PRESENTASI KASUS SARAF

Cephalgia

Oleh :
Anggiriani 112016089
Moderator :
Dr. dr. Rita, sp. S

Kepaniteraan Klinik Saraf

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta
Periode 21 November 24 Desember 2016

Pendahuluan
Sakit kepala merupakan masalah kesehatan yang paling sering terjadi. Beberapaorang
sering mengalami sakit kepala, sedangkan yang lainnya hampir tidak pernahmerasakan sakit
kepala. Nyeri kepala (headache) merupakan keluhan neurologik dengan berbagai macam
penyebab baik yang bersifat intrakranial maupun ekstrakranial, termasuk diantaranyakelainan
emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan vascular intrakranial, penyakit gigi,
massa intrakranial, penyakit-penyakit pada mata telinga atau hidung dan alasan yang paling
sering seorang pasien pergi ke dokter. Nyeri kepada tersebutdigambarkan bermacam-macam
ada yang tumpul, tajam, seperti kilat, berdenyutnya danlain-lain. Nyeri kepala itu sendiri
merupakan keadaan akut yang merupakan manifestasidari keadaan lainnya.sebagian besar
sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren atau nyeri kepalatanpa penyebab yang jelas.
Sakit kepala banyak yang berhubungan dengan kelainan dimata,hidung, tenggorokan,
gigi dan telinga. Tekanan darah tinggi bisa menyebabkan perasaan berdenyut di kepala, tetapi
tekanan darah tinggi jarang menyebabkan sakitkepala menahunBiasanya dokter bisa
menentukan penyebab sakit kepala dari riwayat kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan
fisik. Kadang dilakukan pemeriksaan darah untuk menentukan penyebabnya.
Pungsi lumbal (pengambilan sejumlah kecil cairan dari kolumna spinalis untuk diperiksa
dibawah mikroskop) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya
meningitis). Hanya sebagian kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor otak, cedera otak
atau berkurangnya oksigen ke otak. Jika diduga suatu tumor, Stroke atau kelainan otak
lainnya, maka dilakukan pemeriksaan ct scan atau mri
.

BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
No. Rekam Medik

: 830366

Nama

: Ny. Marni Siahaan

Umur

: 43 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Kristen Katholik

Status pernikahan

: Menikah

Suku bangsa

: Indonesia

Dirawat yang ke

: Pertama

Tanggal pasien datang

: 4 Desember 2016

Tanggal pemeriksaan

: 6 Desember 2016

II. Anamnesa
Autoanamnesa & Alloanamnesa

Keluhan Utama: Pasien datang dengan sakit kepala seperti dipukul sejak 3 hari

SMRS.
Keluhan Tambahan: Mual (+), Muntah (+), Nafsu makan berkurang (+), BAB

belum selama 4 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seluruhnya dari kepala depan menjalar
kebelakang sampai ke leher, Nyeri terus menerus seperti dipukul, semakin lama
semakin tidak mampu ditahan, sakit tidak membaik dengan perubahan posisi,
istirahat dan pemakain obat. Sakit kepala tersebut sampai membuat pengelihatan
gelap serta tidak mendengar suara. Keluhan disertai mual (+), muntah (+) sebanyak
3 kali, Demam (-), Penurunan kesadaran (-), kelemahan/ kelumpuhan pada wajah
dan tubuh (-). Awal keluhan sakit kepala dirasakan pasien setelah operasi/
pengangkatan payudara (mastektomi) sebelah kiri pada tanggal 21 November 2016
karena pasien tersebut sudah menderita ca mamae sinistra dari tahun 2014. Setelah

pasien dirawat selama 4 hari ini sakit kepala mulai berkurang dan dapat buang air
besar dan walaupun ketika BAB merasa sedikit nyeri kepala saat mengejan.

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal riwayat merokok maupun konsumsi alkohol. Pasien mengaku
rutin berjalan kaki dengan jarak yang cukup jauh sehari-hari walau tidak pernah
menyempatkan olahraga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi: Disangkal..
Diabetes Melitus: Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Asam urat: Disangkal
Trauma: Disangkal
Sakit kepala sebelumnya: Disangkal
Kegemukan: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa dengan pasien. Ayah dan
ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan

Tidak ada kelainan.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Internus
- Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
- Gizi
: Baik
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg
Tekanan darah kiri
: 110/70 mmHg
Nadi kanan
: 90x/menit
Nadi kiri
: 90x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 37oC (per aksila)
- Limfonodi
: Tidak teraba perbesaran
- Jantung
: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Hepar
: Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)
- Lien
: Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)
- Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatri
o Tingkah laku

: Baik, wajar

o Perasaan hati
: Euthym
o Orientasi
: Baik
o Jalan fikiran
: Koheren
o Daya ingat
: Baik
Status Neurologis
o Kesadaran
: Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15
o Sikap tubuh
: Terlentang
o Cara berjalan
: Pasien berjalan ke toilet sendiri
o Gerakan abnormal : Tidak ada
o Kepala

Bentuk
: Normosefali

Simetris
: Simetris

Pulsasi
: Teraba

Nyeri tekan
: (-)
o Leher

Sikap
: Normal

Gerakan : Normal

Vertebra : Normal

Nyeri tekan: (-)

o Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

Laseque

Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II

:
:
:
:
:

o Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu

N. II (Optikus)
Penglihatan
Pengenalan warna
Lapang pandang
Fundus

>700 / >700
>1350 / >1350
-/-/-

Normosmia / Normosmia

:
:
:
:

Baik / Baik
Baik / Baik
Baik / Baik (sesuai pemeriksa)
Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)

Ptosis
:
-/ Strabismus
:
-/ Nistagmus
:
-/ Exopthalmus
:
-/ Enopthalmus
:
-/ Gerakan bola mata
o Lateral
:
+/+

o
o
o
o
o
o
o
o

Pupil
o
o
o
o
o
o
o

Medial
:
Atas lateral :
Atas medial :
Bawah lateral :
Bawah medial :
Atas
:
Bawah
:
Gaze
:

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
Baik

Ukuran pupil
: 3mm / 3mm
Bentuk pupil
: bulat / bulat
Isokor/anisokor : isokor
Posisi
: di tengah
Reflek cahaya langsung : + / +
Reflek cahaya tidak langsung
:+/+
Reflek akomodasi/konvergensi : + / +

N. V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas atas
Sensibilitas tengah
Sensibilitas bawah
Reflek masseter
Reflek zigomatikus
Reflek kornea
Reflek bersin

:
:
:
:
:
:
:
:
:

baik / baik
baik / baik
+/+
+/+
+/+
(-)
Tidak dilakukan
+/+
Tidak dilakukan

N. VII (Fasialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut

:
:
:
:

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi
:
Mengerutkan alis
:
Menutup mata
:
Meringis
:
Menggembungkan pipi
:
Gerakan bersiul
:
Daya pengecapan lidah 2/3 depan:
Hiperlakrimasi
Lidah kering
:

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Baik
Baik
Tidak dilakukan
:
Tidak ada
Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Suara gesekan jari tangan
Mendengar detik jam
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber

: +/+
: +/+
: Tidak di lakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)
Arkus pharynx
: Simetris
Posisi uvula
: Di tengah (sentral)
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan
Reflek muntah
: Tidak dilakukan

N. X (Vagus)
Denyut nadi
Arkus pharynx
Bersuara
Menelan

: Teraba, reguler
: Simetris
: Jelas
: Baik

N. XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala : Baik
Sikap bahu
: Simetris
Mengangkat bahu
:+/+

N. XII (Hipoglosus)
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Atrofi lidah
Artikulasi
Tremor lidah

: Normal
: Normal
: Tidak ditemukan
: Baik
: Tidak terdapat tremor lidah

o Motorik

Gerakan

Kekuatan :

Tonus

Bebas
Bebas

5
5

5
5

5
5

Bebas
Bebas

5
5

Normotonus
Normotobnus

5
5

5
5

5
5

Normotonus
Normotonus

5
5

Bentuk

Eutrofi
Eutrofi

o Reflek Fisiologis

Reflek Tendon
Reflek biceps :
+/+
Reflek triceps :
+/ +
Reflek patella :
+/+
Reflek Achilles:
+/+

Reflek periosteum

Reflek permukaan dinding perut

Reflek kremaster

Reflek sphincter ani

o Reflek Patologis

Hoffman Trommer

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rosollimo

Mendel Bechterew

Klonus kaki

:
:
:
:
:
:
:
:
:

-/-/-/-/-/-/-/-/-/-

o Sensorik

Eksteroseptif
Nyeri : Baik / Baik
Suhu : Baik / Baik
Taktil : Baik / Baik

Proprioseptif
Vibrasi
: Baik / Baik
Posisi
: Baik / Baik
Tekan dalam : Baik / Baik

o Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg

Tes Tandem

Tes Fukuda

Disdiadokokinesis

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

Eutrofi
Eutrofi

:
:
:
:

Tidak dilakukan
+/+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Rebound phenomenon
Dismetri
Tes telunjuk hidung
Tes telunjuk telunjuk
Tes tumit lutut

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

o Sistem Saraf Otonom

Miksi
Inkontinensia : Tidak ada
Retensi
: Tidak ada
Anuria
: Tidak ada

Defekasi
Inkontinensia : Tidak ada
Retensi
: Tidak ada

o Fungsi Luhur

Fungsi bahasa

Fungsi orientasi

Fungsi memori

Fungsi emosi

Fungsi kognisi

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium klinik pada tanggal 4 Desember 2016

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Ureum
Kreatinin
Glukosa darah (sewaktu)
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

Hasil
Saat Ini

Nilai Rujukan

8,8*
28*
3,0*
9610
284000
92
29
32

12-16 g/dl
37-47%
4.3-6.0 juta/uL
4800 10800/uL
150000 400000/uL
80 96 fl
27 32 pg
32 36 g/dl

12*
0.5
99
134
4.7
99

20-50 mg/dL
0.5-1.5 mg/dL
<140 mg/dL
135-147 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
95-105 mmol/L

Laboratorium Klinik pada tanggal 6 Desember 2016

Jenis Pemeriksaan

Hasil
Saat Ini

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit

7.1
23
2.5
5740
260000

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis:

0
3
1
65
28
3
93
29
31
13.50

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC

26*

RDW

138

12-16 g/dl
37-47%
4.3-6.0 juta/uL
4800 10800/uL
150000 400000/uL

01%
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
80 96 fL
27 32 pg
32 36 g/dl
11.5 14.5 %

KIMIA KLINIK
62 173 ug/dL

Besi (Fe/iron)
TIBC
Laboratorium Klinik pada tanggal 9 Desember 2016
Jenis Pemeriksaan
CAIRAN TUBUH
Analisa Cairan Pleura
Kejernihan

Warna
pH

Hasil
Saat Ini

Nilai Rujukan

Keruh
7-8
0-1.016

Berat Jenis
Jumlah Sel

Hitung Jenis Sel

% PMN
% MN
Rivalta
Total Protein

Glukosa

Kuning

0-500 / uL

7.0

0-25 %
0-75 %
Negatif
0-3.0 g/dL
55-140 mg/dL

1.010
338

24
76*
+/ Positif
4.9*
122

Thorax Foto
Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.
Efusi pleura kiri
Cellsite dengan ujung distal di hemithorax kanan setinggi corpus
vertebrata TB, proyeksi vena kava superior.
Tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema
subkutis.

CT-Scan Kepala tanpa kontras tanggal 4 Desember 2016

Tampak lesi hiperdens bulat kecil multiple dengan diameter @ +/- 0,6 cm,
disertai edema perifokal berbentuk finger like dilobus occipital kanan bagian
perifer dan curiga lesi hiperdens bulat kecil multiple dengan diameter +/- 0,4 cm
dilobus frontal kiri bagian perifer dan occipital kiri bagian perifer.
Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV normal.
Tak tampak pendarahan di intra maupun ektraparenkim cerebri.
Pons, Cerebellum, dan batang otak baik.
Tak tampak distrosi midline
Sinus paranasalis cerah
Mastoid air cells kanan kiri cerah
Septum nasi ditengah
Bulbus oculi simetris kanan kiri
Tulang tulang intak

Kesan:
Nodul multiple dengan diameter @ +/- 0,6 cm, disertai edema
perifokal berbentuk finger like di lobus occipital kanan bagian
perifer dan suspek nodul multiple dengan diameter +/- 0,4 cm
dilobus frontal kiri bagian perifer dan occipital kiri bagian perifer
Suspek metastasi DD/ granuloma, tuberkuloma. (Adakah Ca
primer?)
Tidak tampak pendarahan di intracranial.

CT SCAN kepala dengan kontras pada tanggal 9 Desember 2016

Sulci perifer, interna system maupun fissurra Sylvii tidak melebar
Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV normal
Lesi Hipodens multiple dengan perifokal edema yang menyangal pada tepinya
pasca pemberian kontras di lobus pariental kanan, oksipital kanan kiri dan
cerebellum kanan kiri ukuran terbesar +/- 1,95 x 1,25 x 1, 47 cm di cerebellum
kanan
Tak tampak distensi midline maupun land a desak ruang
Sinus paranasalis cerah
Mastoid air cells kanan kiri cerah
Septum nasi ditengah
Bulbus oculi simetris kanan kiri
Tulang tulang intak
Kesan: Lesi hipodens menyangal pada tepinya pasca pemberian kontras di
lobus parietal kanan, oksipital kanan kiri dan cerebellum kanan kiri,
sugestif metastasis.

IV. RESUME
Ny M, usia 43 tahun, datang dengan sakit seluruh kepala menjalar ke leher seperti
dipukul sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan pasien setelah melalukan masektomy pada
payudaranya sebelah kiri pada akhir November 2016. Pasien juga mengeluh adanya Mual,
Muntah, penurunan pengliatan (tiba-tiba gelap), nafsu makan turun, pendengarannya pernah
hilang karena sakit yang dirasakan. Demam, sesak nafas, batuk, penurunan kesadaran,
kelemahan pada anggota tubuh disangkal pasien . Pasien memiliki riwayat Ca Mamae pada
tahun 2014 dan telah dimasektomy pada akhir November 2016, Untuk Hipertensi, Diabetes,
Penyakit jantung/Paru, Alergi serta trauma disangkal pasien. Pasien tidak merokok, minum
alkohol, Pemakaian obat kemotrapi.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis dengan GCS
15, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84 x/menit, pernafasan 26 x/menit, suhu 37oC. Status
generalis lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan neurologis tidak ada tampak kelainan baik dari segi motoric
(Kekuatan, Gerakan, Tonus, Klonus) pada alat gerak dan dari segi sensorik, pasien dalam
batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 desember 2016 terjadi penurunan
Hemoglobin
V. DIAGNOSIS

a)

Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologis

: Cephalgia , SOL, anemia

: lobus parietal, oksipital dan cerebellum.
: Suspek Metastase Intrakranial post mastectomy

Terapi
MEDIKAMENTOSA
Saat di IGD 4 Desember 2016:

IVFD RL + Ketorolac 30 mg 20 tpm

Dexametason 2 amp I.V (extra) dilanjutkan 3x 1 I.V
Inj. Ranitidine 50 mg I.V
Inj. Ondensatron 8 mg I.V

Saat di Rawat Inap Lantai 5:

Dexametason 2 amp IV (extra)

Ranitidin 2 x 1 amp IV
Drip Keterolak 1 amp/ 8 jam
Ondansentron amp 3x 8 mg IV

NON MEDIKAMENTOSA

b)

Prognosis

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
Ad cosmeticum

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Bagian-bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara
berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak
terdiri dari batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, serebelum,otak depan
(forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon

terdiri

dari

hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.
Masing-masing bagian otak memiliki fungs tersendiri.
Batang otak berfungsi sebagai berikut: asal dari sebagian besar saraf kranialis
perifer pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, pengaturan refleks
otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur, penerimaaan dan
masukan

sinaps

dari

korda

spinalis;

keadaan

terjaga

integrasi

semua

dan pengaktifan korteks

serebrum, pusat tidur.

Serebellum berfungsi untuk memelihara
koordinasi dan
berfungsi

perencanaan

sebagai berikut:

aktivitas

otot

mengatur banyak

keseimbangan, peningkatan
volunter

tonus otot,

yang terlatih. Hipotalamus

fungsi homeostatik,

misalnya

kontrol

suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, penghubung penting antara sistem
saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar.
I. Definisi Celphagia
Nyeri kepala adalah sensasi tidak menyenangkan yang bervariasi dari nyeri yang ringan
hingga ke nyeri yang berat. Nyeri ini adalah respons terhadap impuls dari nervus perifer dari
jaringan yang rusak atau berpotensi rusak. Nyeri di kepala yang ditandai dengan nyeri

unilateral dan bilateral disertai dengan flushing dan mata dan hidung yang berair. Nyeri
kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh di wilayah kepala dan leher
yang peka terhadap nyeri atau bisa dikatakan nyeri atau diskomfortasi antara orbital dan
oksiput yang berawalan dari pain sensitive structure.
II. Epidemiologi
Chepalgia dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun non organik. Nyeri kepala
kronik biasanya disebabkan oleh migrain, ketegangan, depresi, namun dapat juga
terkait dengan lesi intrakranial, cedera kepala, spondylitis servikal, penyakit gigi atau
mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam
gangguan medis umum lainnya. Faktor risiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup,
kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin, atau nitrogliserin sublingual dan
faktor genetik.
Prevalensi nyeri kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang
menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75% dari
jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi
belajar dan bekerja sebanyak 62,7%. Menurut IHS, migrain sering terjadi pada pria dengan
usia 12 tahun, sedangkanpada wanita migrain sering terjadi pada usia lebih dari 12 tahun.
IHS juga mengemukakan cluster headache 80%-90% terjadi pada pria dan prevalensi nyeri
kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.
III. Etiologi Cephalgia
Chepalgia dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun non organik. Nyeri kepala
kronik biasanya disebabkan oleh migrain, ketegangan, depresi, namun dapat juga terkait
dengan lesi intrakranial, cedera kepala, spondylitis servikal, penyakit gigi atau mata,
disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan
medis umum lainnya.
IV. Klasifikasi Cephalgia
Nyeri kepala dapat diklasifikasikan menjadi nyeri kepala primer, sekunder, neuralgia
kranial, nyeri facial serta nyeri kepala lainnya. Nyeri kepala primer dapat dibagi menjadi
migrain, tension headache, cluster headache, cephalgia trigeminal atau autonomik, dan
nyeri kepala primer lainnya. Nyeri kepala sekunder dapat dibagi menjadi nyeri kepala yang

disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, nyeri kepala akibat kelainan vaskuler
kranial dan servikal, nyeri kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskuler intrakranial,
nyeri kepala akibat adanya zat atau withdrawal, nyeri kepala akibat infeksi, nyeri kepala
akibat gangguan homeostatis, nyeri kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan
kranium, leher, telinga, hidung, gigi, mulut, atau struktur lain di kepala dan wajah, dan nyeri
kepala akibat kelainan psikiatri.

V. Fisiologi Cephalgia
Nyeri adalah mekanisme protektif yang dimaksudkan untuk menimbulkan kesadaran
bahwa telah atau akan terjadi kerusakan jaringan. Terdapat tiga kategori reseptor nyeri:
nosiseptor mekanis yang merespon terhadap kerusakan mekanis; nosiseptor termal yang
berespon terhadap suhu yang berlebihan; dan nosiseptor polimodal yang berespon terhadap
semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk iritasi zat kimia yang dikeluarkan dari
jaringan yang cedera. Semua nosiseptor dapat disensitisasi oleh adanya prostaglandin.
Prostaglandin ini sangat meningkatkan respons reseptor terhadap rangsangan yang
mengganggu.
Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke sistem saraf pusat melalui salah
satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal-sinyal yang berasal dari nosiseptor mekanis dan
termal disalurkan melalui serat A-delta yang berukuran besar dan bermielin dengan
kecepatan sampai 30 meter per detik (jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal
diangkut oleh serat C yang kecil dan tidak bermielin dengan kecepatan 12 meter per detik.
Nyeri biasanya dipersepsikan mula- mula sebagai sensasi tertusuk yang tajam dan singkat
yang mudah ditentukan lokalisasinya. Perasaan ini diikuti oleh sensasi nyeri tumpul yang
lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih lama dan menimbulkan rasa tidak enak. Jalur
nyeri lambat ini diaktifkan aleh zat- zat kimia, terutama bradikinin, suatu zat yang dalam
keadaan normal inaktif dan diaktifkan oleh enzim- enzim yang dikeluarkan oleh jaringan
yang rusak.
Serat-serat aferen primer bersinaps dengan neuron ordo kedua di tanduk dorsal korda
spinalis. Salah satu neurotransmitter yang dikeluarkan dari ujung- ujung aferen nyeri ini
adalah substansi P, yang diperkirakan khas untuk serat- serat nyeri. Jalur nyeri asendens

memiliki tujuan yang belum dipahami dengan jelas di korteks somatosensorik, talamus dan
formasio retikularis. Peran korteks dalam persepsi nyeri belum jelas, walaupun korteks
penting paling tidak dalam penentuan lokalisasi nyeri.
Nyeri masih dapat dirasakan walaupun korteks tidak ada, mungkin pada tingkat talamus.
Formatio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan
yang menggangu. Hubungan- hubungan antara thalamus dengan formation retikularis ke
hipotalamus dan sistem limbik menghasilkan respons emosi dan perilaku yang menyertai
pengalaman yang menimbulkan nyeri.

VI. Patofisiologi Cephalgia

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala
yaitu peregangan atau pergeseran pembuluh darah baik intrakranium atau ekstrakranium,
traksi pembuluh darah, kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot), peregangan
periosteum (nyeri lokal), degenerasi spina servikalis (misalnya arteritis vertebra servikalis).
Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit utama atau
nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab structural organik. Menurut ICHD-2 nyeri
kepala primer dibagi ke dalam 4 kelompok besar yaitu:
a) Migrain
b) Tension Type Headache
c) Cluster Headache
A. Migrain
Menurut International Headache Society (IHS), migrain adalah nyeri kepala
dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya bersifat unilateral,
sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktifitas,
serta dapat disertai mual muntah, fotofobia, atau fonofobia. Migrain terjadi hampir
pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75% diantaranya adalah wanita. Migrain
dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 40 tahun dan
angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migrain tanpa aura lebih sering
dibandingkan migrain yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.
Migrain dapat diklasifikasikan menjadi migrain dengan aura, tanpa aura, dan
migrain kronik (transformed). Migrain dengan aura adalah migrain dengan satu atau
lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa
disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur

lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti
aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit. Migrain tanpa aura adalah
migrain tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital.
Migrain kronik adalah migrain episodik yan tampilan klinisnya dapat berubah
berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri
kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

B. Tension Type Headche (TTH)

Tension type headache merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat
kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis,
M.temporalis,

M.masseter,

M.sternokleidomastoid,

M.trapezius,

M.servikalis

posterior, dan M. levator scapula). TTH terjadi 78% sepanjang hidup dimana Tension
Type Headache episodic terjadi 63% dan Tension Type Headache kronik terjadi
3%.Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu
sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56%. Biasanya mengenai umur 20 40
tahun.
Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan Tension Type
Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan tidak
mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat
berlangsung selama 30 menit 7 hari. Tension Type Headache kronik (CTTH)
apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6
bulan.
C. Cluster Headache
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vascular yang
juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala
histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgiamigrenosa, atau migren merah
(red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang
mengalami nyeri.
Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren,
cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak
diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan

penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10
sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun
pernah dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda,
laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki- laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada
waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi yang akan membangunkan
penderita dari tidurnya

VII. Cephalgia Sekunder

Nyeri kepala sekunder merupakan sakit kepala yang disebabkan adanya suatu penyakit
tertentu (underlying disease). Pada sakit kepala kelompok ini, rasa nyeri di kepala
merupakan tanda dari berbagai penyakit Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala
dan / atau leher. Nyeri kepala pasca trauma dapat merupakan nyeri akut atau kronik. Nyeri
akut dapat terjadi setelah trauma yang menyebabkan trauma ringan atau berat.
Trauma berat dapat menyebabkan perdarahan otak, perdarahan subdural atau epidural.
Nyeri kepala setelah trauma biasanya merupakan bagian dari sindrom pasca trauma yang
meliputi dizziness, kesulitan konsentrasi, gelisah , perubahan kepribadian, dan insomnia.
Pemeriksaan penunjang untuk kasus ini adalah foto tulang tengkorak AP dan lateral, CTScan, dan EEG. Penatalaksanaan dilakukan sesuai jenis nyeri kepala yang muncul pada
pasca trauma.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal:
a) Nyeri kepala pada hipertensi
Tekanan darah tinggi dapat menimbulkan keluhan nyeri kepala. Semua penderita
nyeri kepala harus mengetahui tekanan darahnya. Minum obat sakit kepala tanpa
menurunkan tekanan darah dapat berbahaya, karena hipertensi merupakan ancaman
bagi terjadinya kerusakan organ target hipertensi (ginjal, otak, jantung dan pembuluh
darah).
b) Nyeri kepala SAH (Subarachnoid Hemorhage)
Nyeri kepala terjadi mendadak, seluruh kepala, hebat, disertai muntah proyektil dan
kadang-kadang kesadaran menurun dan pada pemeriksaan neurologis didapatkan
tanda-tanda rangsangan meningeal. Pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah
MRI atau CT scan kepala, jika hasilnya negatif dilakukan pungsi lumbal.
c) Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Kelainan Non Vaskuler Intrakranial.

Nyeri kepala karena peningkatan tekanan intrakranial dan atau hidrosefalus yang
disebabkan oleh tumor otak. Berdasarkan lokasinya, tumor otak dapat terjadi
supratentorial atau infratentorial. Supratentorial menunjukan gejala nyeri kepala,
kelumpuhan, dan kejang, sedangkan tumor infratentorial sering menunjukan gejala
saraf otak dan gejala serebelum. Analisa terhadap 200 anak dengan tumor otak
menunjukan gejala sakit kepala (41%), muntah (12%) , ketidak-seimbangan (11%),
gangguan visual (10%), gangguan prilaku (10%), dan kejang (9%).
Pada pemeriksaaan Fisik ditemukan edema papil (38%), gangguan saraf kranial
(49%),gangguan serebelum (48%), dan penurunan kesadaran (12%). Nyeri kepala
karena tumor otak biasanya tidak berdenyut , bersifat progresif yaitu makin lama
makin sering dan makin berat. Seringkali disertai muntah. Lokasinya sering menetap
disuatu daerah. Nyeri sering terjadi pada saat bangun tidur pagi hari, dan diperburuk
oleh maneuver valsa berupa batuk, bersin atau mengejan . nyeri juga diperburuk
dengan aktivitas fisik
d) Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.
Nyeri kepala juga bisa terjadi karena terlalu lama (lebih dari 15 hari) minum obat
sakit kepala, kemudian ketika 'putus obat' malah menimbulkan keluhan nyeri kepala.
e) Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.
Nyeri kepala karena infeksi susunan saraf pusat terutama meningitis. Pada meningitis
bakterialis, nyeri kepala ditandai gejala infeksi, gejala rangsang meningeal dan gejala
serebral berupa kejang atau kelumpuhan. Meningitis tuberkulosa dapat menunjukkan
gejala nyeri kepala berat sebelum munculnya gejala serebral lain dan gejala rangsang
meningeal. Berbeda dengan peninggian tekanan intrakranial lain, pada meningitis
tuberkulosa sering ditemukan atrofi papil N. II karena saraf otak ke II terkena
langsung. Gejala abses otak mirip dengan tumor otak ditambah gejala infeksi.
Dilakukan pemeriksaan darah, dan pungsi lumbal.
VIII. Pembahasan Tentang SOL
1. Definisi
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti; kuntusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan
tumor intrakranial.
Karena cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka
lesi-lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu lesi yang meluas pertama kali

diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium.

Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan
serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik. Kongesti venosa
menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi cairan serebrospinal dan
meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti diatas.
Posisi tumor dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada tanda-tanda
dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran keluar dari cairan
serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena besar, meyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intracranial dengan cepat. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan
dokter untuk melokalisirlesi akan tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta
derajat kerusakan jaringan saraf yang ditimbulkan oleh lesi.
Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan durameter dan muntah-muntah
akibat tekanan pada batang otak merupakan keluhan yang umum.Suatu pungsi lumbal
tidak boleh dilakukan pada pasien yang diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan
serebrospinal akan mengarah pada timbulnya pergeseran mendadak hemispherium
cerebri melalui takik tentorium kedalam fossa cranii posterior atau herniasi medulla
oblongata dan serebellum melalui foramen magnum. Pada saat ini CT-scan dan MRI
digunakan untuk menegakkan diagnose.
Tumor otak adalah sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang
di dalam tengkorak.
2. KLASIFIKASI
Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :
a. Jinak: (Acoustic neuroma, Meningioma, Pituitary adenoma, Astrocytoma (grade I))
b. Malignant: (Astrocytoma ( grade 2,3,4 ), Oligodendroglioma, Apendymoma)
Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a. Tumor intradural: (Ekstramedular, Astrocytoma, Oligodendroglioma).

b. Tumor ekstradural: Merupakan metastase dari lesi primer.

Tumor tumor otak primer menunjukkan kira kira 20 % dari penyebab semua
kematian kanker. Tumor tumor otak jarang bermetastase ke otak, biasanya dari paru
paru, payudara, cairan gastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, dan kulit
(melanoma).
Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7 dengan
tingginya insiden pada pria usia dewasa tumor otak banyak dimulai dari sel gelia ( sel
untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula spinalis ) dan merupakan
supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum ) jelasnya neoplastik dalam palastik
menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya
peningkatan TIK.
3. Manifestasi Klinik
a) Nyeri kepala: Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang kadang
bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat
beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkuk dan
mengejan.
b) Nausea dan muntah: Akibat rangsangan pada medual oblongata.
c) Papil edema: Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

BAB III

ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, keluhan utama pada pasien ini adalah sakit seluruh
kepala dari frontal sampai ke belakang leher seperti dipukul yang dikenal dengan Cephalgia.
Cephalgia dapat disebabkan berbagai etiologi, antara lain:

Infeksi
Pasien menyangkal adanya demam dan terjadi secara mendadak, sehingga kita bisa
menyingkirkan adanya infeksi. Namun perlu dilakukan pemeriksaan fisik untuk

menyingkirkan kemungkinan infeksi seperti meningitis, ensefalitis, atau abses.

Trauma
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya sehingga etiologis trauma
dapat disingkirkan.
Kongenital
Pasien tidak mengalami keluhan sejak usia dini namun sejak memasuki usia lanjut.
Vaskular
Penyakit vaskular merupakan etiologis yang paling masuk akal. Gangguan vaskular
yang sering mengakibatkan sakit kepala namun pasien menyangkal adanya riwayat

Hipertensi, Penyakit jantung dan Diabetes.

Kondisi Penyakit Pasien
Pada anamesa, pasien mengalami Sakit seluruh kepala yang terjadi secara mendadak
sejak 3 hari setelah post masektomy, Pasien mengatakan memiliki riwayat Ca mamae
Sinistra pada tahun 2014 dan telah dioperasi di akhir November 2016, sedangkan
pada malignansi terjadi secara progresif. Pertumbuhan masa di dalam otak ataupun
susunan saraf sering menimbulkan gejala awal, biasanya diawali dengan nyeri baik

nyeri kepala ataupun nyeri pada daerah yang terdesak.

Pemakaian Obat obat
Pasien juga dalam pengobatan kemoterapi, dan pasien mengatakan sering minum obat
kemoterapi.

Diambil diagnosa etiologis Cephalgia et causa Metastase intrakranial pada pasien

berdasarkan :

Perempuan 43 tahun: Menurut epidemiologi, insiden cephalgia lebih banyak pada

wanita dan yang berusia 10 40 tahun, 50 tahun ke atas kasus cephalgia menurun.

Pengunaan obat-obatan

Riwayat penyakit kronis

Memiliki gaya hidup yang kurang sehat.

Sakit kepala (Cephalgia) bisa disebabkan metastase dari tumor ganas (ca mamae),
namun untuk menegakan diagnosis harus dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan gejala klinis dengan keluhan pasien.

Pada pemeriksaan fisik, terdapat keadaan umum pasien baik. Tanda-tanda vital pasien
dalam batas normal, Tekanan darah dalam batas normal membukrikan sakit yang dirasakan
bukan karena hipertensi, Nadi pasien juga dalam batas normal, menandakan tidak adanya
bradikardi relatif yang dapat terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial. Suhu pasien
dalam batas normal, menandakan tidak adanya infeksi. Pada status internus pasien dalam
keadaan normal, tidak terdapat kelainan pada jantung. Status psikiatris juga dalam batas
normal sehingga dapat disingkirkan adanya gangguan psikiatri pada pasien.
Pemeriksaan neurologis pasien :
-

Kesadaran
Sikap tubuh
Cara Berjalan

: compos mentis dengan GCS 15

: terlentang dan tidak ada gerakan abnormal.
: Berjalan tanpa bantuan.

Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Hasil kaku kuduk negative, Laseque >700, Kernig > 1350 pada kanan dan kiri, Brudsinsky
I dan II negative pada kanan dan kiri. Hal ini menunjukan tidak adanya gangguan
pada selaput otak. Pada perdarahan sub-arachnoid dapat terjadi rangsangan meningeal
positif.
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Pemeriksaan Nervus kranialis pada pasien dalam batas normal.
Pemeriksaan sensibilitas
Pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif dan propioseptif baik, menunjukan bahwa lesi
bukan berada pada thalamus sebagai pusat dari sensorik. Sensibilitas baik juga
menyingkirikan kemungkinan lesi di medulla spinalis yang selalu disertai dengan adanya
gangguan sensorik.
Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan

Tes koordinasi dapat dilakukan dengan baik, namun untuk tes keseimbang tidak
dilakukan karena pasien dapat berdiri dan berjalan sendiri ke toilet.
Fungsi otonom
Dalam batas normal, namun ketika mengejan sedikit sakit kepalanya.
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa, orientasi, memori, emosi, kognisi baik. Menandakan bahwa lesi pada otak
tidak berada pada pusat-pusat yang memberikan fungsi-fungsi di atas.
Pemeriksaan penunjang
Thorax Foto:
o Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.
o Efusi pkeura kiri
o Cellsite dengan ujung distal di hemithorax kanan setinggi corpus vertebrata TB,
proyeksi vena kava superior.
o Tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema subkutis.
CT Scan Tanpa Kontras:
o Nodul multiple dengan diameter @ +/- 0,6 cm, disertai edema perifokal berbentuk
finger like di lobus occipital kanan bagian perifer dan suspek nodul multiple
dengan diameter +/- 0,4 cm dilobus frontal kiri bagian perifer dan occipital kiri
bagian perifer

Suspek metastasi DD/ granuloma, tuberkuloma. ( Adakah Ca

primer?)
o Tidak tampak pendarahan di intracranial.
CT Scan dengan Kontras
o Lesi hipodens menyangal pada tepinya pasca pemberian kontras di lobus parietal
kanan, oksipital kanan kiri dan cerebellum kanan kiri, sugestif metastasis.

Laboratorium
Tujuan pemeriksaan laboratorium adalah mencari adanya faktor resiko yang dapat
mencetuskan cephalgia dan melihat apakah ada hubungan post masektomynya. Pada pasien
ini didapatkan
Penatalaksanaan
Pengobatan pada pasien cephalgia bertujuan untuk mengurangi rasa sakit kepalanya, dan
mencegah serangan berulang muncul kembali.

Kesimpulan
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat
banyak sebab. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala
yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya
kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Faktor resiko
terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian
histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Nyeri (sakit) merupakan mekanisme
protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan,
dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri
tersebut.
Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder,
dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi
menjadi

migraine,

tension

type

headache,cluster

head

ache

dengan

sefalgia

trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi
menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala
akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan
vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat
infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat
kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan
wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri.
Cephalgia atau sakit kepala merupakan suatu gejala yang sering dikeluhkan. Cephalgia
bukan sebuah diagnosis suatu penyakit. Perbedaan gejala, onset, dan nyeri pada cephalgia
berbeda-beda, maka harus lebih teliti untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan.
Cephalgia harus diklasifikasikan secara cermat untuk mengetahui penyebabnya.
DAFTAR PUSTKA

1. Baehr, M dan M. Frostcher. Diagnosis Topik Neurologi Duus : Anatomi, Fisiologi,

Tanda, Gejala. EGC : Jakarta, 2010.
2. Bigal ME, Lipton R. Headache : classification in Section 6 :Headache and fascial pain
Chapter 54 McMahon ebook p.1-13.

3. Cephalalgia an international journal of headache, the international classification of

headache disorder 2nd edition. International Headache Society 2004, vol 24, sup 1.
United Kingdom: Blackwell Publishing 2004.
4. Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis.
5. Ginsberg, Lionel. Lectures notes Neurologi. Ed. Ke -8. Erlangga : Jakarta, 2008.
6. Stephen D, Silberstein. Wolffs headache and Other Head Ache.London : Oxford
University Press.2001
7. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Ed. Ke-2. FKUGM : Yogyakarta, 2009