LAPORAN KASUS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN ADENO CA SIGMOID +

KOLONSKOPI DI RUANG KEMUNING 4A RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh
Algia Nuruliani
22011012160014

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2016

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. No. Medrec
c. Usia
d. Tanggal Lahir
e. Alamat

: Ny. T
: 0001424851
: 45 Tahun
: 08 Agustus 1971
: Jl. Kopeng RT02/RW02, Desa Karamat, Kec. Gunung

Puyuh, Kab. Sukabumi, Jawa Barat

f. Pendidikan
: SLTA
g. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
h. Agama
: Islam
i. Status Perkawinan
: Kawin (21 tahun)
j. Diagnosa Medis
: Adeno Ca. Sigmoid + Kolonskopi
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama
: Ny. N
b. Hubungan dengan Pasien
: Saudara (Kakak)
c. Alamat
: Jl. Kopeng RT02/RW02, Desa Karamat, Kec.
Gunung Puyuh, Kab. Sukabumi, Jawa Barat
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
: Nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
: Klien mengeluh nyeri di kepala, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk (nyut-nyutan), skala nyeri 2 dari 10, nyeri kadang-kadang terasa
dan bertambah ketika kelelahan nyeri berkurang ketika istirahat/tidur.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
: Klien pernah dirawat di rumah sakit sejak
2,5 tahun dengan berbagai diagnose dan beru ditegakan diagnose 1 tahun yang lalu
yaitu adeno ca. sigmoid, klien telah dilakukan operasi kolonoskopi pada Dessember
2015. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
: Kaka perempuan klien meninggal karena
penyakit kanker serviks.
e. Riwayat Psikososial
:
Ideal Diri : Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya dan tidak kambuh

lagi.
Peran Diri : Pasien merasa selama sakit masih dapat berguna bagi orang lain dan

berperan sebagaimana mestinya yaitu sebagai Ibu dan Istri.

Harga Diri : Awalnya pasien merasa malu, terutama efek dari kemoterapi, akan
tetapi pasien sudah dapat menerima kondisinya karena saat ini keadaannya
membaik dan tidak terlihat seperti orang sakit.

Citra Diri : Pasien merasa malu pada awal akibat efek dari kemoterapi, kulit
menjadi hitam dan keriput, akan tetapi saat ini sudah tidak lagi karena sudah

kembali seperti semula.

f. Riwayat Spiritual

Klien

menganggap

penyakitnya

merupakan

cobaan dari Tuhan dan hanya dapat pasrah dan meminta kekuatan kepada Tuhan agar
diberi kekuatan dan ketabahan. Klien juga mendapat dukungan dari suami, kedua
anaknya, dan keluarga serta kerabat. Klien mengikuti pengajian dan ceramah untuk
meningkatkan semangat agar sembuh.
g. Riwayat Activity Day Living
:
Makan dan Minum
- Sebelum sakit
: makan 3x/hari 1 porsi. Minum 8 gelas/hari airputih.
- Saat sakit : makan 3x/hari 1 porsi. Minum 2000ml/hari
BAK
- Sebelum sakit
: 4-6x/hari banyak.
- Saat sakit : 4-6x/hari banyak. Urin berwarna kuning jernih tidak terdapat

darah, berbau khas. Pasien mengatakan mengalami kesulitan saat BAK.

BAB
- Sebelum sakit
: 1x/hari. Padat, warna kecoklatan, tidak bercampur darah.
- Saat sakit : 1x/hari. Padat, warna coklat kekuningan dan tidak bercampur
darah.
Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit
-

: tidak terdapat masalah dalam tidur, tidur pukul 21.00 dan

bangun pukul 05.00.

Saat sakit : lebih banyak tidur karena di RS tidak melakukan apa-apa. Tidak

ada kesulitan untuk tidur.

Olahraga
- Sebelum sakit
: Klien rutin melakukan senam aerobik setiap minggu.
- Saat sakit : Klien rutin melakukan senam aerobik setiap minggu jika berada
di rumah. Di RS tidak melakukan olahraga, hanya jalan-jalan disekitar

ruangan rawat.
Kebersihan Diri
- Sebelum sakit
: Mandi 2x/hari, keramas 3-4x/minggu, sikat gigi 2x/hari.
- Saat sakit : Mandi 2x/hari, keramas 3-4x/minggu, sikat gigi 2x/hari. Tidak
terdapat masalah untuk mobilisasi ke kamar mandi, melakukan personal

hygiene secara mandiri di kamar mandi.

Ambulasi
- Sebelum sakit
: tidak terdapat masalah dalam melakukan aktivitas
- Saat sakit : tidak terdapat masalah dalam melakukan aktivitas.
2

4. Kesaradan
: Composmentis
5. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD
: 150/90 mmHg
Nadi
: 82x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 36,8oC
Skala Nyeri
: 2 dari 10
6. Pemeriksaan Antropometri
BB
- Sebelum sakit
: 58kg
- Setelah sakit
: 58kg
- Penurunan BB
: TB
: 160 cm
BMI
: 22,65 (Normal)
7. Pemeriksaan Fisik
a. Integumen
- Inspeksi : Terdapat bekas luka tindakan LAR (Low Anterior Resection) memanjang
-

20cm hingga pubis seperti luka post-op SC.

Palpasi : Tekstur lembab, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit bagus, suhu dingin,

tidak ada edema dan pembengkakan.

b. Pemeriksaan kepala
a) Regio Kepala
- Inspeksi
: Rambut hitam, rambut bersih dan tidak berminyak, rambut tidak
rontok (hanya beberapa helai), bentuk kepala bulat, tidak ada luka.
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, bentuk simetris
b) Regio Wajah
- Inspeksi
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan di area wajah, warna
kulit coklat, sedikit pucat, tidak ada luka, terdapat bintik-bintik hitam disekitar
wajah (flek hitam akibat penuaan).
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, pergerakan otot wajah baik, tidak ada
edema.
c) Regio Mata
- Inspeksi

: Mata simetris, konjungtiva tidak anemis (pink), tidak ada

pembengkakan, kornea jernih, respon pupil dan iris baik, ketajaman pengelihatan
baik, tidak buta warna, lapang pandang baik, gerakan bola mata baik.
d) Regio Telinga
- Inspeksi
: Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan atau nodul, kebersihan baik, tidak ada keluaran.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Regio Hidung
3

- Inspeksi

: Hidung simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi dan

pembengkakan, kebersihan baik, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
- Palpasi : Kepatenan jalan napas baik, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik
f) Regio Mulut dan Tenggorokan
- Inspeksi
: Mukosa bibir lembab, warna mukosa bibir pink, lidah pink-putih,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada gigi berlubang, reflex menelan baik,
pengecapan baik, kebersihan mulut baik, tidak ada sianosis.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Pemeriksaan Leher
- Inspeksi
: Leher simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada peningkatan JVP.
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada leher, tidak ada
pembesaran nodus limfatikus dan kelenjar tiroid, fungsi otot leher baik, pulsasi karotis
baik dan teratur, pemeriksaan JVP normal, reflex menelan (+).
d. Respirasi
Pasien mengatakan tidak sesak napas, terdapat batuk akan tetapi tidak sering (kadangkadang), batuk kering ringan.
- Inspeksi : Dada simetris AP, tidak terdpat luka, tidak terpasang O2, tidak terpasang
-

CTT, pengembangan paru simetris, RR normal.

Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dibagian sternum, posisi trakea baik, ekspansi dada

sama, tactile fremitus seimbang.

- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
e. Kardiovaskular
- Inspeksi : ekstremitas tidak sianosis, bibir dan wajah tidak sianosis, tidak terpasang
-

IV line, tidak terdapat perdarahan.

Palpasi
: suhu hangat, akral hangat, CRT <2 detik, nadi normal, tekanan darah

normal, suhu normal.

- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup-lup dup (normal), frekuensi normal.
f. Gastrointestinal
Tidak ada mual, muntah pada pasien, perut kembung dan hanya keluar angin, abdomen
tidak terasa keras, mukosa lembab, reflex mengunyah dan menelan baik, nafsu makan
tidak terdapat masalah. Makan 3x sehari dengan jumlah 1 porsi.
- Inspeksi
: Abdomen simetris dan buncit, terdapat lesi post LAR (Low Anterior
Resection), tidak ada pembengkakan, warna kulit merah muda, tidak terpasang drain,
tidak ada stoma.
- Palpasi
: Tidak nyeri tekan, perut terasa keras, tidak ada asites.
- Perkusi
: Dullnes pada area hepar, timpani pada area perut.
- Auskultasi : Bising usus 6x/menit
g. Genitourinaria
4

- Tidak ada nyeri dan tidak terdapat masalah ketika BAK.

- Pasien tidak terpasang DC
- Mengganti celana 1x sehari selama di rumah sakit. Genital hygiene baik.
- Menarche usia 13 tahun, belum menopause.
- Tidak menggunakan KB.
h. Muskuloskeletal
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak ada lesi,
-

varises (-)
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot kaki 5/5 (kanan dan kiri), kekuatan
otot tangan 5/5 (kanan dan kiri), tidak terdapat keterbatasan ROM, reflex patella (+

+), Homann Sign (-), Babinski (-)

i. Neurologi
Klien mampu berbicara dengan baik, tidak ada kelumpuhan atau ketidaksimetrisan akibat
kerusakan pada saraf, tidak terpasang EVD, fungsi saraf cranial 1-12 tidak terdapat
masalah.
8. Pemeriksaan Diagnostik (15 November 2016)
Hasil Lab
1. Hematologi
PT
INR
APTT
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
2. Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Glukosa Darah Puasa
Kalsium
Protein
Magnesium
SGOT
SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

9,7

8,9-12,6

0,87

0,83-1,116

26,2

15,7-35,7

14,4

P: 12-16

44

P: 35-47

5,08

P: 3.6-5.8

6.700

4400-11300

241.000

150000-450000

86

80-100

28,3

26-34

33

32-36

0,53

P: 0.5-0.9

15-50

137

135-145

3,6
5

3.6-5.5

Satuan
s
s
g/dL
%
Juta/uL
/mm3
/mm3
fL
pg
%
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL

72

< 140

4,59
6,8
2,37
13
8
Foto Thorax
:
Biopsi
:
9. Terapi
Farmakologi
Klien mengkonsumsi minuman herbal yang dirasa efektif dalam meingkatkan status
kesehatan klien.
Obat

Jadwal

Jalur

Pemberian

Pemberian

Fungsi

Non-Farmakologi
- Perencanaan pemeriksaan kolonskopi

B. Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah

DS : Klien mengeluh

Adeno Ca. Sigmoid

Deficit Knowledge

tidak

mengetahui

bagaimana

Pemeriksaan Kolonskopi

prosedur

tindakan di RSHS
DO :
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8oC
Skala nyeri kepala : 2
dari 10
Klien melakukan puasa

Prosedur tindakan baru di tempat baru

Kurang pengetahuan mengenai tindakan
Ansietas
Merangsang saraf otonom
Nyeri kepala, jantung berdebar-debar,
perut kembung

pre-op tanpa
6

mengetahui kebenaran
instruksi dan tujuan
DS: Klien mengatakan
rajin

berobat

dan

Adeno Ca. Sigmoid

Pembedahan LAR

Perilaku Mencari
Bantuan Kesehatan

mengkonsumsi minuman
herbal untuk mencegah
kekambuhan

dan

meningkatkan

kanker telah diangkat

Resiko kekambuhan
Semangat untuk sembuh dan tidak

kesehatannya
DO :
Klien terlihat segar dan
ceria
Status nutrisi klien baik

kambuh
Mencari informasi tentang pengobatan
dan pencegahan

(IMT normal)
Klien
menunjukan
minuman herbal yang
biasa dikonsumsi untuk
mencegah kekambuhan
Klien aktif bertanya
mengenai

pengobatan

alternative yang dapat

dilakukan
Klien rutin datang ke
Rumah

Sakit

untuk

melakukan
pemeriksaan
(Kolonskopi)
C. Diagnosa Keperawatan
1. Deficit knowledge b.d penatalaksanaan tindakan baru di tempat baru.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan b.d kurang pengetahuan tentang penyakit

D. Perencanaan Tindakan Keperawatan

NO

DIAGNOSA
TUJUAN

1.

PERENCANAAN
INTERVENSI

KEPERAWATAN
Deficit knowledge NOC: Setelah dilakukan

Teaching

b.d penatalaksanaan asuhan keperawatan selama

Operasi

Manajemen

RASIONAL
Pre-

tindakan baru di

.x24 jam pengetahuan 1. Berikan penilaian tentang tingkat

tempat baru

pasien meningkat dengan

criteria hasil:

Pasien dan keluarga

menentukan sejauh mana hal yang

pengetahuan pasien tentang

penyakit yang diderita
2. Sediakan informasi pada pasien

menyatakan pemahaman

tentang kondisi, dengan cara

tentang penyakit, kondisi,

yang tepat

prognosis dan program

3. Hindari harapan yang kosong

pengobatan

4. Sediakan bagi keluarga

Pasien dan keluarga

informasi tentang kemajuan

mampu melaksanakan

pasien dengan cara yang tepat

akan disampaikan
Karena memberikan informasi

dapat meningkatkan penetahuan

Karena etika keperawatan
menekankan memberitahukan
kondisi yang sebenarnya kepada

pasien
Karena keluarga dapat membantu

dalam proses perawatan

Karena klien memiliki hak

autonomi
Karena hal yang telah diketahui

prosedur yang dijelaskan 5. Diskusikan pilihan terapi atau

secara benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

penanganan

oleh pasien dan tepat, tidak perlu

6. Diskusikan mengenai apa saja

yang diketahui pasien tentang
pemeriksaan kolonskopi
7. Sediakan informasi tentang
prosedur pemeriksaan
kolonskopi
8

Karena penilaian awal dapat

diberitahukan kembali (penkes)

Karena dengan mengetahui
prosedur yang akan dilakukan,
klien tidak ketakutan dan menjadi
lebih tenang

8. Sediakan informasi tentang

manajemen pre-op pemeriksaan

manajemen pre op yang baik dapat

kolonskopi

memperlacar operasi yang

9. Eksplorasi kemungkinan sumber

2.

Perilaku mencari

NOC: Setelah dilakukan

bantuan kesehatan b.d asuhan keperawatan selama

Karena pengetahuan tentang

atau dukungan, dengan cara yang

dilakukan
Karena dukungan dapat

tepat

memotivasi klien untuk mencari

Teaching

Pencegahan

kekambuhan

informasi.
Karena penilaian awal dapat
menentukan sejauh mana hal yang

kurang pengetahuan .x24 jam pengetahuan 1. Berikan penilaian tentang tingkat

akan disampaikan dan

tentang penyakit dan pasien meningkat dengan

pengetahuan pasien tentang

mengevaluasi hal yang dilakukan

pengobatannya

penyakit yang diderita dan

criteria hasil:

Pasien dan keluarga

bagaimana klien mencegah

menyatakan pemahaman

kekambuhan

tentang penyakit dan

tentang kondisi dan pencegahan

Pasien dan keluarga

kekambuhan
hidup yang mungkin diperlukan

kekambuhan

untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau

pengetahuan dan mengubah

Pasien dan keluarga

proses pengontrolan penyakit

mampu menjelaskan

4. Eksplorasi kemungkinan sumber

9

perilaku
Karena modifikasi gaya hidup
merupakan salah satu pencegahan

3. Diskusikan perubahan gaya

tindakan pencegahan

klien untuk mencegah kekambuhan

Karena dengan memberikan
informasi dapat meningkatkan

2. Sediakan informasi pada pasien

kondisi
mampu melaksanakan

kekambuhan atau komplikasi

tindakan
Dukungan dan sumber yang akurat
dapat membantu mencegah resiko
kekambuhan dimasa yang akan

kembali apa yang

atau dukungan, dengan cara yang

dijelaskan perawat/tim

tepat

kesehatan lainnya

10

datang

A. Implementasi
No. DX

Tanggal/Jam
Implementasi
16 November 2016
07.00
1. Memberikan penilaian tentang
14.00
tingkat pengetahuan pasien
tentang penyakit yang diderita
2. Menyediakan informasi pada
pasien dan keluarga tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
3. Menghindari harapan yang
kosong

1) Klien

mengatakan

Paraf

bahwa

penyakitnya

mengenai usus besar, sudah dilakukan operasi

dengan memasang alat ditubuh
2) Menyediakan informasi mengenai
kolonskopi,

bahwa

jadwalnya

jadwal

belum

di

konfirmasikan/dipastikan, member tahu bahwa

kondisi pasien stabil, hanya TD tinggi, klien
juga mengatakan bahwa klien pusing dan
bingung tentang prosedur tindakan jikadi

4. Mendiskusikan pilihan terapi

1

Respon

atau penanganan
5. Mendiskusikan mengenai apa
saja yang diketahui pasien

RSHS.
3) Memberikan semangat agar terus berdoa dan
berusaha untuk kesehatan agar membaik.
4) Klien telah melakukan kemoterapi
pembedahan,

tentang pemeriksaan

saat

ini

hanya

dan

melakukan

pemeriksaan kolonskopi rutin.

5) Klien mengatakan bahwa kolonskopi adalah

kolonskopi
6. Menyediakan informasi tentang
manajemen pre-op pemeriksaan
kolonskopi
7. Mengeksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
11

pengurasan tubuh dimasukan alat, setelahnya

klien pasti merasakan lemah
6) Menyediakan informasi mengenai puasa pre
operasi
7) Dukungan diterima pasien dari keluarga.

17 November 2016 1. Berikan penilaian tentang

14.00
tingkat pengetahuan pasien
21.00
tentang penyakit yang diderita
dan bagaimana klien mencegah

klien

mencegah

kekambuhan

dengan

mengkonsumsi minuman herbal

2) Klien mengatakan mendapat informasi dari
keluarga

kekambuhan

dan

kerabat

yang

memiliki

pengalaman atau penyakit yang sama dengan

2. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
19 November 2016 1. Sediakan informasi pada
07.00
pasien tentang kondisi dan
14.00
pencegahan kekambuhan
2. Diskusikan perubahan gaya
2

1) Klien telah mengetahui tentang penyakitnya dan

hidup yang mungkin diperlukan

untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan

klien
1) Klien

mengerti

dan

mengatakan

akan

melakukan hal tersebut

2) Klien mengerti dan akan mengubah pola
kebiasaan terutama makanan agar tidak kambuh
lagi (kebiasaan makanan tinggi lemak, santan,
pedas, asam) mengkonsumsi lebih banyak buah
dan sayur serta minum air putih.

atau proses pengontrolan

penyakit
B. Evaluasi
No. DX

Tanggal/Jam
17 November

2016

19 November

Evaluasi (SOAPIER)
S : Klien mengatakan mengerti mengenai penyakit, tindakan yang akan dilakukan
O : klien mampu menyebutkan mengenai penyakit, tindakan yang akan dilakukan
A : Klien mengerti
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan ingin sembuh total dan tidak ingin kembali lagi ke rumah sakit
12

Paraf

2016

19 November
2016

O : Klien datang utnuk melakukan pemeriksaan kolonskopi (pencegahan)

A : Klien mau melakukan tindakan pencegahan
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan mengerti dan akan melakukan tindakan pencegahan dengan
memodifikasi gaya hidup
O : Klien telah melakukan pemeriksaan kolonskopi (pencegahan) dan hasilnya bersih
(negative adanya kanker),

klien kooperatif, klien aktif bertanya, klien dapat

menyebutkan kembali bagaimana mencegah kekambuhan

A : Klien mengerti
P : Melakukan tindakan pencegahan kekambuhan setelah pulang dari rumah sakit

Daftar Pustaka
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Nanda, NIC, NOC 2012-2014. Jakarta: EGC
Price, S. A dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat & De Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

13