RSUD Dr.

SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI

CHECK LIST INDIKATOR MUTU

ANGKA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA LEBIH DARI 3 MACAM DI RUANG RAW
BULAN :
RUANGAN :
Tgl

Nama pasien

TAHUN :
IRNA :
Nama dokter

Jumlah total (harus diisi)

No. Rekam Medik

T INDIKATOR MUTU
LEBIH DARI 3 MACAM DI RUANG RAWAT INAP

Jumlah antibiotika yang digunakan (beri tanda )

antibiotika > 3

antibiotika 3

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
ANGKA POLI FARMASI DI RUANG RAWAT INAP
BULAN :
RUANGAN :
Tgl

Nama pasien

TAHUN :
IRNA :
Nama dokter

Jumlah Total (harus diisi)

No. Rekam Medis

OR MUTU
NG RAWAT INAP

Jumlah obat yang digunakan

(beri tanda )
5 macam
<5 macam

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
TIDAK ADANYA KESALAHAN PERESEPAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
BULAN :
UPF :

Tgl

TAHUN :

Nama dokter

Nama Pasien

No. Resep

Ruangan

Nama Obat

Nama & Paraf/tanda

tangan dokter

Unsur kelengkapan R/

Kelengkapan resep

(beri tanda )

(beri tanda )

Bentuk
sediaan

Dosis

Aturan Pakai

Lengkap

JUMLAH TOTAL (harus diisi)

Kelengkapan resep
(beri tanda )

Tidak
lengkap

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
KESALAHAN PENYERAHAN OBAT PASIEN RAWAT RAWAT JALAN
BULAN :
UPF :
Tgl

JUMLAH TOTAL (HARUS DIISI)

TAHUN :
No. Resep

Jumlah kejadian kesalahan

menyerahkan obat

MUTU
RAWAT RAWAT JALAN

Jumlah seluruh penyerahan

obat

Keterangan
(bila terjadi kesalahan)

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
KEJADIAN PEMBELIAN OBAT DILUAR PROSEDUR RUTIN/INSIDENTIL
BULAN :
Tanggal

Jumlah total

TAHUN :
Jumlah frekuensi pembelian obat di luar
prosedur

CHECK LIST INDIKATOR MUTU

BELIAN OBAT DILUAR PROSEDUR RUTIN/INSIDENTIL

Jumlah frekuensi pembelian obat sesuai prosedur

Pengumpul Data,

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT
BULAN :
RUANGAN :

Tanggal Survey

TAHUN :
IRNA :
Penyimpanan elektrolit pekat (beri tanda )

Benar

Jumlah total
(harus diisi)

Salah

LIST INDIKATOR MUTU

ROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT

Keterangan (bila salah)

Pengumpul Data,

DAFTAR HADIR SOSIALISASI INDIKATOR MUTU

INSTALASI FARMASI
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Agustus 2015
Pemateri sosialisasi : Lisa Ristiyani, S. Farm., Apt
NO.

NAMA

Dra. AROFA IDHA, M.Farm Klin.,Apt.

Drs. AGUS SUNARKO, M.Farm Klin., Apt

Drs. BAMBANG SIDHARTA., MS., Apt

ABDUL HAMID, S. Farm, Apt

AGUSTINUS SANTOSO, M. Farm-Klin.,Apt

ALIEF MUTIARA RATRI, S.Farm, Apt

ALIF BINA INDRIANA, S.Farm, Apt

AMBAR DWI W, S.Farm., Apt

CHOIRUL JUNIANTO, S.Farm, Apt

10

CINANTYA MEYTA SARI, S.Farm, Apt

11

CITRINA RAKHMANINGRUM, S.Farm, Apt

12

DEWI RATIH N, S.Farm., Apt

13

Drs. ABDUL RAZAK, Apt, Sp.FRS

14

DWI DARMAYANTI, S.Farm, Apt

15

ERNA INDRATNA SETYARENI, S.Farm, Apt

16

ESTIKA MEI DIANA, S.Farm., Apt

17

FITRI PURBANDINI, S.Si, Apt

18

HUSNA ARIFATUL MUZAYANA, S.Farm, Apt

19

IDA KURNIAH, S.Farm, Apt

20

IKA ARI LESTARI, S.Si, Apt

21

INDRI WIDYASTUTI,S. Farm.,Apt.

22

IRHAMNI, S.Farm., Apt

23

JAENURI ERIK PRATAMA, M. Farm-Klin., Apt

24

KHUMAIROTUN NISA R P, S.Farm, Apt

25

KUMAIDATUN NOVITA, S.Farm, Apt

26

LIBAWA TULAN OKWINSA, S.Farm, Apt

27

LISA RISTIYANI, S.Farm, Apt

28

LYA WIDHAYUNITA, S.Farm, Apt

29

MEGAWATI STANZA, S.Farm, Apt

30

MOHAMMAD BADRUL MUNIR, S.Farm, Apt

31

MONITA TRI STEPANI, S.Farm, Apt

32

NEDIENDA RUSDIANA, S.Farm., Apt

33

NOVIYANTIKA WIENDYA SURYANI, S.Farm, Apt

34

NUNIK WAHYUNI, S.Farm, Apt

PARAF
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33

DAFTAR HADIR SOSIALISASI INDIKATOR MUTU

INSTALASI FARMASI
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Agustus 2015
Pemateri sosialisasi : Lisa Ristiyani, S. Farm., Apt
NO.

NAMA

35

NURUL ROCHMAWATI, S.Farm., Apt

36

PUSPARANI AISYAH, S.Farm, Apt

37

RENY OKTAVIA, S.Farm, Apt

38

RETA A.W., S. Farm., Apt.

39

RIF'ATUL HANIDAH, S.Farm., Apt

40

ROFI'AH, S.Farm, Apt

41

SAUDI RAKHMA, S.Farm., Apt

42

SILVIA YUNITA LUMBAN TOBING, S.Farm, Apt

43

SITI NURKHOLILAH, S.Farm, Apt

44

SOFIA ARIYANI, S.Si, Apt

45

VICKY PUSPITASARI, S. Farm.,Apt

46

VINA RISNAWATI, S.Farm, Apt

47

YENIE ROSALINA PRATIWI, S.Farm, Apt

48

WEDARANI SADU, S.Farm, Apt

49

MIRZA FARISI EDRIA, S. Farm., Apt

50

DHOAN TRI HANTORO, S.Farm, Apt

51

MARLIA ARGHIA, S. Farm., Apt

PARAF
35
37
39
41
43
45
47
49
51

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dra. Arofa Idha, M. Farm-Klin, Apt

NIP. 19680301 199603 2 002

NDIKATOR MUTU
ASI

PARAF
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34

NDIKATOR MUTU
ASI

PARAF
36
38
40
42
44
46
48
50

Kepala Instalasi Farmasi

RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dra. Arofa Idha, M. Farm-Klin, Apt

NIP. 19680301 199603 2 002

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU

ANGKA PRESCRIBING ERROR PADA KELENGKAPAN PENULISAN RESEP OBAT PADA PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALA

BULAN :
UPF / RUANGAN :

TAHUN :
UNSUR KELENGKAPAN RESEP
(BERI TANDA )

TGL

NAMA PASIEN

JUMLAH TOTAL

NAMA DOKTER

TGL RESEP

TANDA R/

NAMA & JUMLAH OBAT

SIGNA

NAMA PASIEN

WAT INAP DAN RAWAT JALAN

LENGKAP
PARAF / TANDA TANGAN
DOKTER

Pengumpul Data,

YA

TIDAK

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

INSTALASI FARMASI
CHECK LIST INDIKATOR MUTU
ANGKA KEBENARAN PENYIAPAN DAN PELABELAN OBAT PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

BULAN :
UPF / UNIT :
TGL

TAHUN :
NAMA PASIEN

NAMA OBAT

PENYIAPAN
BENAR

TIDAK

PELABELAN
BENAR

TIDAK

BENAR KEDUANYA
YA

TIDAK

JUMLAH TOTAL

Pengumpul Data,

LAN

KET.
(diisi bila ada kesalahan)