Anda di halaman 1dari 2

BUKU CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

KULIAH KERJA NYATA


UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Pas Foto
4x3

Nama Mahasiswa
NIM
Fakultas/Prodi
Nama Gampong Lokasi KKN
Nama Dosen Pembimbing Lapangan

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA


UNIVERSITAS SYIAH KUALA
2016

IDENTITAS PRIBADI PESERTA


Nama Mahasiswa
Tempat/Tanggal Lahir
NIM
Jurusan
Fakultas
Alamat Rumah
Nomor HP
Nomor Telpon Rumah
E-Mail

INFORMASI LOKASI KKN


Gampong
Mukim
Kecamatan
Kabupaten/Kota

IDENTITAS TOKOH MASYARAKAT (Nama dan HP)


Orang tua angkat (tempat tinggal KKN)
dan HP
Kepala lorong/dusun dan HP
Geuchik dan HP
Mukim dan HP

NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)


Nama DPL
Asal Fakultas
Nomor HP

Anda mungkin juga menyukai