Prov Kab/Kota

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SD/MI
LEMBAR OBSERVASI

A. DATA DASAR
1. Nama sekolah/madrasah :

2. Jenis satuan pendidikan : 1. Madrasah 2. Non madrasah

3. Alamat sekolah/madrasah :

4. Status sekolah/madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas pembina :

6. Nama daerah :

7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1 Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja
kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: ............ m X …………m
c. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
1. Baik Sekali 2. Baik
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang 4. kurang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria

1
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
1. Baik sekali 2. Baik
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah
2 Ruang
a. Keberadaan ruang kerja guru Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru
tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu
ruang maka disebutkan ukuran masing-masing
ruang)

Ruang pertama ............ m X …………m

Ruang kedua ............ m X …………m

Ruang ketiga ............ m X …………m

2
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

c. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
1. Baik Sekali 2. Baik
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang 4. kurang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
g. Sangat rapih:
Kerapihan: 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.

h. Tempat sampah:
Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Sedang 4. Kurang Sedang: ada, kondisi tidak baik
Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah

3
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

3 Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata
ruang kelas)
a. Jumlah ruang : …………………… Ruang
b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada
Baik Sekali :
pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah 1. Dinding (tidak lembab)
pertanyaan pada butir a) 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
1. Baik Sekali …………………… ruang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
2. Baik …………………… ruang dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
3. Sedang …………………… ruang Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
4. Kurang …………………… ruang
c. Ukuran Ruang Kelas Keterangan:
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang Persyaratan kesehatan (kepmenkes No: 1429
kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan Tahun 2006) : kepadatan ruang kelas (Luas per
lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka untuk
anak) minimal 1,75 m2
lajur menanyakan ukuran besar, sedang dan kecil tidak
perlu diisi). Perhatian: jumlah ruang kelas pada
pertanyaan butir c harus sama dengan jumlah ruang
kelas pada pertanyaan butir b dan a.

1. Ukuran rata-rata ….. m X ….. m

2. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang

3. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang

4. Ukuran kecil ….. m X ….. m ……….ruang

d. Jumlah siswa per kelas
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua
ruang kelas mempunyai jumlah siswa relatif sama
satu dengan lainnya. Jika yang diisi maka untuk
lajur menanyakan ukuran besar, sedang dan kecil
tidak perlu diisi).

1) Jumlah rata-rata ………… Siswa per kelas

2) Jumlah kelas besar ………… Siswa per kelas

3) Jumlah kelas sedang ………… Siswa per kelas

4) Jumlah kelas kecil ………… Siswa per kelas

4
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

e. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan Keterangan:
tulis Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor

(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua 1429 Tahun 2006):
1. Jarak papan tulis dengan meja siswa
ruang kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu
paling depan minimal 2,3 m
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata
2. Jarak papan tulis dengan meja siswa
jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh
paling belakang maksimal 9 m
dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi
dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya
1,60 m).
1) Jarak rata-rata dari bangku ……………. m
paling depan
2) Jarak rata-rata dari bangku ……………. m
paling belakang
3) Jarak terjauh dari bangku ……………. m
paling depan
4) Jarak terjauh dari bangku ……………. m
paling belakang
5) Jarak terdekat dari bangku ……………. m
paling depan
6) Jarak terdepat dari bangku ……………. m
paling belakang
f. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
1. Baik Sekali 2. Baik
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang 4. kurang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
g. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria

5
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

h. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20% dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi

i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm

dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
k. Tempat sampah:
Baik sekali: tertutup disetiap kelas
1. Baik sekali 2. Baik Baik: jika lebih banyak yang tertutup
3. Sedang 4. Kurang Sedang: jika lebih banyak yang terbuka
Kurang: seluruhnya terbuka

l. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
3. Sedang 4. Kurang kelas 1:2
Sedang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:3
Kurang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1: ≥4
4. Ruang Ibadah
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah
tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: ............ m X …………m
c. Posisi

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain

6
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi

f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm

dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah:
1. Baik sekali 2. Baik Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
3. Sedang 4. Kurang Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: ada, kondisi tidak baik
Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah

5. Ruang UKS
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang UKS
tidak dilanjutkan)

7
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

b. Posisi

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain

c. Ukuran ruangan: ............ m X …………m
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
1. Baik sekali 2. Baik
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah
6. Kamar mandi/WC
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. ruang
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak
dilanjutkan)

8
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

b. Ukuran
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata
ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran
besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi).

1. Ukuran rata-rata ….. m X ….. m

2. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang

3. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang

4. Ukuran kecil ….. m X ….. m ……….ruang

c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki- Sangat baik: 1:40

Baik: 1:50
laki
Cukup baik: 1:60
1. Sangat baik 2. Baik Tidak Baik: 1: ≥70
3. Cukup baik 4. Tidak baik
Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi
wc/jamban terhadap peserta didik
perempuan.
Missal: jumlah siswa laki-laki 100, siswa
perempuan 200, WC 10, maka perbandingan
WC dengan peserta didik adalah 10:300 = 1:30
d. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan
Sangat baik: 1:25
termasuk WC guru Baik: 1:30
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:40
Tidak Baik: 1: ≥50
3. Cukup baik 4. Tidak baik
e. Saluran/tempat penampungan kotoran
Baik: dialirkan ke septik tank
1. Baik
Tidak baik: tidak dialirkan ke septik tank
2. Tidak baik
f. Kondisi: Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
1. Baik Sekali 2. Baik
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang 4. kurang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria

9
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

g. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
h. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 30%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi

I Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm

dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan: Sangat rapih:
1. kloset bersih dan terawat
2. westafel bersih dan terawat
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
3. keran air berfungsi
4. alat pembersih tersusun rapih
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 5. saluran air kotor tertutup
6. tempat wudhu dipisah
Cukup rapih: jika memenuhi 5 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 4 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 3 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
7. Kantin Sekolah/madrasah
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. ruang
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak
dilanjutkan
b. Posisi

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruangan: ............ m X …………m

10
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Lokasi : Sangat baik :
1. Terlindung dari sumber pencemaran :
1. Sangat baik 2. Cukup baik debu, asap,serangga dan tikus.
2. Tidak berhadapan langsung dengan
3. Tidak baik WC/Kama rmandi
Cukup baik : Jika hanya memenuhi satu
criteria saja
Tidak baik: jika tidak memenuhi Kriteria

e. Bangunan : Sangat baik :

1. Bebas dari serangga dan tikus
1. Sangat baik 2. Cukup baik 2. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai ,
bila menggunakan AC dibersihkan secara
3. Kurang baik 4. Tidak baik rutin
3. Pencahayaan cukup untuk melakukan
kegiatan
4. Lantai keadap air, rata, tidak licin, mudah
dibersihkan.
5. Dinding kuat, bersih danyang sering
terkena percikan air dilapisi bahan yang
kedap air dan mudah dibersihkan.
6. Langit 2/ Atap tidak bocor dan bersih

Cukup baik :
memenuhi 5 kriteria, dan kriteria 1 dan 2
harus terpenuhi

Kurang baik :
memenuhi 4 kriteria, dan kriteria 1 dan 2
harus terpenuhi

Tidak baik :
Variabel 1 dan 2 tidak terpenuhi
f. Bahan makanan : Memenuhi Syarat :
1. Bahan makanan dalam kondisi segar,
1. Memenuhi Syarat tidak busuk/ tidak rusak
2. Bahan makanan kemasan tidak
2. Tdk Memenuhi Syarat kadaluwarsa dan terdaftar di Dinkes atau
Badan POM.
Tidak Memenuhi Syarat: adalah tidak
memenuhi 2 kriteria tersebut

11
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

g Makanan jadi : Memenuhi Syarat :
1. Makanan jadi dalam kondsii baik,tidak
rusak dan tidak busuk ( dan disajikan
1. Memenuhi Syarat
harus kurang dari 6 jam)
2. Makanan dalam kaleng harus tidak boleh
2. Tdk Memenuhi Syarat menunjukkan adanya penggembungan,
cekung dan kebocoran.
3. Buah-buahan dicuci dengan air yang
mengalir dan memenuhi persyaratan

Tidak Memenuhi Syarat apabila ada salah

satu kriteria tidak terpenuhi.

h. Penyimpanan bahan Sangat baik :

1. Bebas dari serangga dan tikus
makanan :
2. Tempat penyimpanantidak bercampur
dengan bahan kimia berbahaya/ bahan
1. Sangat baik pestisida.
2. Cukup baik 3. Penempatan bahan makanan terpisah
3. Kurang baik dengan makanan jadi
4. Tidak baik 4. Cara penyimpanan tidak menempel pada
lantai, dinding atau langit2 dan
memperhatikan suhu penyimpanan.

Cukup baik : memenuhi 3 kriteria dengan

criteria 1 dan 2 harus terpenuhi

Kurang baik : hanya memenuhi kriteria 1 dan 2

Tidak baik: Kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi

i Peralatan : Sangat Baik:

1. Alat pengolah makanan harus bersih,
tidak retak, tidak luntrur, tidak berkarat.
1. Sangat baik 2. Cukup baik
2. Menggunakan lap/ serbet yang bersih,
tidak kotor
3. Kurang baik 4. Tidak baik 3. Peralatan disimpan dalam rak
penyimpanan
Cukup Baik: Jika hanya kriteria no 1yang
terpenuhi
Kurang Baik: Jika memenuhi 2 kriteria tetapi
criteria no 1 tidak terpenuhi.
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 1 kriteria

12
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

j. Penyajian : Sangat baik jika :
1. Wadah penyajian harus tertutup, tidak
1. Sangat baik 2. Cukup baik berkarat, bersih dan tara pangan (food
grade)
3. Kurang baik 4. Tidak baik 2. Makanan jadi disajikan tidak boleh lebih
dari 6 jam.
3. Setiap jenis makanan disajikan dalam
wadah terpisah.
4. Etalase mudah dibersihkan, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan
berbahaya bercun.
Cukup Baik: Jika memenuhi 3 kriteria dan
kriteria no 1 dan 2 harus terpenuhi.
Kurang Baik: Jika hanya memenuhi 2 kriteria
tetapi criteria no 1 dan 2 tidak terpenuhi
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 1 kriteria
saja.
k. Penjamah makanan: Sangat baik :
1. Sehat, tidak menderita penyakit menular
1. Sangat baik 2. Cukup baik dan penyakit kulit.
2. Selalu cuci tangan pakai sabun dan air
3. Kurang baik 4. Tidak baik mengalir sebelum menyentuh
makanandan setelah dari toilet/wc
3. Kuku tangan bersih dan pendek, tidak
menggunakan pewarna kuku.
4. Tidak merokok sangat mengolah makanan
dan minuman.
5. Menggunakan alat/ peralatan saat
menjamah makanan
6. Menggunakan pakaian kerja : celemek,
tutup kepala.
7. Tidak menggunakan cincin/ gelang berukir
saat mengolah makanan.
Cukup Baik: Jika memenuhi 6 kriteria dan
kriteria no 1, 2 dan 3 terpenuhi
Kurang Baik: Jika memenuhi 5 kriteria dan
criteria 1,2 dan 3 terpenuhi
Tidak Baik: Jika kriteria 1, 2 dan 3 tidak
terpenuhi
l. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria

13
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

m. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi

n. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm

dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
o. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Meja dan kursi ditata denga baik
2. Peralatan masak disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Peralatan makan siswa tersusun rapih
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih pada tempatnya
4. Alat kebersihan kantin seperti pel dan
sapu disimpan baik

Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria

Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria

Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau

tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
p. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
1. Baik sekali 2. Baik
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah
8. Perpustakaan
a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. ruang
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak
dilanjutkan)
b. Posisi

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruangan: ............ m X …………m

14
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas lantai
atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20%
2. Cukup baik dari luas lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC
3. Tidak baik tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah:
1. Baik sekali 2. Baik Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Sedang 4. Kurang
Sedang: ada, kondisi tidak baik
Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada
tempat sampah

9 Tempat penampungan sampah sementara

a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. Kotak
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat sampah
tidak dilanjutkan)

15
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

b. Kondisi: Baik sekali:
1. Dibuat dari batu bata/drum
2. Tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik: dibuat dari batu bat/drum tetapi terbuka
Rusak: dibuat dari batu bata/drum dan rusak
3. Rusak 4. Rusak Berat atau seadanya
Rusak berat: rusak berat dan tidak berfungsi
c. Kebersihan: Besih sekali: diangkat langsung setiap hari
Bersih: diangkat ketempat pembuangan
1. Bersih sekali …………….. Kotak sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap
2 hari
2. Bersih …………….. Kotak Kotor: diangkat ketempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap
3. Kotor …………….. Kotak 3 hari
Kotor sekali: diangkat ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah >3
4. Kotor Sekali …………….. Kotak
hari atau tidak teratur
d. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Sampah organik dan non organik dipisah
dan dibuat label
1. Sangat rapih …………….. Kotak
2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuatan kompos
2. Cukup Rapi …………….. Kotak Cukup rapih: Sampah organik dan non organik
dipisah dan tidak ada label
3. Kurang Rapi …………….. Kotak Kurang rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah
Tidak rapih: Sampah organik dan non organik
4. Tidak Rapii …………….. Kotak tidak dipisah dan berantakan

11 Tempat Cuci Tangan

a. Keberadaan Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. Tempat
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci
tangan tidak dilanjutkan)
b. Posisi

1. Terkumpul di satu tempat ……….... tempat

2. Tersebar di beberapa …………. tempat

tempat
c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
3. Sedang 4. Kurang kelas 1:1
Sedang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:1
Kurang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:1

16
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
1. Baik sekali 2. Baik Baik: bervariasi, denga air mengalir dan tidak
mengalir (lebih banyak menggunakan air
3. Sedang 4. Kurang mengalir)
Sedang: bervariasi, denga air mengalir dan
tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air
tidak mengalir)
Kurang: tidak dengan air mengalir (tidak ada
gayung, menggunakan satu wadah untuk
bersama)
e. Sabun pada tempat cuci tangan Baik sekali: ada sabun di semua tempat cuci
tangan
1. Baik sekali 2. Baik Baik: ada sabun ≥50% dari jumlah tempat cuci
tangan
3. Sedang 4. Kurang
Sedang: ada sabun < 50% dari tempat cuci
tangan
Kurang: tidak ada sabun di semua tempat cuci
tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: mencukupi seluruh
keperluan sekolah/madrasah
1. Sangat memadai 2. Cukup memadai Cukup memadai: hanya mencukupi sebagian
besar keperluan sekolah/madrasah
3. Kurang memadai 4. Tidak memadai Kurang memadai: hanya mencukupi sebagian
kecil keperluan sekolah/madrasah
Tidak memadai: sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau menggunakan air
hujan.
g. Kebersihan tempat Sangat bersih: tempat selalu dibersihkan
setiap hari
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih Cukup bersih: tempat dibersihkan dua kali
sehari
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih Kurang bersih: tempat dibersihkan tiga kali
dalam seminggu
Tidak bersih: tempat dibersihkan lebih dari
tiga kali seminggu

h. Saluran pembunagan air limbah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur resapan
yang tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: dialirkan ke saluran parit umum
Sedang: dialirkan ke kolam di lingkungan
3. Sedang 4. Kurang sekolah atau di luar lingkungan sekolah
Kurang: dialirkan dengan saluran air ke
sungai/badan air

17
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

i. Jarak penampungan air limbah dengan sumber
air bersih Baik: bila ≥ 10 m/pam
Tidak baik: <10 m
1. Baik
2. Tidak baik

j. Kualitas Air Baik:

1. jarak sumber air bersih dan septik tank
dan sumber pencemaran >10 m/
1. Baik
menggunakan PAM
2. air tidak berwarna
3. Tidak Baik 3. air tidak berbau
4. air tidak berasa
Tidak baik: bila salah satu syarat atau lebih
tidak terpenuhi

18
Prov Kab/Kota

C. SARANA

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Buku teks pengayaan tentang kesehatan
a. Ketersediaan
Sebutkan ………………………. Eksemplar
b. Kerapihan penempatan Sangat rapih:
1. Buku tersusun dengan rapi di rak
2. Buku dibuat kode dan label
1. Sangat rapih 2. Cukup rapih
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
4. Ada register buku
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih Cukup rapih:Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang rapih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi satu kriteria

2 Sarana UKS
a. Kelengkapan Sangat lengkap:
1. Tempat tidur
2. Alat ukur berat badan
1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap
3. Alat ukur tinggi badan
4. Termometer
3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 5. Model rahang dan sikat gigi
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut,
sonde, pinset)
7. Sarana KIE kesehatan reproduksi laki-laki
dan perempuan
8. Snellen chart/kartu E
9. Lemari
10. Senter
11. Air minum, gelas, dan sendok
Cukup lengkap: jika memenuhi sepuluh kriteria
Kurang lengkap: jika memenuhi Sembilan
kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi kurang dari
Sembilan kriteria

19
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

b. Ketersediaan obat Sangat lengkap:
1. Obat luka
2. Kain kasa steril
1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap
3. Kapas
4. Alcohol
3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap 5. Plester kecil untuk luka
6. Elastis verban
7. Plester
8. Verban
9. Spalk (penyangga tulang patah)
10. Mitela/kain segitiga)
11. Gunting
Cukup lengkap: jika memenuhi sepuluh kriteria
Kurang lengkap: jika memenuhi Sembilan
kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi kurang dari
Sembilan kriteria
3. Makanan kantin
a. Bebas Vektor 1. Lalat
2. Tikus
1. Baik sekali 2. Baik 3. Kecoa
4. Kucing
3. Sedang 4. Kurang 5. Serangga
6. Belatung
Baik sekali: tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: terlihat tanda-tanda keberadaan 6
indikator tersebut
Sedang: ditemukan keberadaan 1-3 indikator
tersebut
Kurang: ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
b. Kemasan makanan Sangat baik:
1. Kemasan bersih
2. Ada label/ijin BPOM/Kemkes
1. Sangat baik 2. Cukup baik
3. Kemasan tidak rusak
4. Ada tanggal kadaluarsa
3. Kurang baik 4. Tidak baik Cukup baik: jika memenuhi tiga kriteria
Kurang baik: jika memenuhi satu kriteria
Tidak baik: jika memenuhi satu kriteria
c. Kandungan gizi Sangat baik:
1. Ada sumber karbohidrat
2. Ada sumber protein
1. Sangat baik 2. Cukup baik
3. Ada sumber vitamin
4. Ada sumber mineral
3. Kurang baik 4. Tidak baik Cukup baik: jika memenuhi tiga kriteria
Kurang baik: jika memenuhi satu kriteria
Tidak baik: jika memenuhi satu kriteria

20
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Kandungan zat berbahaya Tidak ada sama sekali: Tidak mengandung zat
berbahaya/pewarna/formalin/boraks dll yang
1. Tidak ada sama sekali 2. Ada sedikit berbahaya
Ada sedikit: ada sedikit pewarna sesuai
3. Cukup banyak 4. Banyak sekali takaran yang ditentukan
Cukup banyak: ada pewarna/formalin/boraks
melebihi takaran yang ditentukan
Banyak sekali: zat berbahaya yang digunakan
lebih dari satu macam dan melebihi takaran
serta tidak beraturan
e. Petugas kantin

Petugas Khusus …………….. Orang

Siswa giliran …………….. Orang

Petugas TU …………….. Orang

Tidak tetap …………….. Orang

f. Persyaratan kantin Sangat memenuhi syarat:
1. Ada tempat penyajian makanan yang
tertutp/lemari kaca
1. Sangat memenuhi syarat
2. Ada tempat/meja permanen untuk
menyiapkan makanan
2. Cukup memenuhi syarat 3. Ada tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
3. Kurang memenuhi syarat 4. Meja dan kursi pengunjung yang nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang tertutup
6. Jarak kantin dengan tempat
4. Tidak memenuhi syarat penampungan sampah sementara
minimal 20m
7. Ada pembuangan air limbah kantin yang
tertutp dan mudah diberihkan
Cukup memenuhi syarat: jika memenuhi tujuh
kriteria
Kurang memenuhi syarat: jika memenuhi
enam kriteria
Tidak memenuhi syarat: jika memenuhi lima
kriteria
g. Penyajian makanan yang dijual Baik: semua disajikan dalam tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus
a. Baik
Cuku baik: disajikan di tempat tertutup dan
b. Cukup baik makanan tidak terbungkus
c. Kurang baik Kurang baik: Disajikan di tempat terbuka

Terima Kasih 21