II.
IDENTITAS
Nama Pasien
Usia
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk RS
: An. K
: 7 tahun
: SD
: Semarang
: 3 Oktober 2016
Nama Ayah
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Tn. S
: 36Tahun
: SMA
: Karyawan swasta
:Semarang
Nama Ibu
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Ny. A
: 32Tahun
: SMA
: Ibu rumah tangga
:Semarang
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4
Oktober 2016 pukul 08.30 WIB di Bangsal Melati.
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalupasien mengeluhkan demam seluruh tubuh. Pada hari
pertama (Kamis)pasien merasakan demam tinggi, demam dirasakan timbul
mendadak.Kemudian pada hari kedua (Jumat), pasien di bawa oleh orang tua
nya
ke
Puskesmasdan
didapatkan
suhu
38C,
oleh
dokter
menyarankan
untuk
dilakukan
cek
laboratorium.Pasien
melakukan cek laboratorium pada hari ke lima (Senin) dan dari hasil
laboratorium, pasien langsung dirujuk oleh dokter Puskesmaske RSUD
Tugurejo dengan suhu 38C.
Hari kelima (Senin) tanggal 3 Oktober 2016 pukul 11.00 WIB pasien
dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Tugurejo Semarang. Saat di IGD
didapatkan suhu tubuh 39C dan badan terasa lemas. Pada malam harinya
pasien dipindahkan ke bangsal melati untuk rawat inap. Hari ke enam
(Selasa) pasien di evaluasi dan didapatkan suhu tubuh belum turun.
Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, pusing, mual, muntah,
lemas, nyeri epigastrium, dan badan terasa tidak stabil jika berdiri. Keluhan
tersebut dirasakan bersamaan dengan keluhan demam. Pasien tidak
merasakan kejang (-), nyeri dada (-), batuk pilek (-), menggigil (-), melena
(-), diare (-), hematemesis (-), hematuria (-), nyeri telinga (-), nyeri retroorbital (-), dan penurunan kesadaran (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat demam
: diakui, saat usia 5 tahun
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat typhoid
: disangkal
- Riwayat batuk pilek
: disangkal
- Riwayat demam berdarah
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat DBD
: diakui, kakak kandung
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat hipertensi
: diakui, Ayah
- Riwayat diabetes
: disangkal
Umur
Saat lahir
2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
9 bulan
-
f. Riwayat nutrisi
-
ASI
Formula
Bubur
Makanan padat
Angkat kepala
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Berdiri
: 4 bulan
: 4 bulan
: 8 bulan
: 9 bulan
: 1 tahun
Keterangan
- Bicara
: 1 tahun
- Jalan
: 1,5 tahun
Kesan: tumbuh-kembang sesuai (tidak ada keterlambatan)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2016 pukul 08.50 WIB
1. Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Nadi
: 90 x/menit, tegangan cukup, reguler
Tekanan darah : tidak dilakukan
Suhu
: 36,2 oC
RR
: 23 x/menit
Status gizi
Berat badan
: 19 kg
Tinggi badan
: 120 cm
BB
19
U = 24 x 100% = 79,1% (BB kurang)
PB
U =
120
122 x 100% = 98,3% (TB normal)
BB
PB =
20
22 x 100% = 90,9% (Gizi baik)
2
3
Kepala : Mesocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central,
4
5
6
7
8
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
10 Ekstremitas
Pemeriksaan
Superior
Inferior
Akral hangat
(+)
(+)
Odema
(-)
(-)
Sianosis
(-)
(-)
Gerak
(+)
(+)
Reflek fisiologis
(+)
(+)
Reflek patologis
(-)
(-)
CRT
> 2 detik
> 2 detik
: Observasi febris
: Tumbuh kembang sesuai usia
: Gizi baik
VII. PENATALAKSANAAN
1. Ip. Observasi febris
a. Dx. S : Pola demam? Riwayat berpergian? Anak lemas? Kaki tangan
dingin? Mimisan atau gusi berdarah atau ruam kulit? Pola BAK?
b. Dx. O : Darah rutin, widal, Ig M salmonella, Ig M & Ig G dengue,
elektrolit, urin rutin
c. Tx
:
- Infus RL 15 tpm
- Paracetamol syrup 120mg/5cc 3 x cth I prn demam
- Ondansentron inj. 3 x 1,2 mg (1/2 A 4 mg/2ml)
d. Mx
:
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring pola demam
- Monitoring tanda perdarahan
- Monitoring tanda syok
- Monitoring hasil laboratorium
e. Ex
:
- Bed rest