Makalah Gadar Sistem II

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Trauma Kepala

Disusun Oleh :
Ahmad Irfan Rifai

(10213001)

Khunazatul Aprilia Fazira

(10213004)

Heri Setiawan

(10213015)

Naning Nurmala Sari

(10213016)

M. Hafid Adyanda

(10213027)

Rizky Setyo Budi A.

(10213030)

Vina Ifada Lutfi

(10213033)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2016
BAB I
1 | Page

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trauma kepala merupakan suatu kegawatan yang paling sering dijumpai di unit gawat
darurat suatu rumah sakit.No head injury is so serious that it should be despaired of, nor
so trivial as to be lightly ignored, menurut Hippocrates bahwa tidak ada cedera kepala
yang perlu dikhawatirkan serius yang bisa kita putus harapan dan tidak ada juga keluhan
yang dapat kita abaikan. Setiap tahun di Amerika Serikat mencatat 1,7 juta kasus trauma
kepala, 52.000 pasien meninggal dan selebihnya dirawat inap. Trauma kepala juga
merupakan penyebab kematian ketiga dari semua jenis trauma yang dikaitkan dengan
kematian (CDC, 2010). Menurut penelitian yang dilakukan olehNational Trauma
Project di Islamic Republic of Iran bahwa diantara semua jenis trauma tertinggi yang
dilaporkan yaitu sebanyak 78,7% trauma kepala dan kematian paling banyak juga
disebabkan oleh trauma kepala (Karbakhsh, Zandi, Rouzrokh, Zarei, 2009).
Rata-rata rawat inap pada lelaki dan wanita akibat terjatuh dengan diagnosa trauma
kepala sebanyak 146,3 per100.000 dan 158,3 per100.000 (Thomas, 2006). Angka
kematian trauma kepala akibat terjatuh lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan
yaitu sebanyak 26,9 per100.000 dan 1,8 per100.000. Bagi lansia pada usia 65 tahun ke
atas, kematian akibat trauma kepala mencatat 16.000 kematian dari 1,8 juta lansia di
Amerika yang mangalami trauma kepala akibat terjatuh (CDC, 2005). Menurut Kraus
(1993), dalam penelitiannya ditemukan bahwa anak remaja hingga dewasa muda
mengalami cedera kepala akibat terlibat dalam kecelakaan lalu lintas dan akibat
kekerasan sedangkan orang yang lebih tua cenderung mengalami trauma kepala
disebabkan oleh terjatuh.
Penyebab utama trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas, kekerasan dan terjatuh
(Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006). Pejalan kaki yang mengalami tabrakan
kendaraan bermotor merupakan penyebab trauma kepala terhadap pasien anak-anak bila
dibandingkan dengan pasien dewasa (Adeolu, Malomo, Shokunbi, Komolafe dan Abio,
2005). Estimasi sebanyak 1,9 juta hingga 2,3 juta orang menerima perawatan kecederaan
yang tidak fatal akibat kekerasan (Rosenberg, Fenley, 1991).
Menurut Akbar (2000), insiden trauma kepala pada tahun 1995 sampai 1998 terdiri
dari tiga tingkat keparahan trauma kepala yaitu trauma kepala ringan sebanyak 60,3%
(2463 kasus), trauma kepala sedang sebanyak 27,3% (1114 kasus) dan trauma kepala
berat sebanyak 12,4% (505 kasus). Kematian akibat trauma kepala mencatatkan
2 | Page

sebanyak 11% berjumlah 448.Bila dilihat prevalensi penderita trauma kepala cukup besar
dan meningkat dari tahun ke tahun, hal ini menjadi perhatian khusus bagi tenaga
kesehatan, khususnya perawat . Supaya lebih meningkatkan pengetahuan tentang trauma
kepala, sehingga bisa memberikan pelayanan yang lebih baik dan maksimal dibidangnya.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari trauma kepala ?
2. Apa saja klasifikasi dari trauma kepala?
3. Apa saja etiologi dari trauma kepala?
4. Bagaimana patofisiologi dari trauma kepala?
5. Apa saja manifestasi klinis dari trauma kepala?
6. Komplikasi apa yg dapat terjadi akibat trauma kepala ?
7. Pemeriksaan punujang apa yang dilakukan pada pasien trauma kepala ?
8. Penatalaksanaan apa yang dilakukan pada pasien trauma kepala?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa keperawatan diharapkan mampu untuk mengerti dan memahami
asuhan

keperawatan

pada

pasien

yang

mengalami Trauma

Kepala dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan.

1.3.2. Tujuan Instruksional Khusus
Diharapkan pada akhir penulisan ini mahasiswa mengetahui gambaran penderita
yang mengalami trauma kepala dengan rumusan seperti berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anatomi dan fisiologi kepala

Pengertian trauma kepala
Etiologi trauma kepala
Klasifikasi trauma kepala
Patofisiologi trauma kepala
Manifestasi klinik trauma kepala
Penatalaksanaan trauma kepala
Pembuatan dan penerapan asuhan keperawaratan trauma kepala
BAB II
TINJAUAN TEORI

3 | Page

2.1 Anatomi dan Fisiologi

2.1.1 Anatomi Kepala
1. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau
kulit, connective
aponeurotika,

tissue atau
loose

jaringan

conective

penyambung,

tissue atau

jaringan

aponeurosis atau galea

penunjang

longgar

danpericranium.
2. Tulang tengkorak
Tulang kepala terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital.
Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot
temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar
dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat
temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.
3. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan yaitu :
a. Dura mater
Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal
dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas
jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium.
Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu
ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid,
dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluhpembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis
superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan
dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan
darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus
ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari
kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat
menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan
epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media
yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
b. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang . Selaput
arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar
4 | Page

yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial,
disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang
terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya
disebabkan akibat cedera kepala.
c. Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak
dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam
substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
4. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa
sekitar 14 kg). Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; Proensefalon (otak depan)
terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan
rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan
serebellum.
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus . Lobus frontal berkaitan dengan
fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal
berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur
fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses
penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular
yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula oblongata terdapat
pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi
dan keseimbangan.
5. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan
kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral
melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju
ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS
dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS
dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial . Angka rata-rata pada kelompok
populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per
hari.
6. Tentorium
5 | Page

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial

(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial
(berisi fosa kranii posterior).
7. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk
circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam
dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari
2.1.2

otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis..

Fisiologi Kepala
Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan
secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam
posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4
10 mmHg . Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau
memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih
dari 20 mmHg, terutama bila menetap.
Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus
bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan
darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan
meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK.
Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan,
konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie .Otak memperoleh suplai darah yang
besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen
dan glukosa yang cukup . Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang
dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa
lebih besar tergantung pada usainya . ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam
pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat
dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah
normal sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan
perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan
untuk meningkatkan ADO.

2.2 Definisi

6 | Page

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
2.3 Etiologi
Mekanisme Terjadinya Kecederaan
Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti translasi
yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke suatu
arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah dengan gerakan
kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.
Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba
dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tibatiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya
mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di bagian
muka dikatakan fraktur maksilofasial (Sastrodiningrat, 2009).
Penyebab Trauma Kepala
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala
adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena
disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan
akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois,
Rutland-Brown, Thomas, 2006).
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien
trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah
penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000
populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya
trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan
dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau
kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).
b. Jatuh

7 | Page

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke

bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun
maupun sesudah sampai ke tanah.
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau
menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

2.4 Klasifikasi
Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3
deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi.
Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas :
1. Cedera kepala tumpul; biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh
atau pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi
yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan
kontak pada protuberans tulang tengkorak.
2. Cedera tembus; disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.
Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi :
1. Fraktur tengkorak; Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak.
2. Fraktur dapat berupa garis/ linear, mutlipel dan menyebar dari satu titik (stelata)
dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat
berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik
dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang
tengkorak.
3. Lesi intrakranial; dapat berbentuk lesi fokal (perdarahan epidural, perdarahan
subdural, kontusio, dan peradarahan intraserebral), lesi difus dan terjadi secara
bersamaan.
Berdasarkan beratnya cedera kepala dikelompokkan menjadi :
Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan
Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6),
respon verbal (1-5) dan buka mata (1-4), dengan interval GCS 3-15. Berdasarkan
beratnya cedera kepala dikelompokkam menjadi :
1. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefenisikan sebagai cedera kepala berat
2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13
3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15
2.5 Patofisiologi
8 | Page

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100
gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom
pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.
Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi 2 :
1. Cedera kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan
kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya
menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat
fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang
optimal
2. Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih
merupakan fenomena metabolik.Pada penderita cedera kepala berat, pencegahan
cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan/keluaran penderita.
Penyebab cedera kepala skunder antara lain; penyebab sistemik (hipotensi,
hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia) dan penyebab

9 | Page

intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak

(brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi).
Aspek patologis
Aspek patologis dari cedera kepala antara lain; hematoma epidural
(perdarahan yangterjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan subdural
(perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma subdural
(penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan subarakhnoidal
cederatik (perdarahan yangterjadi di dalam ruangan antara arakhnoidea dan
permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak jaringan di
sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan secara
berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang tampak
terutama berupa sulsi dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal (kontusio,
laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis dan lesi
sekunder pada cedera otak.
2.6 Manifestasi Klinis
Gejala :
1. Jika klien sadar ----- sakit kepala hebat
2. Muntah proyektil
3. Papil edema
4. Kesadaran makin menurun
5. Perubahan tipe kesadaran
6. Tekanan darah menurun, bradikardia
7. Anisokor
8. Suhu tubuh yang sulit dikendalikan
Tipe / macam Trauma kepala antara lain :
1. Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak
dan melukai :
a. Merobek duramater -----LCS merembes
b. Saraf otak
c. Jaringan otak
Gejala fraktur basis :
a. Battle sign
b. Hemotympanum
c. Periorbital echymosis
d. Rhinorrhoe
e. Orthorrhoe
f. Brill hematom.
2. Trauma kepala tertutup
a. Komosio

10 | P a g e

Cidera kepala ringan. Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih

kembali.Hilang kesadaran sementara , kurang dari 10 - 20 menit dan tanpa
kerusakan otak permanen.Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
b. Kontosio
Ada memar otak.Perdarahan kecil lokal/difus gangguan lokal yang
mengakibatkan perdarahan.
Gejala :
1. Gangguan kesadaran lebih lama
2. Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh, konvulsi
3. Gejala TIK meningkat
4. Amnesia retrograd lebih nyata.
c. Hematom epidural
Perdarahan antara tulang tengkorak dan duramater. Lokasi tersering temporal
dan frontal.
Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus.Katagori
talk and die.
Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ----- periode Lucid (beberapa
menit - beberapa jam) ---- penurunan kesadaran hebat --- koma, deserebrasi,
dekortisasi, pupil an isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positip.
d. Hematom subdural
Perdarahan antara duramater dan arachnoid. Biasanya pecah vena --- akut,
sub akut, kronis.
Akut : Gejala 24 - 48 jam. Sering berhubungan dengan cidera otak & medulla
oblongata. PTIK meningkat, Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung,
reflek pupil lambat.
Sub Akut : Berkembang 7 - 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK
meningkat --- kesadaran menurun.
Kronis : Ringan, 2 minggu - 3 - 4 bulan. Perdarahan kecil-kecil terkumpul
pelan dan meluas. Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.
e. Hematom intrakranial
Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih.Selalu diikuti oleh kontosio.
Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi - deselerasi
mendadak.
2.7 Komplikasi
1. Koma
2. Seizure
3. Infeksi
4. Kerusakan saraf, seperti hilangnya kemampuan kognitif, Penyakit Alzheimer dan
Parkinson.
2.8 Pemeriksaan klinis
11 | P a g e

Pemeriksaan klinis pada pasien cedera kepala secara umum meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan tanda-tanda vital juga dilakukan yaitu kesadaran, nadi, tekanan darah,
frekuensi dan jenis pernafasan serta suhu badan Pengukuran tingkat keparahan pada
pasien cedera kepala harus dilakukan yaitu dengan Glasgow Coma Scale (GCS) yang
pertama kali dikenalkan oleh Teasdale dan Jennett pada tahun 1974 yang digunakan
sebagai standar internasional.
Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale
Glasgow Coma Scale

Nilai

Responmembuka mata (E)

Buka mata spontan

Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara

Buka mata bila dirangsang nyeri

Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun

Respon verbal (V)

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat

Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang

Kata-kata tidak teratur

Suara tidak jelas

Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun

Respon motorik (M)

Mengikuti perintah

Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan

Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan

Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal

Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal

Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi

Nilai GCS = (E+V+M), nilai terbaik = 15 dan nilai terburuk = 3

Pada pemerikasaan neurologis respon pupil, pergerakan mata, pergerakan wajah,

respon sensorik dan pemeriksaan terhadap nervus cranial perlu dilakukan. Pupil pada
penderita cedera kepala didak berdilatasi pada keadaan akut, jadi jika terjadi perubahan dari
pupil dapat dijadikan sebagai tanda awal terjadinya herniasi. Kekuatan dan simetris dari letak
anggota gerak ekstrimitas dapat dijadikan dasar untuk mencari tanda gangguan otak dan
medula spinalis. Respon sensorik dapat dijadikan dasar menentukan tingkat kesadaran
12 | P a g e

dengan memberikan rangsangan pada kulit penderita CT scan merupakan study diagnosis
pilihan dalam evaluasi penderita cedera kepala CT scan idealnya dilakukan pada semua
cedera otak dengan kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit, amnesia, sakit kepala hebat,
GCS<15>. CT scan dapat memperlihatkan tanda terjadinya fraktur, perdarahan pada otak
(hemoragi), gumpalan darah (hematom), luka memar pada jaringan otak (kontusio), dan
udem pada jaringan otak .Selain itu juga dapat digunakan foto rongen sinar X, MRI,
angiografi dan sken tomografik terkomputerisasi. Pada pasien cedera kepala berat,
penundaan transportasi penderita karena menunggu CT scan sangat berbahaya karena
diagnosis serta terapi yang cepat sangat penting.
2.9 Data statistik
Pengukuran keluaran penderita cedera kepala berdasarkan pengukuran GCS di
Amerika mayoritas (75-80%) penderita cedera kepala adalah cedera kepala ringan,
cedera kepala sedang dan berat yang masing-masingnya antara 10% dan 20% . Sebagian
besar penderita dengan cedera otak ringan pulih sempurna, tapi terkadang ada gejala sisa
yang sangat ringan. Perburukan yang tidak terduga pada penderita cedera kepala ringan
lebih kurang 3% yang mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat kecuali bila
perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih awal. Sekitar 10-20% dari penderita cedera
kepala sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Pada penderita dengan
cedera kepala berat sering diperburuk dengan cedera skunder. Hipoksia yang disertai
dengan hipotensi pada penderita cedera kepala berat akan menyebabkan mortalitas
mencapai 75%.
Kecacatan akibat cedera kepala tergantung dari tingkat beratnya cedera, lokasi
cedera, umur dan kesehatan penderita. Beberapa kejadian kecacatan tersering yaitu
masalah kesadaran (fikiran, ingatan dan akal sehat), proses sensorik (melihat, mendengar,
meraba, mengecap dan menghidung), berkomunikasi (ekspresi dan pemahaman) dan
tingkah laku atau kesehatan mental (depresi, gelisah/cemas, perubahan kepribadian,
agresif/menyerang, dan keadaan sosial yang tidak normal).
Menentukan keluaran dan prognosis dari cedera kepala sangat sulit .
Terlambatnya penanganan awal/resusitasi, pengangkutan/transport yang tidak adekuat,
dikirim ke rumah sakit yang tidak adekuat, terlambatnya dilakukan tindakan bedah dan
adanya cedera multiple yang lain merupakan faktor-faktor yang memperburuk prognosis
penderita cedera kepala . Untuk keluaran penderita, pengukuran standar yang biasa
digunakan adalah Glasgow Outcome Scale (GOS) yang dikemukakan oleh Jennett dan
Bond (1975).
13 | P a g e

2.10 Penatalaksanaan
2.10.1 Tindakan dan terapi
Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan
untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta
memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu
penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala,
Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang disesuaikan
dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang dan berat.
Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei
sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain
:

(airway),

(breathing),

(circulation),

(disability),

dan

(exposure/environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada

penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer
sangatlah penting untuk mencegah cedera otak skunder dan menjaga homeostasis
otak.
Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus
diperhatikan.Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar
dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak
sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah,
atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus
melindungi vertebra servikalis (cervicalspinecontrol), yaitu tidak boleh melakukan
ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat
melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar
melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara
membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan
napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak
adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat
bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang
memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas
belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya
dilakukan intubasi endotrakheal.
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran
dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada
tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur
14 | P a g e

tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya
menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan
cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg
untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan
secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat
teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang
dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi
hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila
ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka
Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi. Cairan
resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan
duajalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat
hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan udem otak
akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam
posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat
menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial
Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat menentukan
keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah
stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Pemeriksaan neurologis
pada penderita cedera kepala meliputi respos buka mata, respon motorik, respon
verbal, refleks cahaya pupil, gerakan bola mata (doll's eye phonomenome, refleks
okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler) dan refleks
kornea.
Tidak semua pederita cedera kepala harus dirawat di rumah sakit. Indikasi
perawatan di rumah sakit antara lain; fasilitas CT scan tidak ada, hasil CT scan
abnormal, semua cedera tembus, riwayat hilangnya kesadaran, kesadaran menurun,
sakit kepala sedang-berat, intoksikasi alkohol/obat-obatan, kebocoran liquor
(rhinorea-otorea), cedera penyerta yang bermakna, GCS<15>.
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk
memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam
terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol,
steroid, furosemid, barbitirat dan antikonvulsan.
Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala bila hematom intrakranial
>30 ml, midline shift >5 mm, fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres
dengan kedalaman >1 cm.
15 | P a g e

2.10.2 Rencana pemulangan

1. Jelaskan tentang kondisi pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan
2. Ajarkan keluarga untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran,
perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara
3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari
pemberian obat
4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah,
mempertahankan jalan nafas selama kejang
5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari
di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan
latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik
6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman
7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadwal
8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial

2.11 PATHWAY (Nurarif,Amin, 2015)

Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitasjaringan
kulit ,otot, danvaskuler
-Perdarahahan
-Hematoma

Gangguan
suplai darah

Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Intra kranial

Jaringan otak rusak

(kontusio ,laserasi)
-Perubahan autoregulasi
-Oedema serebral

Resiko infeksi
Nyeri
Resiko
Akut
16 | P a g e
Complain
ketidakefektifan
Kejang
Resiko
Hambatan
Obstruksi
jalan
Gangguan
Perubahan pola
Penumpukan
Gangguan
paru
tidak
ketidakefektifan
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
Girus
medialis
lobus
Perubahan
sirculasi
Iskemiaimmobilsasi
Penurunan kesadaran
mobilitas
fisik
nafas Defisit
persepsi
sensori
neurologis
fokal
Gangguan
Messenfalon
HerniasiCSS
unkus
kesadaran
tertekan
Mual
Hipoksia
muntah cedera
Ansietas otak
perawatan
efektifdiri
bersihanDefisit
jalansekret
polanafas
nafas
Peningkatan
TIK
temporalis
tergeser
neurologis

Resiko kekurangan
volume cairan

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem
persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis
injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati
3.1.1

3.1.2

adalah sebagai berikut :

Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab)
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.
Riwayat kesehatan

17 | P a g e

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit

kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada
3.1.3

saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
Haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun
penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien
atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat

3.1.4

mempengaruhi prognosa klien.

Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan
nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.Nervus cranialis dapat terganggu bila
cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak

3.1.5

juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

Penatalaksanaan Medis Pada Trauma Kepala
1. Obat-obatan :
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringanya trauma.
2. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurnagi vasodilatasi.
3. Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.
4. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
5. Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
6. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube
(2500 - 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogennya.
7. Pembedahan

3.1.6

Pemeriksaan Penujang

18 | P a g e

1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
4. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
9. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan
Konservatif:
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
Prioritas Perawatan :
a. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
b. Mencegah komplikasi
c. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
d. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.
Tujuan :
a. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
b. Komplikasi tidak terjadi
c. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
d. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
e. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga
sebagai sumber informasi.
3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan b.d penumpukan sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d obstruksi jalan napas
19 | P a g e

3. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hambatan mobilitas fisik b.d imobilisasi

Resiko kekurangan volume cairan b.d mual muntah
Resiko cedera b.d imobilisasi
Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan
Ansietas b.d penurunan kesadaran
Defisit perawatan diri b.d imobilisasi

BAB IV
TINJAUAN KASUS
4.1 Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama
: Nn. F
Umur
: 14 tahun
Alamat
: Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan
: Belum Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Belum bekerja
Diagnosa medis
: Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS
: 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian
: 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM
: 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: swasta
Alamat
: Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien
: Ayah
B. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadaran : koma
C. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor,
korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, GCS E1 V1 M1 terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom
12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan
darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien dipindahkan ke
ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
D. Riwayat penyakit dahulu
20 | P a g e

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien
tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang
mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti
pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.
E. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
F. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : tidak sadar
BB/TB
: 42 Kg / 150 cm
Kesadaran
: Coma
GCS
: E1 V1 M2
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg
Nadi
: 132x/m
0
Suhu
: 37,2 C
Pernafasan
: 28x/m
1. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor
terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
b. Wajah
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi
kanan 12 cm
c. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae,
pupil anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya menurun.
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari
hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering,
terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo,
tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
1) Inspeksi thoraks

21 | P a g e

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi

dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit
merata.
2) Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa,
tidak terdapat fraktur thorak.
3) Perkusi thorak
Perkusi paru sonor
4) Auskultasi thoraks
Suara vesikuler, tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
i. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat
benjolan di sekitar payudara.
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit
elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun
spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.
l. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat
penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora
dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang
abnormal, terdapat anus.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri
deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.
2. Pemeriksaan pola sistem
a. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga
klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar,
sehat dan dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
b. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari
dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan
semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer,
terpasang infus RL 20 tts/menit.
22 | P a g e

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB
1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang
dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak
menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan temantemanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu
keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di
tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh perawat dan keluarga.
e. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika
sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum
tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini
klien dalam keadaan tidak sadar
f. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan
waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat
bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan
yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang
kerumah berkumpul dengan keluarga.
h. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan
lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien
dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya
menjenguk klien.
i. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat
berumur 13 tahun.
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih
tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
k. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah
islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
23 | P a g e

G. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Urea
Kreatinin
SGOT
SGPT
K
Na
Cl
HbsAg
WBC
RBC
HGB
HCT

Hasil
166
32
1,00
23
12
41
140
93
Negatif
14,59
3,99
10,3
32,6

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
0-31
0-32
3,4-5,4
135-155
95-108

[10^3/uL]
[10^6/uL]
[g/dL]
[%]

4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jernih
PH
Protein
Sedimen
Sell epitel
Leukosit
Eritrosit

Hasil
Kuning
Keruh
1025
6
+1
+
2-4
10-15

Normal
Kuning muda-kuning
Jernih
1015-1030
4,0-78
Negatif
Negatif
+1
0-5/LPB
0-2/LPB

Terapy obat
Nama obat
Cefotaxim

Golongan
antibiotic

Indikasi
Infeksi-infeksi

golongan

kuman antara lain:

yang

disebabkan

Dosis
oleh 2x1 gr

sefalosporin Infeksi saluran pemafasan bagian bawah

Piracetam

nootropic

(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Pengobatan infark serebral

Ranitidin
Keterolac

agents
Antasid
Analgesik

Terapi untuk tukak lambung

2x1 amp
Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg

Natrium

berat
Anti kejang, antiaritmia.

Phenytoin
24 | P a g e

3x1 gr

2x1 amp

Kalnex

Fenitoin
tranexamic
acid

untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m

Manitol

perdarahan
g
Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml

RL

edema otak.
Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi

H. Analisa Data
Analisa data
Etiologi
DS : complain paru tidak
DO : Ku: tidak sadar , kesadaran:
efektif
coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2

dengan nasal kanul = 3 lpm,

tidak dapat batuk
Pernafasan: 28x/m, terdapat secret
efektif
ditenggorokan dan mulut, suara

nafas gargling, terpasang mayo,

penumpukan sekret
klien tampak gelisah

Masalah
Ketidakefektifan bersihan

DS : DO : Ku : tidak sadar, kesadaran :

Ketidakefektifan pola nafas

coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2

dengan nasal kanul = 3 lpm, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan,

terpasang

suara nafas gargling..

25 | P a g e

mayo,

complain paru tidak

efektif

Perubahan pola nafas

jalan nafas

DS : Gangguan suplai darah

DO : Ku : tidak sadar, kesadaran :

coma, GCS : E1V1M2, klien

Iskemia
terpasang infus, terpasang O2
dengan nasal kanul 3 lpm,

Resiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral

Tekanan darah : 123/69 mmHg,

Hipoksia

Nadi: 132x/m, Suhu : 37,2 C,

Pernafasan : 28x/m, klien tampak
gelisah, pupil anisokor.
DS :DO : Ku : tidak sadar, kesadaran :

Penurunan kesadaran

Defisit perawatan diri

coma, GCS : E1V1M2, rambut

imobilisasi

klien kotor terdapat bercak darah

dirambut, bau mulut tidak sedap,
kulit tubuh tampak kotor

4.2 Diagnosa Keperawatan

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya penumpukan sekret
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula
oblongata/cedera jaringan otak
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Edema serebral, peningkatan
TIK, penurunan O2 ke serebral
5. Defisit perawatan diri b.d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
4.3 Intervensi
No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan
jalan

nafas

NIC
bersihan Setelah
b.d

penumpukan sekret

NIC
dilakukan 1. Pastikan

adanya asuhan keperawatan 3

x

24

jam

klien

menunjukan jalan nafas

yang

efektif

dengan

KH:
-Menunjukkan

jalan

nafas yang paten

-Mendemontrasikan

kebutuhan

oral/

tracheal suctioning.
2. auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
3. informasikan pada keluarga
tentang suctioning.
4. Berikan
O2
menggunakan
memfasilitasi

nasal

dengan
untuk
suction

nasotracheal.
batuk efektif.
5. Monitor status oksigen pasien.
-Mampu mencegah dan 6. Buka jalan nafas, gunakan
26 | P a g e

mengidentifikasi

teknik chin lift atau jaw thrust

factor yang dapat

menghambat

jalan

bila perlu.
7. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan jalan nafas

8. Identifikasi pasien perlunnya

nafas

pemasangan alat bantu nafas

buatan.
9. Pasang mayo bila perlu.
10. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
11. Monitor respirasi dan status
2.

O2.
dilakukan 1. Kaji status pernafasan klien
2. Kaji penyebab
b.d gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3
ketidakefektifan pola nafas
pernafasan
di
medula x 24
jam klien
3. Beri posisi head up 35-45
oblongata/cedera
jaringan menunjukan pola nafas
derajat
otak
yang efektif dengan 4. Monitor perubahan tingkat
Ketidakefektifan pola nafas Setelah

KH:

kesadaran, status mental, dan

-Pernafasan

16-

20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler
-saturasi O2: 95%

peningkatan TIK
5. Beri oksigen sesuai anjuran
medic
6. Melakukan

suction

jika

diperlukan.
7. Kolaborasi dokter untuk terapi,
tindakan dan pemeriksaan

3.

Resiko

ketidakefektifan Setelah

dilakukan Monitoring

tekanan

perfusi jaringan cerebral b.d asuhan keperawatan 3 intrakranium:

edema serebral, peningkatan x
TIK

24

jam

klien 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-

menunjukan

status

tanda

sirkulasi

tissue

serebral:

cerebral

pingsan,

dan

perfusion

membaik dengan KH:

-TD

dalam

normal
mmHg)
27 | P a g e

rentang
(120/80

penurunan
gangguan

penglihatan

reaksi
kabur,

perfusi
mental,
pupil,
nyeri

kepala, gerakan bola mata.

2. Hindari
tindakan
valsava
manufer

(suction

lama,

-Tidak

ada

tanda

mengedan,

batuk

peningkatan TIK
menerus).
-Klien mampu bicara 3. Berikan
dengan

jelas,

menunjukkan
konsentrasi,
dan

orientasi baik
-Fungsi sensori motorik
cranial

utuh

sesuai

instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest total
5. Posisikan pasien kepala lebih
tinggi

perhatian

oksigen

terus

dari

derajat)
6. Minimalkan

luar.
: 7. Monitor

badan
stimulasi

Vital

Sign

(30-40
dari
serta

kesadaran membaik

tingkat kesadaran
8. Monitor tanda-tanda TIK
(GCS 15, tidak ada
9. Batasi gerakan leher dan
gerakan involunter)
kepala
10. Kolaborasi pemberian obatobatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
petunjuk dokter.
4.

Defisit perawatan diri b.d Setelah

dilakukan Bantuan perawatan diri

kelemahan fisik, penurunan askep 3 x 24 jam klien 1. Monitor kemampuan pasien

kesadaran.

dan

keluarga

dapat

merawat diri : dengan

KH :
-kebutuhan klien seharihari

terpenuhi

(makan, berpakaian,
toileting,
hygiene,

terhadap perawatan diri yang

mandiri
2. Monitor

kebutuhan

akan

personal hygiene, berpakaian,

toileting dan makan, berhias
3. Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk

berhias,

merawat diri
oral 4. Bantu klien dalam memenuhi

higiene)
kebutuhannya sehari-hari.
-klien bersih dan tidak 5. Anjurkan
klien
untuk
bau.

melakukan

aktivitas

sehari-

hari sesuai kemampuannya

6. Pertahankan
aktivitas
perawatan diri secara rutin
7. Dorong untuk melakukan
secara
28 | P a g e

mandiri

tapi

beri

bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.
8. Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien

BAB V
PENUTUP
5.1.

Kesimpulan
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,

2011).
Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan Lalu Lintas
b. Jatuh
c. Kekerasan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Nyeri akut
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
5. Hambatan mobilitas fisik
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko cedera
8. Resiko infeksi
9. Ansietas
10. Defisit perawatan diri

29 | P a g e

5.2.
Saran
1. Untuk mahasiswa diharapkan supaya lebih bekerja sama dalam pembuatan makalah
asuhan keperawatan Trauma Kapitis.
2. Mahasiswa diharapkan supaya lebih aktif meningkatkan ilmu pengetahuan dan
keterampilan dalam bidang keperawatan khususnya Asuhan Keperawatan Trauma
Kapitis.
3. Untuk dosen supaya lebih banyak lagi memberikan pengetahuan tentang Gawat
Darurat.

DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam: Advanced
Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, penerjemah. Edisi
7. Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.
Bedong MA. Cedera Jaringan Otak : Pengenalan dan Kemungkinan Penetalaksanaannya. Mei
2001

[31

Agustus

2007];

Diunduh

dari: http://www.tempo.ci.id/medica/arsip/052001/sek-1.htm
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Elsevier Saunders, 2006; 68597.
Hartanto, Hurawati.2009. Kamus Saku Mosby. Jakarta. EGC
Mc Khann GM, Copass MK, Winn HR. Prehospital Care of the Head-Injuried Patient.
Dalam : Textbooks of Neurotrauma. Mc Graw Hill. 103-112
Rappaport WA, Brannan S. Head injury. Dalam: Surgery. Mosby Elsevier, 2005; 216-18.
Singh J. Head Trauma. 25 September 2006 [20 September 2007]; Topic 929: [11 screens].
Diunduh dari:http://www.emedicine.com/ped/topic929.htm
Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati
E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk
Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006; 740-59.
Stein SC. Classification of the Head Injury. Dalam: Textbook of Neurotrauma. Mc. GrawHill. 31-38.
Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medikal.
Rahariyani, Loetfia Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Trauma kepala,Jakarta: EGC

30 | P a g e

Wijanarka A, Dwiphrahasto. Implementasi Clinical Governance: Pengembangan Indikator

Klinik Cedera Kepala di Instalasi Gawat Darurat. Desember 2005 [4 September
2007] volume 8; [8 screens]

31 | P a g e