ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

S USIA 1 BULAN 27 HARI (INFANT)

DENGAN CHOLESTASIS JAUNDICE + BRONCOPNEUMONI
DI RUANG KENANGA I RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. PENGKAJIAN ANAK
1.
Identitas Klien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Kultur
Alamat

: By. S
: 3 Oktober 2016
: 1 Bulan 27 Hari
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: Jl. Wijaya 2/22 RT 04 RW 08 Kel. Jatirahayu Kec. Pondok
Melati Kab. Bekasi
: Cholestasis jaundice + BP
: 0001576820
: 25 November 2016
: 30 November 2016
: Tn. P
: Wiraswasta

2.
3.

Diagnosa Medis
No. Medrek
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Keluhan Utama
Sesak napas.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian, Ibu klien mengatakan By. A sering kejang, dalam satu
hari kejang sampai 7x. Lama kejang tidak tentu, terkadang dalam satu kali kejang
durasinya lama, kadang pula sebentar. Tanda kejang berupa kaku pada kedua
ekstremitas (atas dan bawah), bola mata berputar ke sebelah kanan, diikuti gerakan
bibir non simetris ke arah kanan. Terdapat kejang semenjak 2 hari yang lalu. Ibu
klien mengatakan semenjak ada kejang, By. S tidak lagi menangis. By. S tampak
kuning, kurus, mengantuk, tidak aktif, serta terpasang NGT, Infus, dan oksigen.

4.

Terkadang demam, terdapat luka lecet di bagian belakang kepala.

Perut tampak membesar, sesak, dan klien lebih sering tertidur.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilan >9x ke dokter di RS Al-Islam. Ibu mengalami
mual muntah sampai usia kehamilan 4 bulan, tetapi tidak sampai dirawat.
Selama hamil ibu meminum obat dari dokter berupa asam folat dan kalsium.

Selama hamil tidak pernah minum susu. Kenaikan BB selam hamil = 15 Kg. Ibu
tidak pernah mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan. Usia kehamilan 8
bulan terkena flu selama 1 minggu. Saat ibu periksa TORCH, ternyata Ibu
terkena TOXO dan CMV. Memelihara hewan peliharaan seperti kucing maupun
unggas, disangkal ibu.
b. Natal
Klien lahir di Rumah Sakit Al-Islam secara spontan dengan presentasi kepala.
Berat badan saat lahir 2290 gram, panjang badan 48 cm dengan umur kehamilan
38 minggu.
c. Postnatal
Klien langsung menangis, tidak mengalami aksfisia, tidak dilakukan IMD,
mekonium keluar <24 jam.
d. Neonaterm
Ibu klien mengatakan, umur satu hari setelah lahir klien di fototherapi dengan
billirubin total 10 mg/dl. Umur satu bulan klien demam, perut kembung dan
badan terlihat kuning. Dirawat di RS Al-Islam selama dua minggu dan di rujuk
ke RSHS.

5.

Genogram

= Laki laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Klien

6.
7.

Riwayat Imunisasi
Klien baru mendapatkan imunisasi hepatitis B dan polio saat lahir.
Kebutuhan Dasar
Kebutuhan dasar
Makan/minum

Sebelum sakit
ASi adlib

Eliminasi

BAB 1x/hari konsistensi

lembek, warna kuning
khas feces
- BAK sering, warna
kuning jernih
8 10 jam/ hari
Klien dimandikan 1x sehari

Tidur
Personal hygiene
8.
Pemeriksaan
a. Pertumbuhan (Antropometri)
BB
Lahir
2290 gr

BB
Sekarang
3100 gr

Ket

PB
lahir
48 cm

PB
sekarang
48 cm

Setelah sakit
8 x 40 cc susu formula, tiap 3
jam
- BAB
/hari, warna
seperti dempul (pucat)
- BAK sering, warna
kuning pekat
Klien tampak sering tertidur
Klien diseka 1x sehari

LK

LP

LLA

39

40

b. Tanda tanda vital

Pengukuran
HR
RR
S
Skala Nyeri

Hasil
148 x/menit
64 x/menit (Terpasang Oksigen)
76x/ menit (Tidak terpasang oksigen)
37,8oC
Terlampir (NIPS)

Nilai Rujukan
100-180x/menit
< 60x/menit

Kesan
Normal

36,5 oC 37,5 oC

Febris

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit
Bersih, warna kulit ikterik (kuning), turgor lambat.
2) Kepala
Bersih, bentuk simeris, terdapat pembesaran kepala, makrosefal, terdapat
pertumbuhan rambut (dipangkas 7 hari lalu), penyebaran rata, tidak mudah
dicabut. Terdapat lesi pada bagian belakang kepala.
a. Mata
Bersih, tidak terdapat kotoran disela mata. Konjungtiva anemis, sklera
ikterik, reflek cahaya (+), Puppilary refleks (+) (gerakan menyempitkan

pupil mata terhadap cahaya terang). Eyeblink refleks (+) (gerakan menutup
& mengejapkan mata).
b. Hidung
Bersih, bentuk simetris, pernapasan cuping hidung (+), terpasang NGT dan
Oksigen.

Breathing

refleks

(+)

(gerakan

seperti

mengirup

dan

menghembusukan napas secara berulang-ulang.

c. Mulut
Bersih, mukosa bibir tidak kebiruan, kering, jaundice. Sucking refleks (+),
Rooting refleks (+).
d. Telinga
Bersih, tidak terdapat keluaran, kedua telinga simetris
3) Leher
Bersih, tidak terdapat peningkatan JVP, Tonic neck refleks (+)
4) Dada
Bentuk & gerak simetris, terdapat retraksi interkostal suara napas vesikuler
Irama jantung regular, CRT < 2 detik
5) Perut
Keadaan umum bersih, cembung, tegang ,Asites, terdapat pembesaran hati,
umbilikal menonjol, bising usus 10x/menit
6) Punggung
Bersih, tidak terdapat lesi
7) Genetalia dan anus
Bersih, tidak ada kelainan, bayi terpasang pampers & tidak terdapat diaper
rush
8) Ekstremitas
Atas : Bersih, terpasang infus sebelah punggung tangan kanan klien. Palmar
Grasp Reflex (+)
Bawah : Bersih, kedua kaki tampak simetris, kekuatan otot 4, babinski
refleks (+), akral hangat.
9.

Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium
Nilai Rujukan
28/11/16

Pemeriksaan
Masa
Protombin (PT)
APTT

8,9 12,9 detik

21,7 detik

15,9 35,9 detik

66,6 detik

Tanggal/ Hasil
Kesan
1/12/ 16
Memanja
ng
Memanja
ng

Kesa
n

Hb

13,5 21,5g/ dL

8,1g/dL

Turun

8,4 g/dL

Ht

46 62%

25%

Turun

25%

Eritrosit

4,76 6,95 juta/uL

3,02 jt/uL

Turun

3,10 jt/uL

Leukosit

5000 21000/mm3

4100/mm3

Turun

4.700/mm3

Trombosit

Turun

MCV

150000 450000/mm3 28.000/m

m3
85 123 fL
82,1fL

Turun

29.000/
mm3
79,4 fL

MCH

28 40 pg

26,8 pg

Turun

27,1 pg

MCHC
Basophil
Eosinophil
Batang
Segmen

29 37%
01
16
3 5%
67 87 %

32,7%
0
19
1
35

Turun

34,1%

Naik
Turun
Turun

b. Foto thorak
Cor tidak membesar (CTR 50%)
Sinuses dan diafragma normal
Tampak perbercakan di perihiler bilateral dan parakardial kanan
Kesan :
- Bronkopneumonia bilateral
- Tidak tampak kardiomegali

Turu
n
Turu
n
Turu
n
Turu
n
Turu
n
Turu
n
Turu
n

10.

Catatan Pengobatan

N
o

1
2

Nama Obat,
kekuatan,
bentuk
sediaan
Paracetamol
syrup 120 mg/
5 ml
UDCA Pulvus
15 mg

Asam folat

Cefotaxim

Cloksasilin

6
7
8

Phenobarbital/
Sybital
PRC
FFP

Aturan
pakai &
rute
pemberian
cth jika s
38oC
personde
3x1 pulv
personde
1x1 mg
personde
3x150 mg
IV
4x150 mg
IV
2x12 mg
IV
30 cc IV
30 cc IV

Tanggal

30/11

1/12/

2/12

Jam

1
3

1
8

1
3

8
1

1
7
1
5
1
5

2
1

1
8
1
8
1
7
1
5

2
1

1
3

1
8
1
8
1
7
1
5
1
5

8
1
5

Trombosit

30 cc IV

3/12

2
1

1
3

1
8
1
8
1
7
1
5

21

11.

Lampiran NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Assesment nyeri

Ekspresi wajah
0 = Otot relaks
1 = Meringis
Tangisan
0 = tidak menangis
1 = merengek
2 = menangis keras
Pola napas
0 = relaks
1 = perubahan napas

Wajah tenang, ekspresi netral

Otot wajah tegang, alis berkerut/ ekspresi wajah negatif

Skor
0
0

Tenang, tidak menangis

Mengerang lemah intermiten
Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Bernapas biasa
Tarikan irreguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, tersedak

1
1
1

Tungkai
0 = relaks
1 = fleksi/ ekstensi

Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa

Tegang kaku

Tingkat kesadaran
0 = tidur
1 = gelisah

Tenang tidur lelap atau bangun

Sadar atau gelisah

Interpretasi :
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

B. ANALISA DATA
No
Data
1 S:
(-)
O:
Klien terlihat
sesak
PCH (+)
Tanda-tanda
vital
N:
142x/menit
R: 76x/menit
S: 37,8oC
Hepar teraba
membesar
Klien
terpasang
oksigen

Etiologi
Thalassemia
Broncopneumoni

jamur, virus, bakteri

Hemolisis eritrosit
didapat dari
yang immature
lingkungan RS

Anemia
Masuk melalui

saluran pernapasan
Tubuh merespon
atas
dengan

pembentukan
Saluran pernapasan
eritropoetin
bawah

Merangsang
Edema antar kapiler
eritropoesis
dan alveoli

Pembentukan RBC Iritan PMN eritrosit

baru yang immatur
pecah
dan mudah lisis

Edema paru
Terjadi hemapoesis

di ekstramedula
Pergeseran diding

paru
Hemokromatesis

Suplai O2 menurun
Fibrosis

Hipoksia
Liver

Hepatomegali
Hiperventilasi

Perut buncit,
Retraksi dada/ napas
menekan diafragma
cuping hidung

Kompliance paru
Ketidakefektifan
terganggu
pola napas

Frekuensi napas

Ketidakefektifan
pola napas

Masalah
Pola nafas tidak
efektif

S:
O:
Hb = 8,1 gr/dL
Konjungtiva
anemis
Mukosa bibir
pucat
Turgor kulit
tidak bagus

S:
O:
PT = 21,7
detik
(memanjang)
APTT = 66,6
detik
(memanjang)

Thalassemia

Hemolisis eritrosit yang immature

Anemia

Peningkatan O2 oleh RBC menurun

Aliran darah ke organ fital dan jaringan

menurun

O2 dan nutrisi tidak ditransport secara

adekuat

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Ketidakefektifan
perfusi jaringan

Thalassemia
Resiko

perdarahan
Hemolisis eritrosit yang immature

Anemia

Tubuh merespon dengan pembentukan

eritropoetin

Merangsang eritropoesis

Pembentukan RBC baru yang immatur dan

mudah lisis

Darah sukar membeku

Resiko perdarahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Pola nafas tidak efektif Setelah
berhubungan
penurunan

Perencanaan
Intervensi

Tujuan

dengan tindakan

dilakukan keperawatan

kedalaman

ekspansi selama 3x24 jam pola

paru ditandai dengan nafas kembali efektif.

klien sesak napas

Dengan kriteria:
- Pola nafas efektif
- TTV dalam batas
-

Kaji

frekuensi pernafasan

dan ekspansi dada

Observasi tanda-tanda vital
Auskultasi bunyi napas
Atur poisi tidur klien
misalnya:

normal
Ekspansi

paru
-

mengembang

tinggikan

kepala
Kolaborasi

untuk

pemberian oksigen

E. IMPLEMENTASI
No. DX
1

Tgl/Jam
30/11-16
Jam

10.0013.00

Implementasi
Mengatur posisi tidur -

Respon
Klien terlihat tidur

klien

dengan nyaman

dengan

posisi

kepala lebih tinggi

Memberikan oksigen

Mengobservasi

tanda- -

tanda vita
-

Ra

Oksigen diberikan 1
liter per nasal
N: 142x/menit
R: 68x/menit
S: 37,8oC

Paraf

Dengan po
tinggi
ekspansi

memudahka
Memaksima

dan menuru

F. EVALUASI