Usia 3 Bulan

Pada waktu bayi telentang, apakah gerakan masing-masing lengan dan

GK

Ya

Tidak

2
3

tungkai sama aktifnya antara kedua sisi (kiri dan kanan)?

Pada waktu bayi telentang apakah dia melihat dan menatap wajah Anda?
Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (mengoceh), selain

SK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

menangis?
Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Pada waktu mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah dia tersenyum

SK

Ya

Tidak

kembali kepada Anda?

Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat

GK

Ya

Tidak

mengangkat kepalanya? (Seperti pada gambar)

Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat

GK

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45? (Seperti pada

gambar)
Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, dapatkah dia mengangkat

kepalanya dengan tegak? (Seperti pada gambar)

10 Apakah Bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diusap-usap?
Keterangan:

GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 6 Bulan
1

Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan

GH

Ya

Tidak

menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

Sewaktu bayi digendong, dapatkah bayi mempertahankan posisi kepalanya

GK

Ya

Tidak

dalam keadaan tegak dan stabil?

Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. Apakah bayi dapat

GH

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

penyangga?
Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik

BB

Ya

Tidak

tetapi bukan menangis?

Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup

GK

Ya

Tidak

atau dari telungkup ke telentang?

Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu,

SK

Ya

Tidak

GH
GH
GK

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat
mengangkat dadanya dengan menggunakan kedua lengannya sebagai

gambar-gambar atau binatang-binatang peliharaan pada saat ia bermain

8
9
10

sendiri?
Dapatkah bayi memandang benda-benda kecil sebesar kacang atau kismis?
Dapatkah bayi meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya?
Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya

secara kaku?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 9 Bulan
1

Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara

GK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya

secara kaku?
Pernahkah Anda melihat bayi memindahkan sesuatu seperti balok kecil atau
kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti

sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau
serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah ia mencoba mencarinya,

misalnya mencari ke bawah meja atau di belakang kursi?

Apakah bayi dapat memungut dua benda (misalnya mainan atau kue kering)

GH

Ya

Tidak

dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama?
Jika Anda mengangkat bayi melalui ketiaknya, dapatkah ia menahan sebagian

GK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

menggerapal?
Tanpa disangga oleh bantal, kursi, atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri

GK

Ya

Tidak

8
9

selama 60 detik?
Dapatkah bayi makan kue kering sendiri?
Pada saat bayi sedang bermain, diam-diam Anda datang dan berdiri di

SK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

SK

Ya

Tidak

berat badannya dengan kakinya? Jawablah YA jika ia mencoba berdiri dengan

6

kaki dan menyangga sebagian berat badannya

Dapatkah bayi memungut benda-benda kecil seperti kismis atau potonganpotongan biskuit dengan tangannya, dengan gerakan miring atau

belakangnya. Apakah ia menengok ke belakang seolah-olah ia mendengar

10

Anda?
Jika suatu mainan yang diinginkannya diletakkan di luar jangkauannya,
apakah bayi mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau

badannya?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 12 Bulan
1

Jika Anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan kemudian

SK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

Anda mendapatkan pena atau pensil itu kembali?

Apakah bayi dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan

GK

Ya

Tidak

pada kursi atau meja?

Dapatkah bayi mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: ma-ma atau

BB

Ya

Tidak

pa-pa?
Dapatkah bayi mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan

GK

Ya

Tidak

Anda?
Dapatkah bayi membedakan Anda dengan orang lain yang belum dia kenal?

SK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

muncul dan menghilang secara berulang-ulang, apakah bayi mencari Anda

2

atau mengharapkan Anda muncul kembali?

Berikan anak pena atau pensil dan letakkan di telapak tangannya. Cobalah
untuk mengambil pena atau pensil tersebut secara perlahan-lahan. Sulitkah

Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan

7

bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.

Jika bayi memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilya
dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti yang terlihat pada

8
9

gambar?
Dapatkah bayi duduk sendiri tanpa bantuan?
Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi (tidak perlu kata-kata

GK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

10

lengkap). Apakah ia mencoba meniru kata-kata tadi?

Tanpa bantuan, dapatkah bayi mempertemukan dua kubus kecil yang ia

GK

Ya

Tidak

pegang?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 15 Bulan (1 tahun 3 bulan)

1

Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus yang ia

GH

Ya

Tidak

2
3
4

pegang? Kerincingan bertangkai dan tutp panci tidak ikut dinilai

Apakah anak dapat berjalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?
Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai?
Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia memanggil/melihat ayahnya,

GK
SK
BB

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

5
6
7

atau mengatakan mama jika memanggil/melihat ibunya?

Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?
Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk

GK
GK
GK

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis

SK

Ya

Tidak

atau merengek?
Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau

GK

Ya

Tidak

10

terhuyung-huyung?
Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau

GH

Ya

Tidak

potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada

gambar?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 18 Bulan (1 tahun 6 bulan)

1
2

Tanpa bantuan, dapatkah anak bertepuk tangan atau melambai-lambai?

Dapatkah anak mengatakan pa-pa jika ia memanggil/melihat ayahnya, atau

SK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

3
4
5

mengatakan ma-ma jika memanggil/melihat ibunya?

Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?
Dapatkah anak berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk

GK
GK
GK

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri
6

kembali?
Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau

SK

Ya

Tidak

merengek?
Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-

GK

Ya

Tidak

huyung?
Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan

GH

Ya

Tidak

biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan

SK

Ya

Tidak

10

atau melemparkan kembali kepada Anda?

Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat

SK

Ya

Tidak

tersebut tanpa banyak tumpah?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 21 Bulan (1 tahun 9 bulan)

1

Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk

GK

Ya

Tidak

kembali?
Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau

SK

Ya

Tidak

merengek?
Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-

GK

Ya

Tidak

huyung?
Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan

GH

Ya

Tidak

untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri

biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan

GH

Ya

Tidak

atau melemparkan kembali kepada Anda?

Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat

SK

Ya

Tidak

tersebut tanpa banyak tumpah?

Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru

SK

Ya

Tidak

apa yang Anda lakukan?

Apakah anak dapat menyusun satu kubus di atas kubus lain tanpa jatuh?

GH

Ya

Tidak

(Ukuran kubus 2,5-3,5 cm).

Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti

BB

Ya

Tidak

10

selain papa dan mama?

Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan

GK

Ya

Tidak

keseimbangan? (Dapat dilihat saat anak menarik mainannya).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 24 Bulan (2 tahun)

1

Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru

SK

Ya

Tidak

apa yang Anda lakukan?

Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa

GH

Ya

Tidak

menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5

3

cm)
Dapatkah anak mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti

BB

Ya

Tidak

selain papa dan mama?

Dapatkah anak berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan

GK

Ya

Tidak

saat ia menarik mainannya.

Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya?

SK

Ya

Tidak

(Topi dan kaos kaki ikut dinilai)

Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada

GK

Ya

Tidak

dinding atau pegangan tangga?

Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan

BB

Ya

Tidak

keseimbangan? Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada

paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau
8
9

bagian badan yang lain)?

Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah?
Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu

SK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

10

mengangkat piring jika diminta?

Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke

GK

Ya

Tidak

depan? (Bola sebesar bola tenis)

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 30 Bulan (2 tahun 6 bulan)

1

Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya?

SK

Ya

Tidak

(Topi dan kaos kaki ikut dinilai)

Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding

GK

Ya

Tidak

atau pegangan tangga?

Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan

BB

Ya

Tidak

paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau
4
5

bagian badan yang lain)?

Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah?
Dapatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat

SK
BB

Ya
Ya

Tidak
Tidak

piring jika diminta?

Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke

GK

Ya

Tidak

depan? (Bola sebesar bola tenis)

Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak Anda mencoret-coret kertas

GH

Ya

Tidak

tanpa bantuan dan petunjuk?

Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa

GH

Ya

Tidak

cm)
Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta

BB

Ya

Tidak

10

minum, mau tidur?

Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa

BB

Ya

Tidak

menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5

bantuan?
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 36 Bulan (3 tahun)

1

Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak mencoret-coret kertas tanpa

GH

Ya

Tidak

bantuan dan petunjuk?

Dapatkah anak meletakkan empat kubus di atas kubus yang lain tanpa

GH

Ya

Tidak

menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5 cm)
Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta minum,

BB

Ya

Tidak

mau tidur?
Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

BB

Ya

Tidak

Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada Anda dari jarak 1,5

GK

Ya

Tidak

meter?
Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau

BB

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

SK
GK

Ya
Ya

Tidak
Tidak

melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:

Letakkan kertas ini di lantai.
Letakkan kertas ini di kursi.
Berikan kertas ini kepada ibu.
7

Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?

Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. Suruhlah
anak menggambar garis lain di samping garis tersebut.

Letakkan selembar kertas (kira-kira selebar buku) di lantai.

Dapatkah anak melompat dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan,

9
10

melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari?

Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 42 Bulan (3 tahun 6 bulan)

1
2
3

Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan

SK
GK
SK

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?

Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu

GK

Ya

Tidak

ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak

GK

Ya

Tidak

melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari?

Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia.

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah

Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.

Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-

3,5 cm)
Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia

SK

Ya

Tidak

ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?

Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa

SK

Ya

Tidak

dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 48 Bulan (4 tahun)

1
2

Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan

GK
SK

Ya
Ya

Tidak
Tidak

baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?

Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu

GK

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

3,5 cm)
Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia

SK

Ya

Tidak

ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?

Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa

SK

Ya

Tidak

dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).

Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah

BB

Ya

Tidak

tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah

4

ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak
melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa didahului

berlari?
Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia.
Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.
Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-

TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya tidak

dapat dimengerti dengan mudah.
Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 54 Bulan (4 tahun 6 bulan)

1
2
3
4
5

6
7
8

Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,53,5 cm)
Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa
dibantu? (Termasuk memasang kancing, gesper, dan ikat pinggang).
Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah
TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya tidak
dapat dimengerti dengan mudah.
Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat?
Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah menggigil, kenakan mantel
atau masuk kedalam rumah
Untuk lapar, jawaban yang benar adalah makan
Untuk lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk atau minta tidur,
berbaring (tidur-tiduran), istirahat atau diam sejenak
Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya?
Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau

GH

Ya

Tidak

SK

Ya

Tidak

SK

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

SK
GK

Ya
Ya

Tidak
Tidak

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

membetulkan apabila salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga
kalinya: Mana garis yang lebih panjang?
Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali
9

10

dengan benar?
Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan
padanya: Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
Letakkan kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu.
Letakkan kertas ini di belakang kamu.
Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti di atas, di bawah, di
depan, dan di belakang.

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 60 Bulan (5 tahun)

1

2
3
4

7
8

9
10

Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat?
Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah menggigil, kenakan mantel
atau masuk kedalam rumah
Untuk lapar, jawaban yang benar adalah makan
Untuk lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk atau minta tidur,
berbaring (tidur-tiduran), istirahat atau diam sejenak
Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya?
Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau
membetulkan apabila salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga
kalinya: Mana garis yang lebih panjang?
Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali
dengan benar?
Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan
padanya: Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

BB

Ya

Tidak

SK
GK

Ya
Ya

Tidak
Tidak

GH

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
Letakkan kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu.
Letakkan kertas ini di belakang kamu.
Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti di atas, di bawah, di
depan, dan di belakang.
Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

BB

Ya

Tidak

SK

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan.
(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat dua
atau tiga kali dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

GK

Ya

Tidak

SK

Ya

Tidak

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 66 Bulan (5 tahun 6 bulan)

1 Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan

GH

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

SK

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

SK
GH

Ya
Ya

Tidak
Tidak

GH

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

GK

Ya

Tidak

padanya: Buatlah gambar seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).
Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini. Dapatkah anak Anda
menggambar tanda palang?

Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau
melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini:
Letakkan kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu.

3
4

5
6
7

8
9

10

Letakkan kertas ini di belakang kamu.

Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan.
(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat dua
atau tiga kali dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya:
Buatlah gambar orang.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya atau mengingatkan
anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah
berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar
sedikitnya 6 bagian tubuh?
Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini.
(Jangan membantu, kecuali mengulang pertanyaan):
Jika kuda besar, maka tikus..
Jika api panas, maka es..
Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang..
Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang
pria).
Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).

Keterangan:
GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 72 Bulan (6 tahun)

1

Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:

Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

BB

Ya

Tidak

Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan.

GK

Ya

Tidak

3
4

(Lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).

Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya:

SK
GH

Ya
Ya

Tidak
Tidak

GH

Ya

Tidak

Buatlah gambar orang.

Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki
setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
5

bagian tubuh?
Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4, dapatkah anak menggambar

SK

Ya

Tidak

sedikitnya 6 bagian tubuh?

Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini.
(Jangan membantu, kecuali mengulang pertanyaan):
Jika kuda besar, maka tikus..
Jika api panas, maka es..
Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang..
Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang
pria).
Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya

GK

Ya

Tidak

hanya dengan menggunakan kedua tangannya?

Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan

GK

Ya

Tidak

GH

Ya

Tidak

BB

Ya

Tidak

caranya. Beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia

9

mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 11 detik atau lebih?

Jangan memberitahu nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan
padanya: Buatlah gambar-gambar ini (Sambil menunjuk gambar ini). Suruh ia
menggambar di tempat kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Untuk
penilaian lihatlah gambar di samping ini.

10

Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak.

Jangan membantu kecuali mengulang tiap pertanyaan sampai 3 kali apabila
anak menanyakannya.
Sendok dibuat dari apa?.
Sepatu dibuat dari apa?.
Pintu dibuat dari apa?.
Dapatkah anak menyawab ketiga pertanyaan di atas dengan benar?
Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu. Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain,
plastik, kayu. Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

Keterangan:

GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian