I. Identitas Peserta :
1) Nama :
2) Umur :
3) Pendidikan :
II. Isilah pertanyaan di bawah ini, beri tanda pada jawaban yang menurut Saudara
benar.
1. Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan tentang kesehatan gigi sebelumnya?
Ya , Tidak
2. Bila ya, berapa lama dan dimana pelatihan tersebut? (Sebutkan)
.......................................................................................................................
3. Mengapa Saudara perlu dilibatkan dalam program kesehatan gigi masyarakat?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Apakah keterlibatan Saudara dalam program ini dirasakan sebagai beban?
Ya , Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya? (Sebutkan)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
III. Lingkari jawaban yang Saudara anggap paling benar
6. Masalah gigi dan mulut yang sering terjadi pada lansia kecuali :
a. Gigi berlubang b. Gigi ompong c. Halithosis