BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas
Nama penderita

: Nn. Eliana

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir

: Palas, 21 September 2001

Umur

: 14 tahun 6 bulan

Alamat

: Ds. Mekar RT 02 RW 01, Palas, Lam-Sel

3.2. Anamnesis (Autoanamnesa dan AlloanamnesaS)

Tanggal/jam

: 5 Maret 2016 / 09.00 WIB

1. Keluhan utama : LemasS

2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 bulan SMRS, pasien mulai mengeluh sering merasa lemas dan
mudah lelah saat beraktifitas terutama saat melakukan kegiatan di sekolah
sehingga aktivitas belajar pasien terganggu. Di samping itu, keluhan lain yang
paling dirasakan pasien yaitu tulang-tulang terasa nyeri terutama tangan dan kaki.
Demam yang hilang timbul disertai batuk pilek juga sering dialami oleh pasien.

32

Selain itu, gusi juga bengkak sehingga nafsu makan berkurang. Pasien dalam
2 bulan ini berobat jalan ke beberapa dokter untuk mengatasi keluhan-keluhan
tersebut, jika minum obat keluhan dirasakan berkurang namun beberapa hari
kemudian keluhan yang sama timbul kembali.
Namun, 2 minggu SMRS, keluhan dirasakan semakin memberat. Pasien
mengeluh perutnya terasa nyeri yang sifatnya hilang timbul dan semakin
memberat seiring berjalannya waktu serta perut bagian kiri atas teraba keras.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala berdenyut di seluruh bagian
kepala, napas terasa sesak dan perut terasa perih serta mual. Dalam 2 bulan ini,
berat badan pasien turun 6 kg dari sebelumnya 36 kg. Pasien menyangkal adanya
mimisan, gusi berdarah, ataupun timbul bercak-bercak kemerahan di permukaan
kulit.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Sebelum mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien sehat dan tidak
pernah menderita penyakit serius yang memerlukan perawatan di rumah sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien atau riwayat kanker.

33

5. Riwayar alergi obat dan makanan

Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

3.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak pucat dan lemah
Kesadaran

: Komposmentis

2. Pengukuran tanda vital

Tekanan darah

: 90/40 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, kualitas : lemah, regular

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Berat badan

: 30 kg

Panjang/tinggi badan
3. Kulit :

: 156 cm

Warna

: sawo matang

Sianosis

: tidak ada

Turgor

: cepat kembali

Pucat

: ada

Lain-lain

: patekie ( - )

34

4. Kepala :

- Rambut :

- Mata :

Bentuk

: normocephal

UUB

: datar sudah menutup

UUK

: datar sudah menutup

Warna

: hitam

Distribusi

: merata

Palpebra

: tidak edem

Konjungtiva

: anemis

Perdarahan subkonjungtiva : tidak ada

- Telinga :

- Hidung :

Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: diameter : 2 mm / 2 mm, isokor, RC +/+

Kornea

: jernih

Bentuk

: simetris

Sekret

: tidak ada

Serumen

: minimal

Nyeri

: tidak ada

Bentuk

: simetris

Pernafasan Cuping Hidung : tidak ada

Epistaksis

: tidak ada

Sekret

: tidak ada

35

- Mulut :

- Lidah :

Bentuk

: simetris

Bibir

: mukosa bibir basah, tampak pucat

Gusi

: hipertropi

Gigi-geligi

: gigi tumbuh lengkap

Bentuk

: simetris, papil lidah tampak atrofi

Pucat / tidak
Tremor / tidak
Kotor / tidak
Warna

: merah muda

- Tonsil : T0-T0, Faring tidak hiperemis

5. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: terlihat
: meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : ada, multiple, diameter 1-2 cm

- Kaku kuduk

: tidak ada

6. Toraks :
-

Paru-paru
Inspeksi :

- Bentuk

: simetris

- Retraksi

: tidak ada

36

Palpasi

: Fremitus fokal : simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: Suara Napas Dasar : Vesikuler

Suara Tambahan : Ronkhi ( -/- ), wheezing ( -/- )

Jantung
Inspeksi

: Iktus : Terlihat

Palpasi

: Apeks : Teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Auskultasi

Batas kiri

: ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

: Frekuensi

: 120 x/menit, Irama : reguler

Suara Dasar : S1 = S2 tunggal

Bising

: ada

Inspeksi

: Bentuk

: datar

Auskultasi

: BU ( + ) normal

Palpasi

: Hati

7. Abdomen :

Lien
Ginjal

: tidak teraba
: teraba (Schuffner IV)
: tidak teraba

37

Massa

: tidak teraba

Nyeri tekan : ada ( regio epigastrium, hipocondrium

sinistra, lumbal sinistra dan umbilikus)
Perkusi

: timpani
Asites: tidak ada

8. Ekstremitas :
- Umum : akral hangat, CRT < 2 detik, edem ( - ), parese ( - )
9. Anus dan Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

3.4. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana ( 4 Maret 2016 )

Darah: Rutin :

Hb

: 3,3 g/dl

WBC : 216.000/mm3
PLT

: 88.000/mm3

Gol. Darah

: AB

Malaria : negatif

3.5. Resume
Nama penderita

: Nn. Eliana

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 14 tahun 6 bulan

38

Anamnesis (Autoanamnesa) Tanggal/jam

: 5 Maret 2016 / 09.00 WIB

Keluhan utama : Lemas

Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 bulan SMRS, sering merasa lemas dan mudah lelah saat
beraktifitas, tulang-tulang terasa nyeri terutama tangan dan kaki, demam yang
hilang timbul disertai batuk pilek, gusi juga bengkak sehingga nafsu makan
berkurang.
Namun, 2 minggu SMRS, mengeluh perutnya terasa nyeri yang sifatnya
hilang timbul dan semakin memberat serta perut bagian kiri atas teraba keras,
nyeri kepala berdenyut di seluruh bagian kepala, napas terasa sesak, perut terasa
perih serta mual dan berat badan pasien turun 6 kg dari sebelumnya 36 kg.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak pucat dan lemah

Kesadaran

: Komposmentis

Tekanan darah : 90/40 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, kualitas : lemah, regular

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Berat badan

: 30 kg

39

Kulit : Pucat : ada

Kepala : - Mata
- Mulut

: Konjungtiva : anemis
: Bibir
Gusi

: mukosa bibir basah, tampak pucat

: hipertrofi

- Lidah : papil lidah tampak atrofi, pucat

Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: terlihat
: meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : ada, multiple, diameter 1-2 cm

Toraks : Vesikuler ( -/- ), Ronkhi ( - /- )
Jantung : Auskultasi : Frekuensi

: 120 x/menit, Irama : reguler

Suara Dasar : S1 = S2 tunggal

Abdomen : Palpasi

Bising

: ada

: Lien

: teraba (Schuffner IV)

Nyeri tekan : ada

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana ( 4 Maret 2016 )

Darah: Rutin :Hb

: 3,3 g/dl

WBC : 216.000/mm3
PLT

: 88.000/mm3

40

3.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis: Leukemia Akut dd/ AML (Acute Myeloblastic Leukemia)
ALL (Acute Limfloblastic Leukemia)
dd/ Anemia Aplastik

3.7. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
IVFD KAEN XII tpm makro
Cefoperazone 1 gr / 24 jam
Ranitidine 1 Ampul / 12 jam
Dexamethasone 1 Ampul / 8 jam
Ironyl R 2 x 1 tablet
Rebamipide 3 x 1 tablet
Pro transfusi PRC 2 kolf / hari (extra furosemide)

2. Non farmakologi
Mengkonsumsi makanan yang bergizi cukup
Tidak melakukan aktivitas yang berat

41

3.8. Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan morfologi darah tepi
Pemeriksaan bone marrow aspiration
Rencana kemoterapi

3.9. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad malam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

42