UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSP. CA COLON
Tanggal Pengkajian

: 09 November 2016

Jam

: 13.00

I.

DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial)
: Ny. S
- Usia/ tanggal lahir
: 59 tahun/ 07 Juli 1957
- Jenis Kelamin
: Perempuan
- Alamat
: Jl. Martapura Lama, Kel. Gudang Hirang
- Suku/ bangsa
: Banjar
- Status pernikahan
: Janda
- Agama/ keyakinan
: Islam
- Pekerjaan/ sumber penghasilan : Petani
- Diagnosa medik
: Susp. Ca Colon
- No. Medical record
: 1.23.00.xx
- Tanggal masuk
: 29 Oktober 2016
2. Penanggung Jawab
- Nama
: Ny. Y
- Usia
: 40 tahun
- Jenis kelamin
: Perempuan
- Pekerjaan/ sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien
: Anak

II.

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhan perutnya membesar dan terasa penuh dan nyeri. Pasien juga
mengatakan tidak bisa BAB sejak masuk rumah sakit.

III.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada perutnya sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan nyerinya di seluruh kuadran perutnya. Pasien mengatakan nyerinya
berangsur-angsur dan menetap dan betambah ketika dipalpasi. Skala nyeri 2 (nyeri
sedang). Penyakit pasien semakin bertambah buruk dengan membesarnya perut
pasien. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun sebelum masuk rumah sakit untuk
mengurangi keluhannya.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya dan pasien
tidak pernah masuk rumah sakit atau menjalani operasi sebelumnya. Pasien tidak
memiliki alergi terhadap makanan atau obat apapun. Pasien mengatakan tidak
mengonsumsi obat apapun sebelumnya. Pasien mengatakan tidak pernah di
imunisasi saat balita.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang
dialami pasien, maupun penyakit lainnya.

Keterangan :
= tinggal serumah
= meninggal
= pasien
IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun tetangganya, pasien tidak
pernah terlibat masalah ataupun perkelahian. Pasien tinggal bersama anak pertamanya.
Pasien menggunakan kartu Jamkesmas untuk membayar biaya rumah sakit. Pasien
mengatakan sangat menginginkan untuk sembuh dan keluar dari rumah sakit.

V.

RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien saat di rumah taat beribadah shalat 5 waktu dan pasien setiap minggu rutin
mengikuti pengajian. Selama di rumah sakit pasien kesulitan untuk melakukan ibadah,
terutama shalat karena penyakit yang dideritanya.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pasien terbaring di tempat tidurnya. Pasien tampak bersih, bicara pasien jelas,
pakaian pasien bersih. Tingkat kesadaran pasien compos mentis. Berat badan 40 kg,
pasien tampak kurus. Pasien tampak terpasang infus di punggung tangannya.
2. Tanda-tanda vital
- Suhu
- Nadi
- Pernafasan
- Tekanan darah

: 36,4o C
: 103 x/ menit
: 24 x/menit
: 120/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Hidung pasien tampak bersih dan simetris, tidak ditemukan adanya sekret dan
-

pasien tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

Leher :
Tidak ditemukan adanya kelainan seperti pembesaran ataupun tumor pada leher
pasien.
Dada
:

Bentuk dada pasien normal, tidak terlihat adanya retraksi dinding dada, suara
nafas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.
4. Sistem kardiovaskuler
Cunjungtiva pasien tidak anemis, bibir kemerahan, tidak ada distensi vena jugularis,
tidak ada iktus cordis, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Abdomen pasien tampak besar dan teraba keras. Pasien mengatakan abdomennya
terasa penuh dan nyeri, pasien tampak meringis saat abdomennya dipalpasi. Pasien
mengatakan tidak bisa BAB selama berada di rumah sakit. Pasien mengatakan ia
sering flatus. Bising usus tidak terdengar setelah 2 menit (hipoaktif). Saat perkusi
terdengar bunyi pekak.
6. Sistem indra
- Mata : mata pasien tampak bersih, tidak ikterik, kelopak mata tampak keriput,
-

lapang pandang sudah berkurang.

Hidung : penciuman pasien masih baik, tidak ada sekret hidung, tidak ada lesi,

dan pasien tidak pernah mimisan.

Telinga : daun telinga tampak bersih, tidak ada lesi. Fungsi pendengaran pasien
masih baik.

7. Sistem syaraf
a. Fungsi cerebral
Pasien orientasi penuh, daya ingat jangka pendek maupun jangka panjang baik,
perkataan pasien jelas. GCS E4V5M6 (sadar penuh).
b. Fungsi kranial
- N.1 (Olfaktori) : pasien bisa mengenali bau minyak kayu putih yang di
-

dekatkan ke hidung pasien

N.2 (Optikus) : pasien tidak bisa melihat objek dengan jarak 90o.
N.3 (Okulomotoris) : pasien sedikit kesulitan untuk menggerakan bola

matanya
N.4 (Trochlearis) : pasien sedikit kesulitan untuk memutar bola matanya
N.5 (Trigeminus) : Pasien sedikit kesulitan untuk menggerakan rahangnya
N.6 (Abdusen) : Pasien sedikit kesulitan untuk memutar bola matanya
N.7 (Fasialis) : pasien bisa tersenyum, mengangkat alis dan membedakan

antara gula dan garam.

N.8 (Vestibulocochlearis) : tidak terkaji
N.9 (Glosofaringeus) : Pasien bisa membedakan rasa gula dan garam
N.10 (Vagus) : pasien bisa menelan saliva
N.11 (Assesoris) : Pasien tidak bisa mengangkat bahu yang diberi tahanan
N.12 (Hipoglosus) : pasien sedikit kesulitan untuk menggerakkan lidah
yang dijulurkan

c. Fungsi motorik
Pasien menghindari rangsangan nyeri yang diberikan dan bisa menunjukan
lokasi nyeri. Refleks ektremitas atas dan bawah positif.

8. Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala simetris, bentuk vertebrae kifosis.
Skala otot 5555 5555
5555 5555

9. Sistem integumen
Rambut pasien tampak memutih dan dampak bersih. Kulit pasien keriput dan
tampak bintik-bintik hitam. Kuku pasien bersih, menebal dan tampak berubah
warna kekuningan.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada kelainan sistem endokrin. Suhu
tubuh pasien 36,4o c (dalam batas normal).
11. Sistem perkemihan
tidak ada edema pada seluruh tubuh pasien. Kandung kemih tidak distensi, pasien
tidak mengalami gangguan pada BAK. Frekuensi BAK pasien 4-5 x sehari.
12. Sistem reproduksi
Payudara pasien simetris antara kiri dan kanan, kulit pada payudara tampak keriput.
Pasien sudah mengalami menopause.
13. Sistem imun
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan. Pasien tidak pernah
diimunisasi sebelumnya. pasien tidak pernah menjalani transfusi darah.
VII.

AKTIFITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah : pasien setiap hari makan 3x sehari, setiap pagi pasien makan kue.
Pasien lebih sering makan bubur daripada nasi biasa. Pasien tidak
Di RS

memiliki pantangan makanan.

: pasien tidak nafsu makan, tidak ada keinginan untuk makan. Pasien
merasakan mual, setiap makanan yang masuk akan dimuntahkan

pasien.
B. Kebutuhan Cairan
Di rumah
: pasien setiap pagi minum teh dan setelah makan pasien minum air
Di RS

mineral. Pasien biasanya minum secangkir air setelah makan.

: pasien jarang minum air. Pasien mendapat tambahan cairan melalui
infus.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di rumah
: pasien BAB dan BAK di toilet rumah pasien. Frekuensi BAB pasien
1-2 x sehari dan BAK 4-5x sehari.

Di RS

: pasien tidak mengalami gangguan BAK, frekuensi BAK 4-5x sehari,

namun pasien mengalami gangguan BAB. Pasien tidak memiliki

keininginan untuk BAB.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di rumah
: pasien biasa tidur malam mulai jam 21.00 dan terbangan jam 04.00
dini hari. Pasien tidak memiliki kesulitan untuk tidur.
Di RS
: Pasien tidak memiliki kesulitan untuk tidur.
E. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan olahraga apapun selama di rumah
maupun di rumah sakit.
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Pasien tidak pernah merokok atau minum minuman keras atau kecanduan terhadap
kopi dan alkohol. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun dari dokter sebelumnya.
G. Personal Hygiene
Pasien tampak bersih. Pasien mandi setiap hari tanpa dibantu orang lain. Kuku
pasien tampak menebal karena proses penuaan namun terihat bersih.
H. Aktivitas/ mobilitas fisik
Dirumah : pasien setiap hari bekerja di ladang dan setiap minggu pasien mengikuti
kegiatn pengajian rutin
Di RS : Pasien hanya berbaring diranjang. pasien tidak memerlukan bantuan untuk
beraktivitas seperti berjalan atau ke kamar mandi. Skala aktivitas 0 (mandiri).
I. Rekreasi
Pasien tidak pernah melakukan rekreasi. Pasien menghabiskan waktu hanya di
rumah dan bekerja.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan :
- Laboratorium
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
-

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
MCHC
Gran%
Limfosit%
Gran#
Ureum
Kreatinin
Natrium
CEA (VIDAS)

HASIL
11,9
12,4
3,97
595
31,9
82,5
10,3
10,20
65
1,9
129
7,36

NILAI NORMAL
12,00-15,60
4,65-10,3
4,00-5,30
150-356
33,0-37,0
50,0-70,0
25,0-40,0
2,50-7,00
10-50
0,6-1,2
135-146
< 3,0

USG Abdomen :
Hepar : ukuran normal, tepi tajam reguler, echoparenkim homogen, sistem
porta/vaskuler/bilier tidak melebar, nodul/kista (-)
Gall Bladder : ukuran normal, dinding tidak menebal, batu (-)
Pankreas : ukuran normal, echoparenkim homogen, sudut tajam, regular,
nodul/kista (-)
Ren D/S : ukuran normal, echocortex homogen, batas cortex medula
tegas,sistem pelviocalices D/S tidak melebar, batu/kista (-)

Vesica urinaria : mukosa reguler, batu/massa.clot (-)

Uterus : ukuran normal, tidak nampak massa solid/kistik
Kesimpulan : USG abdomen dalam batas normal

IX.

EKG : sinus takikardi, suspek infark anterior, PVC (Premature ventrikular

contraction)
Kolonoskopi : colon tidak bersih, tampak banyak feses

THERAPY SAAT INI

Nama Obat

Komposisi

Dextrose 5%
Ranitidin
Metoclopamide
Antrain
Laxadin syr

Glukosa
Ranitidin
Metoclopamide
Na Metamizole
Laxadin

Pct + codein

Paracetamol

Neurodex

Vit B

Sprinolakton

Sprinolakton

Golongan

Cara

Indikasi

Dosis

Menambah energi
Mengurangi produksi asam lambung
Anti mual
Menghilangkan nyeri
Sebagai pencahar

20 tpm
2x1 amp
3x1 amp
3x1 amp
3x1 sdm

Pemberian
Intravena
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Peroral

Anti nyeri, menurunkan panas

3x1

Peroral

Mengatasi kekurangan vit B1, B6, B12

Mengobati edema, mencegah

1-0-0

Peroral

Antagonis
aldosteron

hipokalemia

25-0-0

Peroral

Obat
Infus
Antihistamin
Obat resep
Analgetik
Obat bebas
Analgetik
antipiretik

X.

ANALISIS DATA
NO

Tanggal/Jam

1.

09-11-2016

Data Fokus
-

DS :
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
Pasien mengatakan BAB nya tidak lancar dan keras selama berada di rumah sakit
Pasien mengatakan abdomennya terasa penuh dan sesak
Pasien menyatakan tidak nafsu makan dan mual
Pasien mengatakan sering flatus
Pasien mengatakan tidak ada keinginan untuk defekasi

Etiologi

Problem

Tumor

Konstipasi

agen cedera biologis

Nyeri akut

DO :
-

2.

09-11-2016

Abdomen pasien tampak besar dan teraba keras

Saat diperkusi terdengar bunyi pekak
Saat diauskultasi bising usus hipoaktif
Natrium : 129 mmol/l

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen nya
- Pasien mengatakan nyerinya seperti ditekan-tekan dan bertambah nyeri jika dipalpasi
- Pasien mengatakan nyerinya terus-menerus
DO :
-

Skala nyeri 2 (nyeri sedang)

Abdomen pasien tampak besar dan teraba keras
Saat diperkusi terdengar bunyi pekak
Saat diauskultasi bising usus hipoaktif
Pasien tampak meringis saat abdomennya dipalpasi
TTV :

Suhu : 36,4o C
Nadi : 103 x/ menit
RR : 24 x/menit
TD : 120/70 mmHg
3.

09-11-2016
-

DS :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak ada keinginan untu makan
Pasien mengatakan makanan yang masuk akan dimuntahkan lagi
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan perunya nyeri dan terasa penuh.

Ketidakmampuan untuk

Ketidakseimbangan

mencerna makanan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DO :
- Pasien tampak kurus
- Berat badan 40 kg
- Pasien tidak pernah menghabiskan makanan yang diberikan

XI.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWTAN

1. Konstipasi b.d tumor
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mencerna makanan

XII.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx
NO

Keperawata

1.

00011

Diagnosa

Nursing Outcome (NOC)

Nursing Intervention (NIC)

n
Konstipasi b.d
ketidakseimbangan
elektrolit

Pasien dapat melakukan defekasi dalam 1x24 perawatan,

dengan kriteria hasil :
1. Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
2. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

Manajemen Konstipasi :
1. Pantau tanda dan gejala konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Menyusun jadwal ke toilet
4. Dukung intake cairan

3. Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi

4. Feses lunak dan berbentuk

2.

00132

Nyeri akut b.d agen

cedera biologis

3.

00002

Nyeri pasien teratasi setelah 6 jam perawatan dengan

kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Ketidakseimbanga

Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam pasien

n nutrisi kurang

menunjukan status nutrisi yang adekuat dengan kriteria

dari kebutuhan

hasil :
1. Ada peningkatan berat badan
2. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari

tubuh b.d
ketidakmampuan

5. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan

konsistensi feses
6. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat
7. Kolaborasi pemberian laksatif
8. Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan bising usus
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
3. Evaluasi pngalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
6. Tingkatkan istirahat pasien
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen nutrisi :
1.Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
2.Berikan substansi gula
3.Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegh konstipasi
4.Berikan informasi tntang kebutuhan nutrisi
5.Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

menelan

untuk mencerna
makanan

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : kamis/ 10-11-2016
Jam

No

NO

Tindaka

Diagnosa

1.

n
16-00

NANDA
00011
1. memantau tanda dan gejala konstipasi

Tindakan

2. memantau bising usus

3. Mengajarkan pasien menyususn jadwal ke toilet
4. Memberikan intake cairan melalui infus

Evaluasi Tindakan
1. Pasien mengatakan perutnya terasa penuh dan nyeri, pasien
mengatakan ingin BAB namun tidak bisa mengeluarkan
2. Bising usus hipoaktif
3. Pasien mengetri dengan apa yang diajarkan
4. Pasien telah terpasang infus dextrose 5%

Paraf

5. Menganjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi 5. Pasien dan keluarka mengerti dengan apa yang dijelaskan
dan konsistensi feses
6. Menganjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat seperti buahbuahan
7. Kolaborasi pemberian Laxadin syr 3x1 sdm peroral.
2.

16.15

00132

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

6. Pasien mengatakan tidak bisa makan karena apa yang dimakan akan
dimuntahkan
7. Pasien kooperatif dalam pemberian obat
1. Pasien mengatakan nyerinya seperti penuh di seluruh abdomennya.
Nyeri bertamabah ketika di palpasi. Skala nyeri 2 (nyeri sedang).

2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

3. Kolaborasi pemberian antrain 3x1 amp IV
3.

20.00

00002

Nyeri dirasakan terus-menerus.

2. Pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
3. Pasien mngatakan nyerinya tidak berkurang

1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c

2. Memberikan substansi gula melalui cairan infus (dextrose 5%)
3. Memberikan informasi tntang kebutuhan nutrisi
4. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

1.
2.
3.
4.

dibutuhkan
5. Kolaborasi pemberian ranitidin 2x1 amp IV dan metoclopamide 3x1 amp 5.

Pasien mengatakan tidak mampu untuk makan karena mual

Pasien terpasang infus dextrose 5%
Pasien mengerti dengan apa yang dijelaskan perawat
Pasien tidak memiliki keinginan untuk makan dan makanan yang
dimakan pasien akan dimuntahkan kembali setelah ditelan
Pasien mengatakan mualnya tidak berkurang.

IV

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/ Tanggal : kamis/ 10-11-2016
N
O
1.

Jam
Evalua
si
16.16

No Dx
NANDA
00011

Respon Subjektif (S)

1.Pasien mengatakan ingin BAB namun
tidak bisa mengeluarkan
2.Pasien tidak mampu makan makanan
yang tinggi serat

Respon Objektif (O)

1.

Bising usus hipoaktif

Analisis Masalah
(A)
Masalah belum
teratasi

Perencanaan Selanjutnya (P)

Intervensi dilanjutkan.
Perancanaan:
1. Pantau tanda dan gejala konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Menyusun jadwal ke toilet
4. Dukung intake cairan
5. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna,

Paraf

6.
7.
8.
2.

16.30

00132

1. Pasien mengatakan nyerinya seperti

1. Saat abdomen dipalpasi

penuh di seluruh abdomennya. Nyeri

bertamabah ketika di palpasi. Skala
nyeri 2 (nyeri sedang). Nyeri dirasakan

pasien tampak

00002

1. Pasien mengatakan tidak mampu untuk

RR : 24 x/menit
TD : 120/70 mmHg
1. Makanan pasien tampak

makan karena mual

2. Pasien tidak memiliki keinginan untuk

masih banyak di piring

bising usus
Intervensi dilanjutkan.
Perencanaan :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui

Nadi : 103 x/ menit

berkurang
20.17

teratasi

meringis
2. Suhu
: 36,4o C

terus-menerus.
2. Pasien mengatakan nyerinya tidak

3.

Masalah belum

volume, frekuensi dan konsistensi feses

Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat
Kolaborasi pemberian laksatif
Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan

Masalah belum
tertasi

pengalaman nyeri pasien

3. Evaluasi pngalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
6. Tingkatkan istirahat pasien
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Intervensi dilanjutkan:
Perencanaan :
1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

makan dan makanan yang dimakan

vitamin c
2. Memberikan substansi gula melalui cairan infus

pasien akan dimuntahkan kembali

(dextrose 5%)
3. Berikan informasi tntang kebutuhan nutrisi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

setelah ditelan

dibutuhkan

Hari/ tanggal: jumat/ 11-11-2016

N
O
1.

Jam
Evalua
si
11.30

No Dx
NANDA
00011

Respon Subjektif (S)

1. Pasien mengatakan ingin BAB namun

Respon Objektif (O)

1.

Bising usus hipoaktif

Analisis Masalah
(A)
Masalah belum

Perencanaan Selanjutnya (P)

Intervensi dilanjutkan.

Paraf

tidak bisa mengeluarkan

2. Pasien tidak mampu makan makanan

teratasi
Perancanaan:
1. Pantau tanda dan gejala konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Dukung intake cairan
4. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna,

yang tinggi serat

5.
6.
7.
2.

12.00

00132

1. Pasien mengatakan nyerinya seperti

penuh di seluruh abdomennya. Nyeri
bertamabah ketika di palpasi. Skala
nyeri 2 (nyeri sedang). Nyeri dirasakan
terus-menerus.
2. Pasien mengatakan nyerinya tidak
berkurang

3.

13.30

00002

1. Pasien mengatakan tidak mampu untuk

makan karena mual

2. Pasien tidak memiliki keinginan untuk

makan dan makanan yang dimakan
pasien akan dimuntahkan kembali
setelah ditelan

1. Saat abdomen dipalpasi

pasien tampak

Masalah belum
teratasi

meringis
2. Suhu
: 36,4o C
Nadi : 105 x/ menit
RR : 21 x/menit
TD : 120/80 mmHg
1. Makanan pasien tampak
masih banyak di piring

Masalah belum
tertasi

volume, frekuensi dan konsistensi feses

Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat
Kolaborasi pemberian laksatif
Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan

bising usus
Intervensi dilanjutkan.
Perencanaan :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. Evaluasi pngalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
6. Tingkatkan istirahat pasien
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Intervensi dilanjutkan:
Perencanaan :
1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin c
2. Memberikan substansi gula melalui cairan infus
(dextrose 5%)
3. Berikan informasi tntang kebutuhan nutrisi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Hari/tanggal : Sabtu/ 12-11-2016

N
O
1.

Jam
Evalua
si
15.00

No Dx
NANDA
00011

Respon Subjektif (S)

1. Pasien mengatakan ingin BAB namun

Respon Objektif (O)

1.

Bising usus hipoaktif

tidak bisa mengeluarkan

2. Pasien tidak mampu makan makanan

Analisis Masalah

Perencanaan Selanjutnya (P)

(A)
Masalah belum
teratasi

yang tinggi serat

Intervensi dilanjutkan.
Perancanaan:
1. Pantau tanda dan gejala konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Menyusun jadwal ke toilet
4. Dukung intake cairan
5. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna,
6.
7.
8.

2.

15.30

00132

1. Pasien mengatakan nyerinya seperti

penuh di seluruh abdomennya. Nyeri
bertamabah ketika di palpasi. Skala
nyeri 3 (nyeri sedang). Nyeri dirasakan
terus-menerus.
2. Pasien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang

3.

19.00

00002

1. Pasien mengatakan tidak mampu untuk

makan karena mual

2. Pasien tidak memiliki keinginan untuk

makan dan makanan yang dimakan
pasien akan dimuntahkan kembali
setelah ditelan

1. Saat abdomen dipalpasi

pasien tampak

Masalah belum
teratasi

meringis
2. Suhu
: 36,9o C
Nadi : 110 x/ menit
RR : 25 x/menit

volume, frekuensi dan konsistensi feses

Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat
Kolaborasi pemberian laksatif
Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan

bising usus
Intervensi dilanjutkan.
Perencanaan :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Tingkatkan istirahat pasien
5. Kolaborasi pemberian analgetik

TD : 130/90 mmHg
1. Makanan pasien tampak
masih banyak di piring

Masalah belum
tertasi

Intervensi dilanjutkan:
Perencanaan :
1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin c
2. Memberikan substansi gula melalui cairan infus
(dextrose 5%)
3. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

Paraf

dibutuhkan

Hari/ tanggal : senin/ 14-11-2016

N
O
1.

Jam
Evalua
si
10.00

No Dx
NANDA
00011

Respon Subjektif (S)

1. Pasien mengatakan ingin BAB namun

Respon Objektif (O)

1.

Bising usus hipoaktif

tidak bisa mengeluarkan

2. Pasien tidak mampu makan makanan
2.

10.35

00132

yang tinggi serat

1. Pasien mengatakan nyerinya seperti
penuh di seluruh abdomennya. Nyeri
bertamabah ketika di palpasi. Skala
nyeri 3 (nyeri sedang). Nyeri dirasakan
terus-menerus.
2. Pasien mengatakan nyerinya tidak
berkurang

3.

13.30

00002

1. Pasien mengatakan tidak mampu untuk

makan karena mual

2. Pasien tidak memiliki keinginan untuk

makan dan makanan yang dimakan
pasien akan dimuntahkan kembali
setelah ditelan

Analisis Masalah
(A)
Masalah belum

Perencanaan Selanjutnya (P)

Intervensi dilanjutkan oleh perawat lain.

teratasi

1. Saat abdomen dipalpasi

pasien tampak

Masalah belum

Intervensi dilanjutkan perawat lain.

teratasi

meringis
2. Suhu
: 36,4o C
Nadi : 115 x/ menit
RR : 27 x/menit
TD : 120/80 mmHg
Makanan pasien tampak

Masalah belum

masih banyak di piring

tertasi

Intervensi dilanjutkan perawat lain.

Paraf

Banjarmasin, November 2016

Preseptor Klinik
(Helda Iriani, S. Kep., Ns)

Preseptor Akademik
(Milasari,

S.Kep.,

Ns)