YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN

SUKAHURIP

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs YPPS)

NSM : 121232070030
NPSN : 20278611
TERAKREDITASI A - SK.02.00/207/BAP-SM/SK/X/2012
Alamat : Jl. Sukamaju. No.80 Sukahurip Cihaurbeuti Ciamis 46262
Nomor : MTs.i/S.17/PP.005/ 10 /2016
Lamp : 1 (berkas)
Hal
: Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin Pendirian Madrasah Karena Hilang
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Propinsi Jawa barat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan Pemberian Izin Pendirian/Operasional
Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah :
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Lembaga Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akta Notaris
Peringkat Akreditasi

: MTs YPPS Sukahurip

: Jalan Sukamaju No. 80 Desa Sukahurip
Kec. Cihaurbeuti Kab. Ciamis
: Yayasan Pendidikan Pesantren Sukahurip (YPPS)
: No.06 Tanggal 16 Juli 2012
:
: A (Sangat Baik)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratanpersyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk dijadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih..
Wassalamualaikum Wr. Wb

Ciamis, 28 Juli 2016

Kepala Madrasah

M. AYUS ALIYUSRON, S.Ag

NIP. 197301232005011002

PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN SUKAHURIP (YPPS)
Akta Notaris No.06 Tanggal 16 Juli 2012
Alamat : Dusun Sukajaya - Desa Sukahurip Kec. Cihaurbeuti Kab. Ciamis 46262

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
NIP
Alamat Domisili
Telepon

:
:
:
:
:

Masrur Chaerudin, S.Pd

Ciamis,
PNS

Dusun Sukajaya RT. /RW. Desa Sukahurip

Kec. Cihaurbeuti Kab. Ciamis
: 081320266630

Sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keputusan pengganti izin

pendirian madrasah karena hilang, dengan ini menyatakan dengan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas
adalah valid dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalah gunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hokum dan bersedia dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukahurip, 28 Juli 2016

Ketua Yayasan

MASRUR CHAERUDIN, S.Pd