KASUS

2.1 Demografi
Nama

: Tn.R

Umur

: 53 tahun

No.RM

: 1121****

Status

: JKN

Alamat

: Wajak, Malang

MRS/ KRS

: 12-2-15/ 19-2-15

Riwayat Kesehatan

: Hepatitis B

Kebiasaan

: Merokok 24 batang perhari

Riwayat Keluarga

: Hepatitis B

Riwayat Pengobatan

: Propanolol 100 mg 1dd 1

Lactulosa
Spironolakton 1x100 mg
Lamivudin 1x100 mg

Riwayat Alergi

:-

Keluhan Utama

: Penurunan kesadaran 1 hari sebelumnya, sulit diajak

bicara

Riwayat penyakit saat ini

: Pasien sampai di RS muntah darah 400 cc. Di IGD,

muntah darah (yang ditemukan di selang warna hitam).
BAB hitam (-), sulit BAB 3 hari terakhir, riwayat MRS
Oktober 2014 karena perut membesar setelah itu
dilakukan paracentesis

Diagnosa awal

: Hepatitis B, sirosis hepatik, perdarahan varises

esofagus, Hepatic Ensefalophaty

Diagnosa berjalan

: Splenomegali

Catatan Perkembangan Pasien

1

Tanggal
12/2/2015

Problem/Kejadian/Tindakan Klinis
Pasien datang di IGD RSSA dimana keluarga mengeluhkan pasien sulit diajak
bicara dan sperti hilang kesadaran. Di IGD, pasien muntah darah 400 cc. BAB
hitam (-), sulit BAB 3 hari terakhir. Dari hasil data lab kalium pasien tinggi (6,75)
sehingga dilakukan koreksi cepat kalium. Selain itu pasien mengalami sesak, GCS
dengan nilai 355. Pasien mendapat terapi O2, NS, Ca-Glukonas+Actrapid+D40%,
Comafusin,

Octreotride,

Metoclopramid,

Omeprazole,

Ceftriaxon.

Hasil

laboratorium menunjukkan adanya nitrit pada urin dan bakteri pada sedimen. TD
13/2/2015

pasien 160-77. Pasien dipindah ke R26.

Pasien mendapatkan terapi O2, NS, Comafusin, Octreotide, Metoclopramid,
Omeprazole, Ciprofloxacin, Lactulosa Syr, Lamivudin, dan propranolol. Kondisi
pasien secara umum lemah, tetapi sudah mengalami perbaikan, kesadaran normal
dengan nilai GCS 456, hanya saja pasien masih mengeluh sedikit sesak dan tidak
nafsu makan. Selain itu pasien juga masih sedikit sulit diajak berkomunikasi. TD
pasien sudah mulai normal (130/70). Hasil labaratorium menunjukkan penurunan

14/2/2015

jumlah Hb, eritrosit, dan trombosit.

Pasien mendapat terapi O2, NS, Comafusin digantikan Aminofusin karena kondisi
pasien sudah terlihat stabil kesadarannya, Octeotride dihentikan karena sudah
tidak ada tanda-tanda perdarahan, kemudian Metoclopramid, Omeprazole,
Ciprofloxacin, Lactulosa Syr, Lamivudin, dan propranolol dilanjutkan. Pasien
masih terasa sesak, tetapi menurut pasien sudah lebih baik dari kemarin. Kondisi
umum lemas, komunikasi sedikit ada peningkatan, kondisi klinis pasien relatif
stabil. Hasil labaratorium menunjukkan penurunan jumlah Hb, eritrosit, dan
trombosit. Pasien pindah ke R25, dan didapat diagnosa baru splenomegali, dimana
penampakan klinis berupa benjolan yang dapat terlihat dan teraba pada rongga

15/2/2015

perut bagian kiri atas.

Terapi O2 dihentikan karena pasien sudah tidak merasa sesak. Kemudia terapi
yang dilanjutkan adalah Aminofusin, Metoclopramid, Omeprazole, Ciprofloxacin,
Lactulosa Syr, Lamivudin, dan Propranolol. Kondisi klinis pasien relatif stabil.

16/2/2015

Pasien dipuasakan untuk persiapan endoskopi.

Terapi tetap. Kondisi klinis pasien relatif stabil, hanya saja pasien mengeluh mual

17/2/2015

dan susah BAB. Hari ini dilakukan endoskopi pada pasien.

Terapi tetap. Kondisi klinis pasien relatif stabil. Pasien dipuasakan untuk

18/2/2015

persiapan endoskopi ligasi.

Terapi tetap, ditambahkan spironolakton. Setelah selesai dilakukan endoskopi
ligasi, besok boleh KRS.

2.2 Tanda Tanda Vital dan Klinis

Parameter
Suhu

Nilai
Normal
36-37

1 (12/2)
36

2 (13/2)
36,4

3 (14/2)
36,5

Hari Ke4 (15/2) 5 (16/2)

36
37

6 (17/2)
36

7 (18/2)

Nadi
RR
TD
Perdarahan
Sesak
Sulit BAB
Mual
Nafsu
makan
turun
GCS

80-85
20
120/80

120
24
160/77
+
+
+

90
17
130/70

84
18
130/70

84
20
120/90

82
20
120/80

80
20
120/70

120/80

456

456

3
(14/
2)

5
(16/2)

+
+
+

355

456

456

456

456

2.3 Hasil Laboratorium

Hari keData Lab

Harga Normal

1
(12/2 ( 00.30))

1
(12/2 (06.00))

2
(13/2)

CBC
Leukosit
Hb
Eritrosit
Trombosit
GDA
Ureum

4,7-11,3 (103
/L)
11,4-15,1 g/dL

7,58

7,9

11,00

10,10

4,0-5,0 (106 /L)

3,80

3,04

81

60

142-424 (10
/L)
< 200 mg/dl

48,30

71,0

< 1,2 mg/dl

1,64

1,37

9,4-11,3 detik

13,00

APTT

24,6-30,6

36,60

SGOT/AST

0-32 U/L

62

SGPT/ALT

0-33 U/L

62

Albumin

3,5-5,5 g/dl

2,71

Bilirubrin Total

< 1,0 mg/dl

2,34

Direct

< 0,25 mg/dl

1,33

< 0,75 mg/dl

SERUM ELEKTROLIT

1,01

Natrium

138-145 mmol/L

127

137 ; 137

130

Kalium

3,5-5,0 mmol/L

6,75

6,65 ; 5,80

5,25

Chlorida

98-106 mmol/L

122

119 ; 120

125

PPT

Indirect

50

146

16,6-48,5 mg/dl

Kreatinin

5,7
8
9
2,6
8

71,
7
1,2
8

Hari keData Lab

Harga Normal

1
(12/2 ( 00.30))

1
(12/2 (06.00))

2
(13/2
)

3
(14/2
)

5
(16/2)

URINALISIS
Kekeruhan

Agak keruh

Warna
pH
Berat jenis

Kuning
4,6-6

6,8

1,005-1,030

Glukosa

Negatif

Negatif

Protein

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Positif

Leukosit

Negatif

1+

Darah

Negatif

2+

Eritrosit

3 LPB

48,2

Leukosit

5 LPB

166,7

0,3

Silinder

Negatif

Kristal

Negatif

SEDIMEN

Epitel

Bakteri

23 (x10 /ml)

HBeAG

Negatif

Negatif

< 9 IU/ml

1,04x104

HBV DNA
kuantitatif

2272,4

2.4 Profil Terapi

Nomor RM
: 1121xxxx
Tgl MRS/KRS : 12-2-2015/18-2-2015
Nama
: Tn. R
BB / TB / LPT : kg / cm / m2
Alamat
: Malang
Status
:JKN

Alasan MRS
Diagnosis

: Penurunan kesadaran dan sulit diajak bicara

Riwayat Obat : Propranolol, Spironolakton, Lamivudin,
: Hepatitis B, sirosis hepatik, perdarahan varises
lactulosa
esofagus, Hepatic Ensefalophaty, Splenomegali Riwayat Alergi : Riwayat penyakit :Hepatitis
Meroko/Alkohol : -/Tanggal

Obat
O2
NS

Rute

Dosis

IVFD

12/2

13/2

14/2

15/2

16/2

17/2

18/2

H-1

H-2

H-3

H-4

H-5

H-6

H-7

1000cc 16 tpm

1000cc 16 tpm

1000cc 16 tpm

1000cc 16 tpm

Ca-Glukonas

IV

500 cc
20 tpm
1 amp (50mg/5ml)

D40%

IV

2 fles (50 ml)

Actrapid

IV

10 UI

Comafusin

IV

1000cc/hari 16 tpm

Aminofusin

IV

500cc/hari 8 tpm

Octreotide

IV

50 ug/jam

Metoclopramid

IV

3 dd 10 mg k/p

Omeprazole

IV

1 dd 40 mg

Ceftriaxon

IV

2 dd 1 g

Ciprofloxacin

PO

2 dd 500 mg

Lactulosa Syr

PO

3 dd CII

Lamivudin

PO

1 dd 100 mg

Propanolol

PO

2 dd 10 mg

Spironolacton

PO

0-100 mg-0

IVFD