Lampiran 1

Kuesioner Tingkat Kecemasan

Skor

: 0 = tidak ada
1= ringan
2= sedang
3= berat
4= berat sekali

Berilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai dengan pernyataan anda
No
1

5
6

Pertanyaan
Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
Pada Keramaian Lalu Lintas
Pada Kerumunan Orang Banyak
Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
Gejala Somatik (Otot)
Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku

Lampiran 1
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil

Lampiran 1

10

11

12

13

Gejala Somatik (Sensorik)

Tinitus
Penglihatan Kabur
Muka Merah atau Pucat
Merasa Lemah
Perasaan ditusuk-Tusuk
Gejala Kardiovaskuler
Takhikardia
Berdebar
Nyeri di Dada
Denyut Nadi Mengeras
Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
Gejala Respiratori
Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
Perasaan Tercekik
Sering Menarik Napas
Napas Pendek/Sesak
Gejala Gastrointestinal
Sulit Menelan
Perut Melilit
Gangguan Pencernaan
Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
Perasaan Terbakar di Perut
Rasa Penuh atau Kembung
Mual
Muntah
Buang Air Besar Lembek
Kehilangan Berat Badan
Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
Gejala Urogenital
Sering Buang Air Kecil
Tidak Dapat Menahan Air Seni
Amenorrhoe
Menorrhagia
Menjadi Dingin (Frigid)
Ejakulasi Praecocks
Ereksi Hilang
Impotensi
Gejala Otonom
Mulut Kering
Muka Merah
Mudah Berkeringat
Pusing, Sakit Kepala
Bulu-Bulu Berdiri

Lampiran 1
61

14 Tingkah Laku Pada Wawancara

Gelisah
Tidak Tenang
Jari Gemetar
Kerut Kening
Muka Tegang
Tonus Otot Meningkat
Napas Pendek dan Cepat
Muka Merah
Skor Total
Skor

: 0 = tidak ada
1= ringan
2= sedang
3= berat
4= berat sekali

Total Skor :

kurang dari 14
14 20
21 27
28 41
42 56

= tidak ada kecemasan

= kecemasan ringan
= kecemasan sedang
= kecemasan berat
= kecemasan berat sekali

Lampiran 1
Kuesioner Pengetahuan
No
.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.

Pertanyaan
Glaukoma merupakan kelainan mata yang ditandai dengan
meningkatnya tekanan bola mata.
Glaukoma dapat mengakibatkan kebutaan.
Penyakit glaukoma di tandai dengan gejala sakit mata
mendadak, kelopak mata membengkak, melihat pelangi
disekitar cahaya lampu.
Penyakit glaukoma hanya dapat di obati dengan operasi.
Glaukoma disebabkan oleh faktor genetik (keturunan).
Apakah menurut Bapak/ Ibu penyakit glaukoma bisa di
sembuhkan?
Dokter atau perawat sudah memberi penjelasan tentang
operasi mata (Trabeculectomy) yang akan di lakukan.
Sebelum dilakukan operasi mata (Trabeculectomy),
diharuskan melakukan puasa minimal 6-8 jam.
Apakah Anda mengetahui dampak (kemungkinan buruk)
dari operasi?
Anestesi/ biusan yang di berikan sesaat sebelum operasi
adalah bius lokal.
Operasi mata (Trabeculectomy) bertujuan untuk
mengembalikan penglihatan agar mata dapat kembali
melihat seperti semula
Operasi mata (Trabeculectomy) yang akan di lakukan
adalah jenis operasi besar.
Apakah Bapak/ Ibu menetahui cara menurunkan kecemasan
sebelum operasi?
Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa Teknik Relaksasi
Dapat menurunkan kecemasan?
pernapasan dalam merupakan bagian dari teknik relaksasi.

Ya

Tidak