Dimensi Fisik Pekerja

A. Identitas Pekerja
1) Nama
2) Tempat tanggal lahir
3) Usia
4) Jenis Kelamin
5) Status
6) Suku Bangsa
7) Alamat tinggal
8) Lama kerja

: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
:L / P
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ................ tahun ............... bulan ............. hari

B. Kondisi Fisik Pekerja

1) Sebelum bekerja di tempat ini, apakah anda memiliki penyakit tertentu? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, penyakit apa? :
( ) ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
( ) TBC
( ) Hipertensi
( ) Diabetes
( ) Patah tulang
( ) Lainnya, sebutkan : ...........................
2) Apakah selama bekerja, anda pernah mengalami masalah kesehatan ? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, masalah kesehatan apa yang paling sering anda alami? :
( ) saluran pernapasan (batuk, pilek)
( ) sendi dan tulang (reumatik, nyeri punggung, pegal-pegal)
( ) sirkulasi darah (sakit kepala, pusing, keram)
( ) Lainnya, sebutkan : .....................................
3) Apakah anda pernah absen (tidak masuk kerja) karena sakit? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, berapa kali dalam sebulan? :
( ) 1 hari
( ) 2 hari
( ) 3 hari
( ) Lainnya,
sebutkan : ....
4) Apakah selama bekerja, anda merokok ? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, berapa batang per hari yang anda konsumsi saat bekerja ? :
( ) 1 batang
( ) 2 batang ( ) 3 batang
( ) Lainnya,
sebutkan : ....
5) Apakah anda mengalami masalah sendi dan tulang? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, seberapa sering? :
( ) Sering
( ) Kadang-kadang
( ) Jarang
Sendi atau tulang bagian mana yang sakit? (jawaban boleh lebih dari satu) :
( ) leher / kepala
( ) pundak / bahu
( ) tangan
( ) punggung
( ) kaki
6) Berapa berat beban yang anda angkat setiap bekerja? :
( ) < 5 kg
( ) 5-10 kg
( ) 10-15 kg
( ) 15-20 kg
( ) 20-25 kg
( ) > 25 kg
7) Bagaimana cara anda mengangkat beban tersebut? :

( ) diangkat sejajar pundak

( ) diangkat sejajar siku / pinggang
( ) diangkat sejajar tulang paha
( ) diangkat sejajar betis
8) Berapa hari anda bekerja dalam 1 minggu? :
( ) 7 hari
( ) 6 hari
( ) 5 hari
( ) Lainnya, sebutkan : ...
9) Berapa jam anda bekerja selama 1 hari? :
( ) < 8 jam
( ) > 8 jam
10) Berapa lama waktu istirahat anda setiap hari selama bekerja? :
( ) < 1 jam
( ) > 1 jam
11) Sebutkan kegiatan yang anda lakukan selama bekerja :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
12) Bagaimana posisi tubuh anda saat bekerja? :
( ) sering berdiri
( ) sering duduk
( ) sering jongkok
( ) sering membungkuk
( ) Lainnya, sebutkan : ................
13) Berapa lama anda bekerja dengan posisi tersebut? :
( ) < 2 jam
( ) > 2 jam
( ) Lainnya, sebutkan : ..............
C. Alat Pelindung Diri Pekerja
1) Apakah home industri memiliki kotak P3K?
( ) Ya
( ) Tidak
2) Apa saja isi dari kotak P3K tersebut?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3) Apakah terdapat aturan mengenai prosedur kerja yang harus dilakukan?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, aturan seperti apa? :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4) Apakah ada alat kerja yang memiliki risiko tinggi menyebabkan kecelakaan kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, sebutkan ala kerja tersebut :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5) Adakah sumber kecelakaan kerja terdekat yang mengancam?
( ) Terpotong
( ) Terpapar
( ) Lainnya, sebutkan : ...............................................................
6) Apakah selama bekerja anda memakai alat pelindung diri (APD) untuk melindungi
diri anda dari kecelakan kerja yang bisa terjadi sewaktu-waktu?
( ) Ya
( ) Tidak
7) APD apa saja yang anda gunakan?
( ) Sarung tangan
( ) masker
( ) penutup kepala
( ) kacamata
( ) sepatu boot
( ) helm pelindung

( ) barak skort / celemek

( ) penutup telinga
( ) Lainnya, sebutkan : ........................
8) Apakah anda mencuci tangan sebelum bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, apakah anda mencuci tangan dengan menggunakan sabun?
( ) Ya
( ) Tidak
9) Bagaimana cara anda mencuci tangan?
( ) dicelupkan ke dalam ember yang berisi air
( ) mencuci tangan di air mengalir
( ) lainnya, sebutkan : .........................
D. Pemeriksaan Fisik Pekerja
1) Tinggi Badan
: ................... cm
2) Berat Badan
: ................... kg
3) Tekanan darah
: .......................... mmHg
4) Respirasi
: .................... x / menit
5) Denyut Nadi
: .................... x / menit
6) Pemeriksaan Sistem
- Sistem Pencernaan
Masalah :
- Sistem Kardiovaskular
Masalah :
- Sistem Urologi
Masalah :
- Sistem Respirasi
Masalah :
- Sistem Integumen
Masalah :
- Sistem Muskuloskeletal
Masalah :

Dimensi Fisik Home Industri

A. Sarana dan Prasarana
1) Alat apa saja yang digunakan pada home industri ini?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2) Apakah home industri ini memiliki layanan kesehatan?
( ) Ya( ) Tidak
3) Bagaimana fasilitas toilet di lingkungan kerja?
( ) Bersih
( ) Kotor
4) Bagaimana sistem pembuangan limbahnya?
( ) tertampung dengan baik
( ) mencemari lingkungan sekitar
( ) diangkut dan dibuang di tempat lain
( ) Lainnya, sebutkan : ...............................

B. Lingkungan Kerja
1) Apakah ada polusi dalam lingkungan kerja? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, dalam bentuk apa (jawaban boleh lebih dari satu) :
( ) air
( ) tanah
( ) udara / gas
( ) suara
( ) lainnya, sebutkan : .................
2) Apakah ada vector (binatang) yang mengganggu di perusahaan? :
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ya, jenis binatang apa yang ada, sebutkan :
( ) nyamuk
( ) lalat
( ) lainnya, sebutkan : ........................................
3) Bagaimana kondisi lingkungan tempat kerja?
( ) Kotor
( ) Bersih
4) Bagaimana kondisi lantai lingkungan tempat bekerja?
( ) licin
( ) tidak licin
5) Apakah di tempat anda bekerja terdapat keadaan seperti dibawah ini? (jawaban boleh
lebih dari satu) :
( ) ada orang yang mengalami batuk yang sering kambuh
( ) ada orang yang sering bersin-bersin
( ) ada orang yang mengalami gatal-gatal ditubuhnya akibat panu atau kutu air
6) Apakah di tempat anda bekerja banyak debu bertebaran?
( ) Ya
( ) Tidak
7) Bagaimana pekerja memenuhi kebutuhan makanannya. Apakah terdapat fasilitas
kantin?
( ) Ya
( ) Tidak
8) Siapakah yang menyediakan makanan untuk para pekerja?
( ) Home industri
( ) Pribadi
9) Berapa kali anda makan saat sedang bekerja?
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) lainnya, sebutkan : ....
10) Makanan apa saja yang anda konsumsi?
( ) Nasi
( ) lauk pauk, sebutkan : ..............
( ) sayur, sebutkan : ............
( ) buah, sebutkan : ............
11) Apakah di tempat kerja anda tersedia tempat istirahat?
( ) Ya
( ) Tidak
12) Bagaimana peraturan mengenai istirahat di tempat kerja anda?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Observasi Dimensi Fisik

No
Objek Pengamatan
.
LOKASI DAN BANGUNAN

Ketersediaan

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Lokasi :
a. Tidak berada pada arah angin dari
sumber pencemaran (asap, bau,
debu) dan pencemaran lainnya
b. Tidak berada < 100 m dari sember
pencemaran
Bangunan
a. Terpisah dari ruang yang lainnya
b. Kokoh/kuat/permanen
c. Rapat serangga
d. Rapat tikus
Pembagian Ruang :
a. Ada dapur
b. Ada toilet
c. Ada gudang penyimpanan
d. Ada ruang karyawan / istirahat
e. Ada ruang administasi
f. Ada gudang peralatan
Lantai :
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
d. Rata
e. Kering
Dinding :
a. Kedap air
b. Rata
c. Bersih
Ventilasi :
a. Tersedia dan berfungsi baik
b. Intensitas cahaya baik
c. Cukup menjamin rasa nyaman
Pencahayaan / penerangan :
a. Tersebar merata di setiap ruangan
b. Intesitas cahaya baik
c. Tidak menyilaukan
Atap :
a. Tidak menjadi sarang tikus dan
serangga
b. Tidak bocor
c. Cukup landai
Langit-langit :
a. Tinggi minimal 2,4 meter
b. Rata dan bersih
c. Tidak terdapat lubang-lubang
Pintu :
a. Rapat serangga dan tikus
b. Menutup dengan baik dan
membuka ke arah luar

c. Terbuat dari bahan yang kuat dan

mudah dibersihkan
FASILITAS SANITASI
11. Air bersih :
a. Jumlah mencukupi
b. Tidak berbau, tidak berasa, dan
tidak berwarna
12. Pembuangan air limbah :
a. Air limbah mengalir dengan lancar
b. Saluran kedap air
c. Saluran tertutup
13. Toilet :
a. Bersih
b. Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan dapur atau ruang
makan
c. Tersedia air bersih yang cukup
d. Tersedia sabun dan alat pengering
e. Toilet untuk pria terpisah dengan
wanita
14. Tempat sampah :
a. Sampah diangkut tiap 24 jam
b. Disetiap ruang penghasil sampah
tersedia tempat sampah
c. Dibuat dari bahan kedap air dan
mempunya tutup
d. Kapasitas tempat terangkat oleh
seorang petugas sampah
15.

Tempat cuci tangan :

a. Tersedia air cuci tangan yang
mencukupi
b. Tersedia sabun, deterjen, dan alat
pengering / lap
c. Jumlahnya cukup untuk
pengunjung/karyawan

16.

Tempat mencuci peralatan :

a. Tersedia air dingin yang cukup
memadai
b. Tersedia air panas yang cukup
memadai
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan
aman

17.

Loker karyawan :
a. Tersedia loker karyawan dari bahan

yang kuat, mudah dibersihkan dan

mempunyai tutup yang rapat
b. Jumlah cukup
c. Letak loker di ruang tersendiri
d. Loker untuk karyawan pria terpisah
dengan loker untuk wanita
18.

Peralatan untuk pencegah masuknya

serangga dan tikus :
a. Setiap lubang ventilasi dipasang
kawat kasa serangga
b. Setiap lubang ventilasi dipasang
terali tikus
c. Persilangan pipa dan dinding
tertutup rapat
d. Tempat tendon air mempunyai
tutup dan bebas jentik nyamuk

DAPUR DAN GUDANG MAKANAN

19. Dapur :
a. Bersih
b. Ada fasilitas penyimpanan
makanan dingin (kulkas, freezer)
c. Tersedia fasilitas penyimpanan
makanan panas (termos panas,
kompor panas)
d. Ukuran dapur cukup memadai
e. Ada sungkup dan cerobong asap
f. Terpasang tulisan pesan-pesan
higiene bagi penjamah/karyawan
20.

Gudang bahan makanan :

a. Tidak terdapat bahan lain selain
bahan makanan
b. Tersedia rak-rak penempatan bahan
makanan sesuai kebutuhan
c. Kapasitas gudang cukup memadai
d. Rapat serangga dan tikus

PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

21. Penyimpanan :
a. Suku dan kelembaban
penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan
b. Ketebalan penyimpanan sesuai
dengan persyaratan penyimpanan
jenis makanan

c. Penempatan terpisah dengan

makanan jadi
d. Tempatnya bersih dan terpelihara
PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN
22. Pengolahan makanan :
a. Tenaga pengolah memakai pakaian
kerja dengan benar dan cara kerja
yang bersih
b. Pengambilan makanan
menggunakan alat khusus (sarung
tangan, dll)
c. Menggunakan peralatan dengan
benar
PENYIMPANAN MAKANAN JADI
23. Penyimpanan makanan jadi :
a. Suhu dan kelembaban sesuai
dengan persyaratan jenis makanan
b. Cara penyimpanan tertutup
PERALATAN
24. Ketentuan peralatan :
a. Cara pencucian, pengeringan, dan
penyimpanan peralatan memenuhi
persyaratan agar selalu dalam
keadaan bersih sebeluh digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan
utuh
c. Peralatan yang kontak langsung
dengan makanan tidak
mengandung zat racun
TENAGA KERJA
25. Pengetahuan/sertifikat hygiene sanitasi
makanan :
a. Kepala / pemilik pernah mengikuti
kursus
b. Semua pegawai pernah mengikuti
kursus
c. Salah seorang pegawai pernah
mengikuti kursus
26. Pakaian kerja :
a. Bersih
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2
stel atau lebih

27.

28

c. Penggunaan khusus waktu kerja

saja
d. Lengkap dan rapi
Pemeriksaan kesehatan :
a. Karyawan 6 bulan sekali check up
kesehatan
b. Check up penyakit khusus
c. Bila sakit tidak bekerja dan berobat
ke tenaga kesehatan
d. Memiliki buku kesehatan
karyawan
Pesonal hygiene :
a. Setiap karyawan berperilaku bersih
dan berpakaian rapi
b. Setiap mau kerja cuci tangan
c. Menutup mulut dengan sapu
tangan bila batuk atau bersin
d. Menggunakan alat yang sesuai dan
bersih