Case Peri
Case Peri
ILUSTRASI KASUS
I.
IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. Ny. T
Umur
: 9 hari
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sekebolek, Rahayu
Masuk RS
No. RM
: 495001
Tanggal Periksa
: 03 Desember 2014
: Tn. S
Umur
: 24 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
IBU PASIEN
Nama Ibu
: Ny. T
Umur
: 22 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
II.
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Gerak Kurang Aktif
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir di Kamar OK, RSUD Soreang pada tanggal 26 November
2014, pada jam 10.50 WIB, menurut ayah pasien, bayi dilahirkan dengan
usia kandungan 9 bulan. Berat lahir: 3000 gram, PB: 52 cm, Jenis
Kelamin Laki Laki, Apgar score : 5/9.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada Ibu
Hipertensi : (-)
DM
: (-)
Riwayat Kehamilan
Ibu hamil tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 22 tahun. Ibu
selalu memeriksakan kehamilannya rutin. Riwayat pemakaian
obat-obatan ketika hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi
jamu jamuan disangkal. Pada tanggal 25 November 2014
jam 07. 00 WIB, pasien pergi kebidan Suminah di jalan Sinang
palay, sebelumnya ibu sudah pecah ketuban sejak selasa, 25
November 2014, pada jam 02.00 WIB dini hari. Dan akhirnya
ibu di rujuk kerumah sakit soreang.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara Sectio Caesarea, dengan usi kehamil 9
bulan. Pasien di SC karena Ketuban Pecah Dini sejak 1 hari
SMRS, Berat lahir 3000 gram.
6. Riwayat Makanan
Pasien di beri ASI
7. Riwayat Imunisasi
Pasien belum di Imunisasi
8. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien Anak Tunggal dari Pasangan Ny. T dan Tn. S yang bekerja
sebagai IRT dan Buruh. Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah
penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari keluarga.
9. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan Pada Tanggal 03 Desember 2014)
A. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran
: STATE 5
2) Down Score
3) Tanda Utama
Heart Rate
: 140 x/menit,
Frekuensi Nafas
Suhu
: 37,90 Celsius
4) Status gizi
Antropometris :
Berat Badan (BB)
: 3000 gram
: 34 cm
Lingkar Dada
: 32 cm
Kepala symphisis
: 28 cm
Simpisis Kaki
: 22 cm
BB/U
: -1
PB/U
: 0
BB/PB
: -3
B. Pemeriksaan khusus
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Sutura
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Tonsil
Lidah
Gigi
Leher
: Belum menutup
: Hitam tidak mudah dicabut
: Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Pinna +/+, Recoil kembali langsung
: Pernapasan cuping hidung (-), choana +/+
: Perioral cianosis (-), langit-langit intak
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Makroglosia (-)
: Belum erupsi
: Retraksi suprasternal (-)
1. Thoraks
:
a. Pernapasan : Bentuk dan gerak simetris, retraksi
Intercostae (-)
b. Pulmo
: Bronkovesikuler sound kanan = kiri,
ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/c. Cor
: Bunyi Jantung I II murni regular,
gallop (-), murmur (-)
2. Abdomen
: Datar lembut, bising usus (+)
a. Hepar
: 2 cm BAC tepi tajam.
b. Lien
: Tidak teraba
3. Anus
:+
4. Ekstremitas
: Akral hangat, kuning (-)capillary refill
time < 3
5. Genital
: Laki Laki, testis sudah ada didalam
Skrotum
6.
Neurologi
Warna
Denyut jantung
Refleks
Tonus otot
Pernafasan
JUMLAH
1 menit
1
1
1
1
1
5
5 menit
2
2
1
2
2
9
Hasil :
New Ballad Score : 4, 3, 3, 4, 3, 2
Maturitas Fisik
: 2, 2, 3, 2, 3, 3
26 November 2014
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
GDS
Nilai
Satuan
Normal
19,1
g/dL
16-25
57
13.100
/mm3
10.000-30.000
307.000
/mm3
150.000-400.000
46
mg/dL
<180
27 November 2014
Nilai
Satuan
Normal
GDS
76
mg/dL
<180
Bilirubin Total
8,46
mg/dL
0,1 -1,2
Bilirubin Direk
0,40
mg/dL
<=0,2
Bilirubin Indirek
8,06
mg/dL
<=0,75
Golongan Darah
Rhesus Faktor
30 November 2014
Nilai
Satuan
Normal
Bilirubin Total
11,93
mg/dL
0,7 -12,7
Bilirubin Direk
0,67
mg/dL
<=0,2
Bilirubin Indirek
11,26
mg/dL
<=0,75
A
Posistif
01 Desember 2014
Fases Rutin
Mikroskopis
Warna
Kuning
Konsistensi
Lembek
Lendir
Negatif
Makroskopis
Leukosit
Hasil
Satuan
Normal
0-2
/lpb
Negatif
7
Eritrosit
Amoeba
Bakteri
Telur Cacing
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
/lbp
-
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
02 Desember 2014
Nilai
Satuan
Normal
19,0
g/dL
16-25
56
10.200
/mm3
10.000-30.000
266.000
/mm3
150.000-400.000
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Diagnosis Kerja
TIAGA SC a/i KPD 24 Jam + Hipoglikemi + Sepsis
TATALAKSANA :
-Pertahankan suhu Optimal
-RL : D5% = 350 cc
-LLM 160 cc
-Cefotaxime 2 x 150 mg (iv)
-Ceftazidine 3 x 100 mg (iv)
-Metronidazole 3 x 30 mg (iv)
- Omeprazole 1 x 3 mg (iv)
- Dexa 3 x 1 mg (iv)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad Bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad Bonam
Follow up
8
Hari/
Keluhan
Tanggal
Rabu,
November
2014
O: HR : 142 x/ menit
RR :49 x/menit
S
:36,8 oC
Terapi
P:
-Pertahankan suhu Optimal
-Vit K 5 mg (im)
-Salep
mata
gentamisin
ODS
: Ca (-), Si (-)
-ASI Adlib
-Cek DR, GDS
: B/G Simetris
Paru
: BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
P:
9
November
2014
O: HR : 153 x/ menit
RR : 44 x/menit
: 37,3 oC
40 cc
: Ca (-), Si (-)
10
P:
November
2014
O: HR : 135 x/ menit
RR : 52 x/menit
S
:36,6 oC
: Ca (-), Si (-)
November
2014
O: HR : 132 x/ menit
RR : 42 x/menit
S
:36,7 oC
P:
-Pertahankan suhu Optimal
- Foto Terapi
- Asi Adlib
Kepala : UUB datar lembut belum menutup, rambut - Cek Bil TOT, Bil Indirect,
tidak mudah di cabut, caput hematom (-),
Bil direct
: Ca (-), Si (-)
P:
November
2014
: 37 oC
: Ca (-), Si (-)
Senin,
P:
12
Desember
2014
Mencret (+).
O: HR : 157 x/ menit
RR : 47 x/menit
S
: 37,9 oC
-OGT
-RL : D5% :3 x170 =510 cc
-LLM 160 cc
-Cefotaxime 2 x 150 mg (iv)
- Cek FR
: Ca (-), Si (-)
Desember
2014
Mencret (+).
O: HR : 148 x/ menit
P:
-RL : D5% = 350 cc
-LLM 160 cc
RR : 48 x/menit
: 37,5 oC
Kepala : UUB datar lembut belum menutup, rambut -Metronidazole 3x30mg (iv)
tidak mudah di cabut, caput hematom (-), - Omeprazole 1 x 3 mg (iv)
Caput sucsadanaeum (-).
Mata
: Ca (-), Si (-)
-Dexa 3 x 1 mg (iv)
- Cek DR
Sternal (-).
Thoraks : B/G Simetris
Paru : BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/Jantung : BJ I II murni reguler murmur (+),
gallop (-).
Abdomen : Datar lembut Bu, (+)
Ekstremitas : Akral Hangat CRT <3
A: TIAGA SC a/i KPD 24 Jam + Hipoglikemi +
Neonatus Hiperbilirubin + Sepsis
Rabu,
Desember
2014
O: HR : 140 x/ menit
-LLM 160 cc
RR : 56 x/menit
: 37, 9 oC
: Ca (-), Si (-)
- Omeprazole 1 x 3 mg (iv)
- Dexa 3 x 1 mg (iv)
14
Desember
-LLM 160 cc
2014
RR : 46 x/menit
: 37 oC
-Metronidazole 3 x 30 mg
-Dexa 3 x 1 mg (iv)
: Ca (-), Si (-)
BAB II
ANALISIS MASALAH
15
keringat dingin
letargi
distress nafas
Sianosis
Hipotermia
RDS
16
normal.
Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10 % harus dimulai dan kadar
glukosa di pantau.
Karena dari gejala klinis Pada kasus ini, pasien mengalami ikterus fisiologis
dimana timbul ikterus pada kulit sejak usia 1 hari (> 24 jam) disertai
peningkatan kadar bilirubin.
Dan menurut teori. Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi
yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi
bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak
pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.
Ikterus fisiologis Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak
terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dL.
-
Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan
mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan. Akan
menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat
tidak stabil).
Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari
pada bayi kurang bulan.
Terapi
< 1000
Fototerapi
Transfuse ganti pada kadar bilirubin 1012 mg/dL
Fototerapi pada kadar 7-9 mg/dL
Transfuse ganti pada kadar bilirubin 1215 mg/dL
Fototerapi pada kadar 10-12 mg/dL
Transfuse ganti pada kadar bilirubin
15-18 mg/dL
Fototerapi pada kadar 13-15 mg/dL
Transfuse ganti pada kadar bilirubin 1820 mg/dL
Fototerapi pada kadar 12-15 mg/dL
Transfuse ganti pada kadar bilirubin 1820 mg/dL
1000 1500
1500 2000
2000 2500
Sepsis
merupakan
sindrom
respons
inflamasi
sistemik
(Systemic
Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun
telah mendapatkan cairan adekuat
Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi
mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua
atau lebih organ tubuh.
Klasifikasi
Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi sepsis awitan dini dan lanjut.
Awitan Dini
Enterococcus
Group B streptococcus
Coagulase negative staphylococci
Awitan Lambat
usia bayi > 72 jam
Didapat dari lingkungan
Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit
Jenis Bakteri:
Basil gram negatif
-Pseudomonas
-Klebsiella
Staph. aureus(MRSA)
Coagulase negative staphylococci
Coagulase negative
Selain perbedaan waktu paparan kuman, bentuk infeksi juga berbeda dalam
macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis, gambaran klinis
ataupun penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan sesuai dengan
perjalanan sepsisnya yang dikenal dengan cascade sepsis.
Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban
pecah lebih dari 24 jam maka kejadian sepsis meningkat sekitar 1%, dan
bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi 4
kali
21
Infeksi dan demam (lebih dari 38C) pada masa peripartum akibat
korioamnionitis,
infeksi
saluran
kemih,
kolonisasi
vagina
oleh
Kehamilan multipel
Asfiksia neonatorum
Cacat bawaan
Sistem Gastointestinal
Perut kembung,
hepatomegali
Sistem Pernapasan
muntah,
diare,
22
grunting, sianosis
Sistem Saraf Pusat
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Hematologi
Sistem Ginjal
oliguria
DAFTAR PUSTAKA
1. Kosim SM, Yunanto A, Dewi R. Buku Ajar Neonatologi Edisi pertama.
Jakarta: IDAI; 2014
2. Pudjiadji, H Antonius, dkk.Pedoman Pelayanan Medis. Edisi Pertama.
Jakarta: IDAI 2009
23
24