daripada bahaya yang mungkin dan, karena itu, dianjurkan eskalasi.
Baik dilakukan uji acak membandingkan efek dari eskalasi de- dan rejimen antimikroba tetap
pada hasil klinis sangat dibutuhkan. Dengan resistensi antibiotik dianggap sebagai salah satu
ancaman yang paling signifikan dari era saat ini dan eskalasi cara potensial untuk memerangi
resistensi, penelitian tersebut menuntut prioritas tinggi.
XXIV. Harus Penghentian Antibiotik Terapi Be Berdasarkan Setelah Tingkat PCT

Ditambah Kriteria Klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Pasien HAP / VAP?
Rekomendasi
1. Untuk pasien dengan HAP / VAP, kami sarankan menggunakan tingkat PCT ditambah kriteria
klinis untuk memandu penghentian terapi antibiotik, daripada kriteria klinis saja (rekomendasi
lemah, bukti berkualitas rendah).
Keterangan: Hal ini tidak diketahui apakah manfaat menggunakan tingkat PCT untuk
menentukan apakah atau tidak untuk menghentikan terapi antibiotik yang ada di rangkaian terapi
antimikroba standar untuk VAP sudah 7 hari atau kurang.
Ringkasan Bukti
Kami mengidentifikasi tinjauan sistematis diterbitkan yang dipilih percobaan domized random
yang mendaftarkan pasien dengan infeksi saluran pernapasan akut dan dibandingkan berbasis
PCT pengambilan keputusan antibiotik dengan (yaitu, tidak ada PCT) pengambilan keputusan
konvensional. Ulasan yang dipilih 14 percobaan dengan 4221 pasien dan menemukan bahwa
pengambilan keputusan berbasis PCT menurun paparan antibiotik (rata-rata perbedaan
disesuaikan, -3,47 hari; 95% CI, -3,78 untuk -3,17 hari) dan tidak dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas atau kegagalan pengobatan. Generalisasi temuan ini dibatasi oleh indirectness, karena
pertanyaannya adalah tentang penghentian antibiotik pada pasien dengan VAP, tetapi percobaan
termasuk pasien dengan semua jenis infeksi saluran pernapasan akut dan dievaluasi baik inisiasi
dan penghentian antibiotik. Bukti ini didominasi dari pasien dengan VAP, sehingga rekomendasi
kami untuk HAP sebagian besar didasarkan pada studi VAP.
Selain itu, kami mengidentifikasi 2 diterbitkan percobaan acak dan abstrak uji coba secara acak,
yang semuanya khusus mengevaluasi penghentian terapi antibiotik untuk VAP atas dasar tingkat
PCT ditambah kriteria klinis vs kriteria klinis saja. Ketika dikumpulkan, percobaan termasuk 308
pasien dengan VAP dan menemukan bahwa pasien yang antibiotik baik dilanjutkan atau
dihentikan atas dasar tingkat PCT ditambah kriteria klinis memiliki durasi yang lebih singkat dari
terapi antibiotik (9,1 hari vs 12,1 hari; P <0,00001) , tetapi tidak ada perbedaan dalam kematian.
hasil lainnya dilaporkan oleh hanya beberapa uji coba, tapi termasuk efek pada durasi ventilasi
mekanis, panjang ICU tinggal, panjang tinggal di rumah sakit, kejadian pneumonia berulang,
atau pengembangan resistensi.
Secara bersama-sama, bukti menunjukkan bahwa penghentian antibiotik berdasarkan tingkat

PCT ditambah kriteria klinis berkurang paparan antibiotik dibandingkan dengan menggunakan
kriteria klinis saja; semua hasil lainnya tetap tidak berubah. Panel memiliki kepercayaan diri
yang rendah di hasil ini karena mereka berasal dari meta-analisis dari 14 percobaan acak dengan
kedua risiko serius bias (uji coba tidak buta) dan indirectness, serta dari meta-analisis dari 3
percobaan acak dengan risiko serius bias (uji coba tidak buta) dan beberapa inkonsistensi (I2 =
21%). Selain itu, kelompok kontrol dalam uji coba secara rutin menerima 9-15 hari antibiotik;
tidak pasti apakah keuntungan juga akan terlihat di rumah sakit yang memiliki durasi awal yang
lebih rendah dari terapi antibiotik.
Konsekuensi diinginkan terkait dengan penggunaan tingkat PCT untuk memandu penghentian
terapi antibiotik empiris adalah bahwa hal itu berkurang paparan antibiotik tanpa meningkatkan
kegagalan pengobatan atau kematian. paparan antibiotik menurun hampir pasti mengurangi biaya
dan efek samping. Konsekuensi yang tidak diinginkan dari menggunakan tingkat PCT untuk
memandu penghentian terapi antibiotik empiris yang bahwa pengujian PCT lebih mahal dan
memberatkan dibandingkan kriteria klinis saja. Selain itu, tingkat PCT palsu rendah dapat
mendorong penghentian pantas terapi antibiotik yang diperlukan dan tingkat PCT palsu yang
tinggi dapat menyebabkan kelanjutan dari terapi antibiotik yang tidak perlu. Ketika semua faktor
ini dianggap, panel merasa bahwa manfaat dari penurunan paparan antibiotik melebihi biaya,
beban, dan hasil pasti terkait dengan pengujian PCT.
XXV. Harus Penghentian Antibiotik Terapi Be Berdasarkan Setelah Kriteria CPIS

Ditambah klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Pasien Diduga HAP / VAP?
Rekomendasi
Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, kami sarankan tidak menggunakan CPIS untuk
memandu penghentian terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).
Ringkasan Bukti
Penggunaan CPIS sebagai alat diagnostik dibahas di atas. CPIS juga telah dipelajari sebagai alat
manajemen untuk membantu dalam keputusan apakah atau tidak untuk menghentikan antibiotik.
tinjauan sistematis kami mengidentifikasi 3 studi tersebut. Bukti ini didominasi dari pasien
dengan VAP, sehingga rekomendasi kami untuk HAP sebagian besar didasarkan pada studi VAP.
Dalam studi pertama, 81 pasien ICU dengan infiltrat paru dan CPIS 6 (risiko rendah
pneumonia) secara acak ditugaskan untuk terapi standar (pilihan dan durasi terapi antibiotik pada
kebijaksanaan dokter) atau monoterapi ciprofloxacin dengan evaluasi ulang pada 3 hari . Jika
CPIS tetap 6 pada 3 hari, ciprofloxacin dihentikan; jika tidak, itu dilanjutkan. Pasien dalam
kelompok terapi standar lebih mungkin untuk menerima 3 hari terapi antibiotik dari pasien
dalam kelompok CPIS (90% vs 28%; P = 0,0001). Tidak ada perbedaan dalam mortalitas atau
panjang ICU tinggal; Namun, pasien dalam kelompok CPIS memiliki durasi yang lebih singkat
dari terapi antibiotik (3,0 hari vs 9,8 hari; P = 0,0001), kursus lebih murah pengobatan ($ 259 vs
$ 640; P = 0,0001), dan resistensi antibiotik kurang dan super sedikit - infeksi (14% vs 38%; RR,
0,36; 95% CI, 0,14-0,89).
Dalam studi kedua, 290 pasien dengan VAP ditugaskan untuk memiliki durasi terapi antibiotik
empiris untuk VAP ditentukan menggunakan penghentian kebijakan antibiotik (kelompok
penghentian) atau sesuai dengan penilaian klinis dari dokter ICU mengobati (kelompok
konvensional). Kebijakan penghentian diperlukan penghentian antibiotik jika etiologi noninfeksi
untuk infiltrat diidentifikasi atau gejala dan tanda-tanda infeksi diselesaikan; gejala dan tanda-
tanda tumpang tindih dengan CPIS, tapi sedikit berbeda. Durasi terapi antibiotik berkurang pada
kelompok penghentian dibandingkan dengan kelompok terapi konvensional (6 hari vs 8 hari; P =
0,001), tetapi tidak ada perbedaan dalam mortalitas, panjang ICU tinggal, pengembangan
resistensi, atau kejadian superinfeksi [193, 364].
Penelitian ketiga adalah penelitian observasional dari 102 pasien dengan VAP yang
membandingkan hasil antara pasien berhasil sebelum pelaksanaan pedoman antimikroba dengan
hasil antara pasien berhasil setelah pelaksanaan pedoman tersebut. pedoman menetapkan terapi
antibiotik standar untuk 7 hari dan mendorong durasi yang lebih lama terapi hanya untuk pasien
dengan bukti infeksi aktif yang sedang berlangsung; bukti ini erat tumpang tindih dengan CPIS
(yaitu, demam, leukositosis, trates infil- persisten, berlangsung sputum purulen). Berikut
pelaksanaan pedoman, durasi terapi antibiotik lebih pendek (8,6 hari vs 14,8 hari; P <0,001), dan
VAP berulang kurang com- mon (7,7% vs 24%; RR, 0,32; 95% CI,. 11-0,93).
Secara bersama-sama, bukti tidak konsisten. Satu studi menunjukkan bahwa penggunaan CPIS
untuk menentukan durasi antibiotik berkurang biaya, resistensi antibiotik, dan superinfeksi, tapi
2 penelitian lain menunjukkan bahwa penggunaan CPIS tidak berpengaruh pada hasil klinis yang
paling. Panel memiliki kepercayaan diri yang rendah di efek diperkirakan karena, meskipun 2
dari studi secara acak percobaan, bukti itu dibatasi oleh inkonsistensi dan indirectness
(pertanyaannya adalah tentang penggunaan CPIS pada pasien dengan VAP, tapi satu percobaan
mendaftarkan pasien dengan rendah kemungkinan VAP dan penelitian lain menggunakan kriteria
yang sedikit berbeda dari CPIS).
Rekomendasi ini menggambarkan keyakinan panel yang intervensi terbukti tidak harus
direkomendasikan. implementasi dari CPIS tidak mahal dan minimal memberatkan; Namun, hal
itu mungkin berbahaya jika tidak andal diskriminasi pasien yang dapat dengan aman telah
antibiotik mereka dihentikan dari pasien yang harus memiliki antibiotik mereka melanjutkan,
karena dapat menyebabkan penghentian antibiotik pada pasien yang membutuhkan terapi
antimikroba yang sedang berlangsung.

Jurnal Anestesi Hap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jurnal Anestesi Hap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengelolaan Pneumonia Pada Orang Dewasa yang Diperoleh di

Rumah Sakit yang Dihubungkan Dengan Ventilator: Clinical

PENGGUNAAN BIOMARKER DAN KLINIK PARU INFEKSI SCORE UNTUK

PENGOBATAN tracheobronchitis VENTILATOR-TERKAIT

VIII. Harus Pasien Dengan Ventilator-Associated tracheobronchitis (PPN) Menerima Antibiotik

PENGOBATAN AWAL VAP DAN HAP

X. Antibiotik Apa Apakah Direkomendasikan untuk empiris Pengobatan klinis Diduga

FARMAKOKINETIK / FARMAKODINAMIK OPTIMASI ANTIBIOTIKA TERAPI XIII.

PERAN TERHIRUP ANTIBIOTIKA TERAPI

1. Pada pasien dengan HAP / VAP disebabkan oleh carbapenem-

TERAPI JANGKA PANJANG

Tingkat XXIV.ShouldDiscontinuationofAntibioticTherapyBeBasedUponPCT Ditambah

XXV. Harus Penghentian Antibiotik Terapi Be Berdasarkan Setelah Kriteria CPIS

Kesehatan-Associated Pneumonia Alasan untuk dimasukkan dari penunjukan HCAP dengan

Pengungkapan dan Pengelolaan TIK Con fl Potensi Tujuan

Pengembangan Rekomendasi Klinis

FAKTOR RISIKO UNTUK ANTIBIOTIKA KETAHANAN DI VAP DAN HAP

Faktor risiko untuk MDR HAP

Faktor risiko untuk HAP / VAP Karena MRSA

Sementara pneumonia nosokomial akibat MRSA mungkin berhubungan dengan beberapa

Faktor risiko untuk HAP / VAP Karena MDR Pseudomonas aeruginosa

METODE MIKROBIOLOGI UNTUK MENDIAGNOSA VAP DAN HAP

1. Kami menyarankan pengambilan sampel noninvasif dengan kultur semiquantitative untuk

Ketika 5 percobaan dikumpulkan melalui meta-analisis, teknik pengambilan sampel tidak

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU KLINIS UNTUK

Meta-analisis menunjukkan inkonsistensi bukti (heterogenitas analisis saya 2 =

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Review sistematis mengidentifikasi fi ed ada penelitian yang mendaftarkan pasien dengan

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

PENGOBATAN tracheobronchitis VENTILATOR-TERKAIT

VIII. Harus Pasien Dengan Ventilator-Associated tracheobronchitis (PPN) Menerima

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

PENGOBATAN AWAL VAP DAN HAP

dengan VAP dan kerentanan antimikroba mereka.

Keterangan: Frekuensi distribusi patogen dan kerentanan antimikroba mereka diperbarui

Rekomendasi (Lihat tabel 3 untuk rekomendasi antibiotik khusus)

XII. apa antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan empiris

PHARMACOKINETIC/SFAT OPTIMASI DARI TERAPI ANTIBIOTIK

PK/PD-dioptimalkan dosing mungkin lebih memberatkan dan mahal daripada konvensional

telah menunjukkan bahwa konsentrasi serum adalah sekitar MIC ofAcinetobacterand

TERAPI KHUSUS PATOGEN

1. kami merekomendasikan bahwa MRSA HAP/VAP diperlakukan dengan ei-ada Vankomisin

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Sebuah percobaan nonblinded bahwa dibandingkan quinupristin ditambah dalfopristin untuk

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Carbapenems lainnya: Kami mengidentifikasi review sistematis yang diterbitkan dari 12

Aminoglikosida: review sistematis kami mengidentifikasi ada uji terbaru membandingkan

Alasan untuk Rekomendasi

Aminoglikosida adalah satu-satunya pengecualian berkaitan dengan panel tidak membuat

Panel memilih untuk merekomendasikan terhadap aminoglikosida monoterapi sebagai terapi

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Rekomendasi, bukti-kualitas rendah), dan kami sarankan adjunctive colistin inhalasi

Alasan untuk Rekomendasi

Bukti menunjukkan bahwa carbapenems (termasuk imipenem), ampisilin-sulbaktam, dan colistin

Keterangan: inhalasi colistin mungkin memiliki potensi keuntungan farmakokinetik

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

Alasan untuk Rekomendasi tersebut

XXIV. Harus Penghentian Antibiotik Terapi Be Berdasarkan Setelah Tingkat PCT