ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

O
DI PANTI WERDHA BUDI PERTIWI
Diajukan Untuk Memenuhi Salah satu Mata Kuliah
Keperawatan Gerontik II

Disusun Oleh:
Nurul Chasanah
P 17320110078

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
2013

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien :
Nama
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Umur
Alamat
Pendidikan
Status Perkawinan
Tanggal Masuk Ke panti Wredha
Tanggal Pengkajian

: Ny O
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: 64 Tahun
: Limbangan, Garut
: SD
: Janda
: 01 November 2011
: 03 Juni 2013

2. Status/ riwayat Kesehatan Saat ini

Ny. O mengeluh sering kambuh ashma apabila kedinginan dan sering pusing
karena tekanan darahnya tinggi. Ny. O diberi obat penurun darah tinggi oleh
Dokter yang bertugas di Panti.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. O menderita ashma sejak masuk panti, yaitu tahun 2011. Ny. O mengobatinya
dengan meminum obat ashmasoho dan obat hisap untuk ashma dari temannya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. O mengatakan tidak tahu ada keluarganya yang menderita ashma atau
hipertensi seperti dirinya.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak sehat, kesadaran kompos mentis
Nadi : 78x / menit
S : Afebris
Respirasi : 18x / menit
TD : 130/90 mmHg
b. Integument
Warna kulit klien tampak tidak merata karena dibeberapa bagian tubuh
terdapat bercak bercak hitam. Turgor kulit baik. Elastisitas kulit klien
menurun. Tidak tampak merah.
c. Kepala
Kepala tampak simetris. Rambut tampak berwarna putih. Rambut tidak
mudah dicabut. Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Mata
Mata tampak simetris. Tampak kantung mata yang mengendur.
Konjungtiva merah muda.
e. Telinga
Telinga klien tampak simetris. Tidak tampak lesi. Telinga utuh.
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir klien tampak simetris, warna merah muda, tidak tampak lesi, tidak
terdapat nyeri tekan. Batang tenggorokan tampak simetris, tidak tampak
benjolan.
g. Leher
Leher tampak simetri dan tidak tampak lesi. Tidak ada nyeri tekan.
h. Payudara
Payudara simetris, tidak tampak lesi, tidak tampak benjolan dan tidak ada
nyeri tekan.
i. System pernafasan
Bibir tidak kebiruan. Pengembangan dada tampak simetris. Terdengar
suara nafas wheezing. Klien terdengar sering batuk. R = 18x / menit
j. System kardiovaskuler
Tidak tampak peningkatan JVP. Tidak tampak debar berlebih pada afek
jantung. Bunyi jantung S1 S2 murni regular. Ekstremitas tidak tampak
kebiruan. TD = 150/ 100 mmHg Nadi = 78x/ menit

k. System gastrointestinal
Konjungtiva merah muda. Klien tampak mampu menelan makanan yang
klien makan. Bising usus = 8x/ menit. Tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
l. System perkemihan
Tidak teraba pembesaran ginjal.
m. System musculoskeletal
Tidak tampak atrofi otot. Kekuatan otot 5 5
5

6. Psikososial dan Spiritual

Ny. O berpenampilan rapih, kemampuan motorik baik karena tidak memiliki
keterbatasan fisik maupun rentang gerak. Ny. O mampu berkomunikasi dengan
jelas dengan menggunakan bahasa Sunda dan bahasa Indonesia. Ny. O menyadari
berada di Panti dan mampu menyebutkan tanggal di kaji dan mampu mengingat
kronologis Ny. O dating ke Panti.
Ny. O mampu bersosialisasi dengan sesame teman di panti dan aktif mengikuti
semua kegiatan di panti seperti pengajian, bermain angklung, senam dan
mengikuti acara lainnya.
7. Tekhnik pengkajian Emosi
Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? tidak
Apakah klien sering was was atau kuatir? tidak
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur / perenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri ?
Keterangan : Masalah Emosi Negatif (-)

8. Tehnik pengkajian Spiritual

Ny. O beragama islam. Ny. O selalu menjalankan solat, membaca Al Quran dan
berdzikir karena Ny. O yakin apabila meninggal nanti hanya amal ibadah yang
dapat menolongnya. Ny. O ingin meninggal dalam keadaan sedang mengingat
Alloh SWT.
9. Teknik Pengkajian Fungsional
KATS Indeks :
Kategori A : klien mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
Pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
Keterangan :

Mandiri : klien dalam melakukan aktivitas tanpa pengawasan, pengarahan atau

bantuan aktif dari orang lain.
10. Teknik Pengkajian Tingkat Kemandirian Klien :
Barthel Indeks (modifikasi)
NO KRITERIA
1

Makan

Minum

Berpindah Dari kursi ke

Tempat tidur, Sebaliknya
Personal Toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)

DGN
MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
5
10
Frekuensi : 3x
/hari
Jumlah : 1 Porsi
Jenis : nasi, sayur
dan lauk pauk
5
10
Frekuensi : > 8
gelas/ hari
Jumlah : 1,5 Liter
5 10
15
0

10

Keluar masuk Toilet

(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, Menyiram)
Mandi

15

7
8
9
10

Jalan dipermukaan datar

Naik Turun Tangga
Mengenakan Pakaian
Kontrol Bowel (BAB)

0
5
5
5

5
10
10
10

11

Kontrol Blader (BAK)

10

12

Olah Raga/ Latihan

10

13

Rekreasi/ Pemamfaatan
Waktu Luang

10

Frekuensi :
Cuci Muka :
setiap mau solat
(4 5 x) / hari
Sisir Rambut : 2x
sehari
Gosok Gigi : 2x
sehari

Frekuensi : 2 3
x /hari

Frekuensi : 1x
/hari
Konsistensi :
Lembek
Frekuensi : 5-10x
/ hari
Warna : kuning
Frekuensi :
seminggu 2x
Jenis : senam
Jenis : Jalan
jalan di daerah
panti atau ke
rumah anaknya
Frekuensi :

seminggu 1x atau
sebulan 1x
Keterangan :
Jumlah 130 : Mandiri
11. Teknik Pengambilan status mental
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR

SALAH

= 10

NO
01
02
03
04

PERTANYAAN
Tanggal Berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?

05
06
07
08
09
10

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir?
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

=0

Total score = 10
Interpretasi hasil :
Salah 0 : Fungsi Intelektual Utuh
12. Teknik Pengkajian Kognitif pada fungsi mental dengan menggunakan MMSE
( Mini Mental Status Exam)
NO

ASPEK KOGNITIF
Orientasi

NILAI
MAKS
5

NILAI
KLIEN
5

Orientasi

Registrasi

KRITERIA
Menyebutkan dengan Benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana Kita Sekarang?
Negara Indonesia
Provinsi Jawa barat
Kota Bandung
PSTW
Wisma
Sebutkan Nama 3 Objek (oleh
Pemeriksa) 1 detik Untuk
mengatakan Masing masing
Objek, Kemudian tanyakan

Perhatian dan Kalkulasi

Mengingat

Bahasa

Total Nilai

30

kepada klien ketiga obyek tadi.

(untuk disebutkan)
Obyek pulpen
Obyek jam tangan
Obyek motor
Minta Klien untuk mulai dari
angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai lima tingkat
93
96
79
72
65
Minta Klien untuk menyebutkan
kembali ketiga obyek no 2
(registrasi). Bila benar satu
point untuk masing masing
obyek
Tunjukan satu Benda dan
tanyakan namanya pada klien ;
Jam tangan
Pulpen
Map
Minta klien untuk mengulang
kata berikut :tak ada,
jika,dan,atau, tetapi.(dapat
diganti dengan bahasa daerah
klien), bila benar nilai satu
point.
Benar 2 kata tak ada,
tetapi
Minta klien untuk mengikuti
tiga langkah perintah berikut ;
Ambil Kertas dan
pegang
Lipat dua
Letakan di atas meja
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut )bila benar
dapat nilai 1 point
tutup mata
Tuliskan satu kalimat
saya senang berada di
panti werdha budi
pertiwi
Salin gambar

Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek Kognitif Fungsi Mental Baik
13. Pengkajian Keseimbangan ( Tineti,M.E.,dan Ginter, S.F.,1998)
Beri nilai 0 Bila klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, nilai 1 bila
menunjukan salah satu kondisi

Gunakan Kursi yang keras dan tanpa lengan

Bangun Dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong badan
ke atas dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu
dan atau tidak stabil saat pertama berdiri
Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak duduk di tengah
kursi
Menahan dorongan pada sternum ( periksa mendorong sternum perlahan
- lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan atau kaki
tidak menyentuh sisi sisinya
Mata tertutup
Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan klien dalam input
penglihatan untuk keseimbangannya)
Perputaran leher (mata terbuka)
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi sisinya, keluhan vertigo, pusing atau sempoyongan
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi penuh sambil
berdiri pada ujung ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek kecil misal pensil
dari lantai, memegang obyek, atau memerlukan berbagai usaha pada
saat akan kembali berdiri

14. Komponen gaya atau gerakan berjalan

Beri nilai 0 bila klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini dan beri nilai 1 jika
menunjukan salah satu kondisi
Minta klien berjalan ke tempat yang telah ditentukan
Ragu ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki
Kaki tidak terangkat dari lantai secara konsisten ( menggeser atau
menyeret kali ) atau menganggkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm)
Kontinuitas langkah kaki ( observasi dari samping klien )
Setelah langkah awal, langkah tidak konsisten, mulai menganggkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesemitrisan langkah ( observasi dari samping klien

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergoyang dari satu sisi ke sisi yang
lain
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
Interpretasi Hasil :
Score = 0
Nilai 0 5 : resiko jatuh rendah

15. Pengkajian sosial (APGAR keluarga)

ASPEK YANG DI NILAI
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga atau teman teman (adaptation)
2. Saya puas bahwa keluarga atau teman teman
membicarakan sesuatu dengan saya (partnership)
3. Saya puas bahwa keluarga atau teman teman
mendukung keinginan saya ( growth )
4. Saya puas bahwa keluarga atau teman teman
saya mengepresikan dan berespon terhadap emosi
saya ( affection )
5. Saya puas bahwa keluarga atau teman teman
saya dan saya menyediakan waktu bersama
( resolve )

NILAI
1

Penilaian :
Score = 9
7 10 : Disfungsi Keluarga Baik
16. Pengkajian hasil laboratorium dan diagnostik
Dalam catatan buku status kesehatan Ny. O sering mengalami pusing karena
tekanan darahnya yang tinggi dan penyakit lain yang sering dialami adalah ashma
dan alergi. Ny. O diberikan Captopril 25 mg, Ashmasoho dan CTM oleh Dokter
Panti.

17. Analisa Data

Data
DS:
DO:
-

Klien
mengatakan
sering kambuh ashma
apabila kedinginan

Interpretasi Data
Stimulasi alergan (dingin)

Spasme otot pada bronkus

Terdengar suara nafas

wheezing
Klien terdengar sering
batuk
Dari catatan pada
status kesehatan Ny. O
memiliki
keluhan
penyakit ashma dan
diberi asmasoho oleh
dokter

Kesulitan bernafas

Jalan nafas tertutup sebagian

Masalah
Jalan
nafas
tidak efektif

DS:
-

DO:
-

Proses penuaan
Klien
mengatakan
sering pusing karena
tekanan
darahnya
tinggi. Ny. O diberi
obat penurun darah
tinggi oleh Dokter
yang bertugas di Panti

Resiko
peningkatan
tekanan darah

Penurunan elastisitas jaringan

tubuh termasuk pembuluh
darah

TD = 150/ 100 mmHg

Dari catatan pada
status kesehatan Ny. O
diberikan Captopril 25
mg

Berkurangnya permeabilitas
pembuluh darah

Tekanan darah tinggi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot polos bronkus
2. Resiko peningkatan tekanan darah berhubungan dengan penurunan permeabilitas
pembuluh darah

C. PERENCANAAN
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Jalan
nafas
tidak Setelah 3 hari melakukan asuhan
efektif berhubungan keperawatan ashma klien tidak
dengan spasme otot kambuh lagi, dengan kriteria :
polos bronkus
- Klien
mampu
mendemonstrasikan tata cara
inhalasi sederhana
- Klien
mampu
mendemonstrasikan senam
ashma
- Klien dapat menyebutkan
cara membuat therapy herbal
ashma

Intervensi
1. Lakukan
sederhana

Rasional
inhalasi

2. Lakukan penkes tentang

pengerti, tanda gejala,
dan akibat dari ashma
3. Lakukan penkes tentang
terapi herbal ashma

1. Inhalasi sederhana dapat

melegakan tenggorokan
dan memberikan rasa
hangat dengan alat yang
mudah didapat.
2. Pengetahuan tentang
ashma akan mengurangi
resiko terjadi ashma
3. Therapy herbal dapat
menurunkan resiko
kambuh ulang ashma
dengan bahan yang
mudah didapat

Resiko
peningkatan Setelah 3 hari perawatan tekanan
tekanan
darah darah klien tidak bertambah tinggi,
berhubungan dengan dengan kriteria:
penurunan
- Tekanan darah klien tidak
permeabilitas
lebih dari tekanan darah saat
pembuluh darah
dikaji yaitu 150/ 100 mmHg
- Klien
mampu
mendemonstrasikan
cara
melakukan senam hipertensi
- Klien mampu menyebutkan
makanan yang harus dibatasi
oleh penderita hipertensi

1. Lakukan
demonstrasi
senam relaksasi progresif
2. Lakukan penkes tentang
makanan yang harus
dihindari oleh penderita
hipertensi
3. Lakukan
pemeriksaan
tekanan darah rutin

1. Senam relaksasi progresif

dapat meningkatkan
permeabilitas pembuluh
darah
2. Makanan mampu
mempengaruhi tekanan
darah
3. Mengetahui apabila
terjadi peningkatan
tekanan darah

D. IMPLEMENTASI
Hari /
Tanggal
Rabu
05 Juni
2013

No
Diagnosa
(1)

(1)

Jumat
07 Juli
2013

(2)

(2)

Selasa
11 Juni
2013

(1)

Implementasi

Paraf

Melakukan penkes tentang therapy herbal

asma
Hasil:
- Klien mengatakan sering meminum
air jahe untuk menjaga tubuh tetap
hangat
- Klien mengatakan akan mencoba
therapy herbal asma yang lainnya

Nurul

Melakukan demonstrasi tata cara melakukan

inhalasi sederhana
Hasil :
- Klien mengatakan akan mencobanya
apabila sesak, pilek atau batuk
berdahak

Nurul

Melakukan penkes tentang makanan yang

harus dihindari penderita hipertensi
Hasil:
- Klien mengatakan akan mengurangi
makanan yang harus dibatasi, namun
terkadang menu makan yang
disediakan pegawai panti tidak bias
di pilih pilih
Mendemonstrasikan senam hipertensi
Hasil:
- Klien mengatakan baru mengetahui
senam hipertensi dan akan mencoba
melakukannya sebisa mungkin
Melakukan demonstrasi senam ashma
Hasil:
- Klien
mengatakan
kesulitan
mengingat keseluruhan gerakan
karena banyak

Nurul

Nurul

Nurul

E. EVALUASI
Hari /
Tanggal
Rabu
12 Juni
2013

No
Diagnosa
(1)

Catatan Perkembangan

Paraf

S:
-

Klien mengatakan saat hujan

kemarin, klien tidak kambuh
ashmanya
nurul
- Klien mengatakan apabila sesak
menghirup air panas yang diberi
kayu putih atau membalur badannya
dengan balsam/ fresh care
O: Bunyi nafas vesikuler
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Rabu
12 Juni
2013

(2)

S:
-

Klien mengatakan sudah jarang

pusing
nurul
Klien mengatakan memperaktikan
senam hipertensi jika ingat

O: TD = 130/ 90 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi