FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas
:..
Tanggal Kunjungan :..
Dx Medis
:..
A. Identitas Klien/Keluarga :
Nama:
_________________________
Umur:
_________________________
Jenis Kelamin: _________________________
Suku :
_________________________
Alamat:
_________________________
No. Telp
_________________________
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan
Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik
Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma Klg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit
: Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit
: Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________

No
1
2
3
4
5
6

Nama (Inisial)

Umur

Gender
(L/P )

Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Status
Dg KK
Kesehatan

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Single Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
1 2
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola Kebersihan diri
Olahraga

G. Perilaku Tidak sehat:

Merokok
Ya / Tidak
Minum kopi
Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih
Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat
Ya / Tidak
dan zat adiktif
Sarana Kesehatan Yang
digunakan:
__________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

H. Spiritual:
Taat beribadah
Ya /Tdk
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Ya /Tdk
Distress Spiritual
Ya /Tdk
M. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:
Marah
Ya / Tidak
Sedih
Ya / Tidak
Ketakutan
Ya / Tidak
Putus asa
Ya / Tidak
Stres
Ya / Tidak
Kurang interaksi dg orang lain
Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan
Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga
Ya / Tidak
Penurunan harga diri
Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri
Ya / Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Sosial ekonomi kurang
Ya /Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat
Ya /Tidak
Hubungan klg tidak harmonis
Ya / Tidak
Obesitas
Ya / Tidak
Status gizi kurang
Ya / Tidak

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk
K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1
TD
Nadi Status
mental
RR
:
BB dan TB
Suhu
Bingun
g
Cemas
Disorie
ntasi
Depresi

Menari
k diri

Sistem
kardio
vaskul
er
Aritmi
a
Nyeri
dada
Distens
i vena
jugular
is
Jantun
g
berdeb
ar

Pemeriksaan
Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb

Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time lebih 2
detik

Sistem perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia

Sistem muskuloskeletal
Tonus otot kurang

Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/
Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Sistem pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Riwayat
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi
: (1) < 10 % luas lantai
(2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik
(2) Kurang
3. Lantai
: (1) Semen
(2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
4. Kebersihan rumah : (1) Baik
(2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen
(2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Kriteria KM I :
1.
Keluarga menerima petugas kesehatan
2.
Keluarga menerima Yankes sesuai rencana Askep
Kriteria KM II : ( Item 1 & 2 )
3.
Keluarga menyatakan masalah kesehatan dengan benar
4.
Keluarga emanfaatkan Faskes sesuai anjuran petugas kesehatan
5.
Keluarga melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
Kriteria KM II : (Item 1 s/d 5) ditambah point :
6.
Keluarga melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
Kriteria KM III : ( Item 1 s/d 6 ) ditambah point :
7. Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

Perawat yang mengkaji

Kunjungan Pertama (K-1) :
Perawat :
Kunjungan Kedua
(K-2) :
Perawat :
Kunjungan Ketiga
(K-3) :
Perawat :

Kunjungan Keempat (K-4) :

Perawat :
Kunjungan Kelima
(K-5) :
Perawat :
Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat :

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur

Tgl

Data

Dx.
Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

DS :

DS :

DO:

DO :
KM I/KM II/KM
III/KM IV

Lembar Pengesahan :

Malang,2016

Pasien/Keluarga

()

Petugas

(..............)