a.

Riwayat Kesehatan Dahulu

:Sebelum

masuk

rumah

sakit

klien

terjatuh/terpeleset di dekat rumah. Klien pernah memiliki riwayat penyakit asma dan
telah diobati, sudah 2 tahun tidak pernah kambuh. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi. Klien memiliki riwayat penyakit DM 3 tahun. Klien tidak
pernah mengalami patah tulang sebelumnya. Klien menggunakan tongkat untuk
bentuan berjalan.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat

penyakit jantung, hipertensi.

c. Riwayat Psikososial

Ideal Diri : Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya dan dapat
bergerak/berjalan seperti biasanya.

Peran Diri : Pasien merasa selama sakit tidak dapat melakukan segala sesuatu
secara mandiri sehingga membutuhkan bantuan orang lain.

Harga Diri :Klien tidak merasa malu dan merasa biasa saja.

Citra Diri :klien tidak merasa malu dan hanya bisa pasrah.

d. Riwayat Spiritual

Klien

menganggap

penyakitnya

merupakan

cobaan dari Tuhan dan hanya dapat pasrah dan meminta kekuatan kepada Tuhan agar
diberi kekuatan dan ketabahan. Klien juga mendapat dukungan dari keluarga dan
kerabat. Klien tidak dapat melaksanakan sholat, jika sholat hanya dilakukan ditempat
tidur.
e. Riwayat Activity Day Living

Makan dan Minum

-

Sebelum sakit

: makan 3x/hari 1 porsi. Minum 8 gelas/hari airputih.

1

Saatsakit : makan 3x/hari porsi sedikit. Minum 1200ml/hari.

BAK
-

Sebelum sakit

: 4-6x/hari banyak.

Saatsakit : 2x/hari banyak di pampers. Urin berwarna kuning jernih tidak

terdapat darah, berbau khas.

BAB
-

Sebelum sakit

: 1-2x/hari. Padat, warna kecoklatan, tidak bercampur

darah.
-

Saatsakit : sudah 2x BAB pagi dan siang. Padat,warna kuning kecoklatan,

tidak bercampur darah.

Tidur dan Istirahat

-

Sebelum sakit

: tidak terdapat masalah dalam tidur, tidur pukul 21.00 dan

bangun pukul 05.00.

-

Saatsakit :tidak ada masalah untuk tidur, terkecuali jika merasa nyeri klien
mengluh sulit tidur.

Olahraga
-

Sebelum sakit

: jarang melakukan olahraga.

Saatsakit : tidak dapat bergerak karena nyeri dan diharuskan imobilisasi.

Kebersihan Diri
-

Sebelum sakit

: Mandi 2x/hari, keramas 3-4x/minggu, sikat gigi 2x/hari.

Saatsakit : Mandi hanya dengan cara di seka menggunakan washlap setiap

pagi, tidak keramas karena tidak memiliki rambut, sikat gigi tidak pernah
karena sulit untuk kumur-kumur takut tersedak jadi hanya di lap.
2

Ambulasi
-

Sebelum sakit

: tidak terdapat masalah dalam melakukan aktivitas,

dilakukan secara mandiri tanpa bantuan alat jalan.

-

Saatsakit : tidak dapat berjalan, bahkan hanya untuk miring kanan-miring

kiri ditempat tidur tidak bisa, diharuskan immobilisasi kaki kanan.

1. Kesaradan

: Composmentis

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

TD :

130/80 mmHg

Nadi

: 104x/menit

RR

: 24x/menit

Suhu

: 36oC

3. Pemeriksaan Antropometri

BB
-

Sebelum sakit

: 46kg

Setelah sakit

: 46kg

Penurunan BB

:-

TB

: 155cm

BMI

:19,14 (normal)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Integumen

Inspeksi :Kulit terlihat keriput, ada kemerahan dipanggul kanan, terlihat bengkak di
pinggul kanan, terlihat perubahan bentuk (deformitas) di pinggul kanan, tidak ada
luka terbuka.

Palpasi : Tekstur kering, terdapat nyeri tekan di pinggul dan paha kanan, turgor
kulit bagus, suhu dingin, tidak ada edema, teraba pembengkakan di pinggul kanan.

b. Pemeriksaan kepala
a) Regio Kepala
-

Inspeksi
-

Palpasi

:klien tidak memiliki rambut, bentuk kepala bulat, tidak ada luka.
: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, bentuk simetris.

b) Regio Wajah
-

Inspeksi

: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan di area wajah, warna

kulit putih langsat, sedikit pucat, tidak ada luka.

-

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, pergerakan otot wajah baik, tidak ada

edema.
c) Regio Mata
-

Inspeksi

: Mata simetris, konjungtiva tidak anemis (pink), tidak ada

pembengkakan, kornea jernih, respon pupil dan iris baik, ketajaman pengelihatan
kurang baik, tidak buta warna, lapang pandang baik, gerakan bola mata baik.
d) Regio Telinga
-

Inspeksi

: Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada

pembengkakan atau nodul, kebersihan baik, tidak ada keluaran.

-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran kurang baik, harus diulang
berkali-kali ketika menanyakan sesuatu.
4

e) Regio Hidung
-

Inspeksi

: Hidung simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi dan

pembengkakan, kebersihan baik, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
-

Palpasi : Kepatenan jalan napas baik, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik

f) Regio Mulut dan Tenggorokan

-

Inspeksi

: Mukosa bibir lembab, warna pink pucat, lidah putih, tidak ada

pembesaran tonsil, tidak ada gigi berlubang, reflex menelan baik, pengecapan
baik, kebersihan mulut kurang baik, bibir sedikit sianosis
-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

c. Pemeriksaan Leher
-

Inspeksi

: Leher simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada peningkatan JVP.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada leher, tidak ada

pembesaran nodus limfatikus dan kelenjar tiroid, fungsi otot leher baik, pulsasi karotis
baik dan teratur, pemeriksaan JVP normal, reflex menelan (+).
d. Respirasi
Pasien mengatakan tidak sesak napas, tidak ada batuk
-

Inspeksi

: Dada simetris AP, tidak ada luka, tidak terpasang O 2, tidak terpasang

CTT, pengembangan paru simetris, RR takipnea 24x/menit.

-

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dibagian sternum, posisi trakea baik, ekspansi dada

sama, tactile fremitus seimbang.

-

Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan.

e. Kardiovaskular
5

Inspeksi

:ekstremitas tidak sianosis, bibir dan wajah sedikit pucat, terpasang IV line

dengan cairan NaCl 0,9% 20 gtt/menit, tidak terdapat perdarahan.

-

Palpasi

: suhu hangat, akral hangat, CRT<2 detik, nadi normal, tekanan darah

normal, suhu hipotermi (36oC).

-

Auskultasi :Bunyi jantung lup dup-lup dup (normal), frekuensi normal.

f. Gastrointestinal
Tidak ada mual dan muntah pada pasien, reflex mengunyah dan menelan baik, nafsu
makan baik tidak menurun.Makan 3x sehari dengan jumlah porsi.
-

Inspeksi

: Abdomen simetris dan datar, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,

warna kulit merah muda, tidak terpasang drain, tidak ada stoma.
-

Palpasi

: Tidak nyeri tekan, perut terasa lembek, tidak ada asites.

Perkusi

: Dullnes pada area hepar, timpani pada area perut.

Auskultasi : Bising usus 6x/menit

g. Genitourinaria
-

Tidak ada nyeri ketika BAK.

Pasien tidak terpasang DC

Klien mengganti pampers 2x setelah BAK dan BAB sehari selama di rumah sakit.
Genital hygiene baik.

h. Muskuloskeletal
-

Inspeksi

:Terdapat tanda-tanda fraktur (deformitas, pembengkakan, perubahan

warna disekitar area, nyeri tekan), tidak ada lesi, varises (-)
-

Palpasi

:ada nyeri tekan di pinggul hingga paha, kekuatan otot kaki kanan tidak

dapat terkaji,kekuatan otot kaki kiri 5, kekuatan otot tangan 5 (kanan dan kiri), ROM
6

kaki kanan tidak dapat digerakan hanya sekedar menekuk sedikit lutut dan
pergelangan kaki, ROM tangan, kaki kiri dan leher baik, reflex patella kaki kiri (+),
reflex babinski (+).
i. Neurologi
Klien mampu berbicara dengan baik, adanya masalah pendengaran harus diulang berkalikali sampai pasien menjawab dnegan benar, tidak ada kelumpuhan atau ketidaksimetrisan
akibat kerusakan pada saraf, tidak terpasang EVD.
5. Pemeriksaan Diagnostik (14 Oktober2016)
1

Hasil Lab
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Glukosa Darah Puasa
GD2JPP
Kalsium

Rontgen(tanggal 14 Oktober 2016)

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11,2
34
3,73
8.500
312.000

P: 12-16
P: 35-47
P: 3.6-5.8
4400-11300
150000-450000

g/dL
%
Juta/uL
/mm3
/mm3

91,2
30
32,9

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

0,65
27
135
3,5
83
158
4,75

P: 0.5-0.9
15-50
135-145
3.6-5.5
< 140

mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL

:Thoraks AP, Pelvis AP, Femur Kanan

didapatkan hasil fraktur collum femoralis kanan disertai shortening dan displacement
fragmen distal fraktur ke superior, tidak ada tanda osteomielitis, pelvis normal.
6. Terapi
7

Farmakologi
Obat
Metmorfin
Glucobay

Jadwal
Pemberian
3x1 tablet
3x1 tablet

Jalur
Pemberian
PO
PO

Fungsi
Antidiabetes tipe 2
Terapi kombinasi dengan diet DM

Non-Farmakologi

A. Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah

DS :Klien mengeluh nyeri

Trauma langsung (cidera)

Nyeri Akut (Pre-

DO :

Operasi)

- TD : 130/80mmhg

Fraktur Neck Femur

- N : 104x/menit
- RR : 24x/menit
- Foto

thorax:

Pergeseran fragmen tulang

fraktur

collum neck femur

Proses inflamasi

- Skala nyeri 3 dari 10

Dikeluarkannya mediator kimia
(bradikinin, histamine, prostaglandin)
Merangsang saraf sensori
Melalui proses transmisi transduksi
modulsi
Dipersepsikan sebagai nyeri di Cortex
DS : Klien mengatakan

Cerebri
Faktor Usia

takut terjatuh kembali

8

Resiko Jatuh

DO :

Penurunan fungsi tubuh (status mental,

- Usia >65 tahun (83 tahun)

penglihatan, pendengaran, kekuatan

- Riwayat Jatuh
- Penggunaan

tulang)
alat

bantu

jalan (tongkat)

Riwayat terjatuh

- Penurunan status mental

(pikun)

Operatif Fiksasi Interna

- Osteoporosis
- Kesulitan mendengar
- Kondisi

Resiko jatuh berulang

post-operative

(fraktur neck femur)

- Kesulitan melihat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d perubahan fragmen tulang akibat cidera langsung
2. Resiko jatuh b.d penurunan fungsi tubuh akibat proses penuaan

C. Perencanaan Tindakan Keperawatan

3.

13.

16.

4. DIAGN
6. PERENCANAAN
10. TUJUAN
11. INTERVENSI
OSA
5. KEPER
AWATA
N
14. Nyeri
17. NOC: Setelah A. Manajemen Nyeri
1. Kaji secara komphrehensif
akut b.d
dilakukan
tentang nyeri, meliputi: lokasi,
agen
asuhan
karakteristik dan onset, durasi,
injuri
keperawatan
frekuensi, kualitas,
fisik
selama
intensitas/beratnya nyeri, dan
(metasta
.x24 jam
faktor-faktor presipitasi
se
pasien mampu
2.
kontrol faktor-faktor
kanker
untuk
lingkungan yang dapat
ke
A. Mengontrol nyeri
mempengaruhi respon pasien
tulang
dengan indikator:
terhadap ketidaknyamanan
1. Mengenal factordan luka
(seperti: temperatur ruangan,
faktor penyebab nyeri
di
2. Mengenal onset nyeri
penyinaran, dll)
payudar
3. Melakukan tindakan 3. Ajarkan penggunaan teknik
a)
pertolongan nonnon-farmakologi (seperti:
15.
analgetik
relaksasi, guided imagery,
4. Menggunakan
terapi musik, distraksi, aplikasi
analgetik
panas-dingin, massase)
5. Melaporkan gejala4. Tingkatkan tidur/istirahat yang
gejala kepada tim
cukup
kesehatan
5. Immobilisasi pasien
6. Mengontrol nyeri
6. Tindakan kolaborasi
18.
pemasangan skin traksi
10

7. RASIONAL

34.
Karena data hasil pengkajian
digunakan sebagai bahan evaluasi
dari tindakan yang dilakukan dan
menentukan intervensi lebih lanjut
Karena lingkungan yang nayaman
dapat membuat pasien tenang dan
mengurangi nyeri
Karena teknik non farmakologi
dapat meningkatkan ketenangan
sehingga nyeri dapat berkurang
Karena istirahat/tidur dapat
mengalihkan klien dari rasa nyeri
yang dirasakan
Karena pergerakan tulang (fraktur)
dapat menyebabkan nyeri yang
hebat dan pergeseran yang lebih
parah
Karena pemasangan skin traksi
dapat membantu immobilisasi
fraktur
Karena tindakan operasi dapat

19. Keterangan:
20. 1 = tidak pernah
dilakukan
21. 2 = jarang
dilakukan
22. 3 =kadangkadang
dilakukan
23. 4 =sering
dilakukan
24. 5 = selalu
dilakukan
pasien
25.
B. Menunjukan tingkat
nyeri dengan
Indikator:
1. Melaporkan nyeri
2. Melaporkan frekuensi
nyeri
3. Melaporkan lamanya
episode nyeri
4. Mengekspresi nyeri:
wajah
5. Menunjukan posisi
melindungi tubuh
6. Kegelisahan
7. perubahan respirasi
rate
8. perubahan Heart Rate
9. Perubahan tekanan

7. Tindakan kolaborasi operasi

mengembalikan deformitas sebagai
(reposisi dna pemsangan
penyebab nyeri
35.
fiksasi)
36.
33.
37.
B. Pemberian Analgetik
38.
1. Tentukan lokasi nyeri,
Karena intensitas dari nyeri, lokasi
karakteristik, kualitas,dan
dan kualitasnya merupakan dasar
keparahan sebelum pengobatan
terhadap penentuan intervensi yang
2. Berikan obat dengan prinsip 5
akan dilakukan.
benar
3. Cek riwayat alergi obat
Karena jika salah dapat berakibat
4. Libatkan pasien dalam
fatal
pemilhan analgetik yang akan
Karena jika terjadi alergi obat dapat
digunakan
menimbulkan masalah lain
5. Pilih analgetik secara tepat
Karena pilihan analgetik yang tepat
/kombinasi lebih dari satu
dan rute yang mampu
analgetik jika telah diresepkan
meminimalkan timbulnya nyeri
6. Tentukan pilihan analgetik
pada saat pemberian serta semakin
(narkotik, non narkotik,
cepat efek analgetiknya dirasakan
NSAID) berdasarkan tipe dan
oleh klien sangat dibutuhkan dalam
keparahan nyeri
penanganan nyeri.
7. Monitor tanda-tanda vital,
Karena obat yang tepat dapat
sebelum dan sesuadah
menghasilkan efek sesuai yang
pemberian analgetik
diharapkan.
8. Monitor reaksi obat dan
Karena pemberian analgetik dapat
efeksamping obat
mempengaruhi kondisi tubuh
9. Dokumentasikan respon setelah
sehingga perlu dimonitoring
pemberian analgetik dan efek
Mencegah reaksi dan efek samping
sampingnya
obat yang dapat membahayakan
10. Lakukan tindakan-tindakan
pasien
untuk menurunkan efek
11

39.

40. Resiko
jatuh b.d
penurun
an
fungsi
tubuh
akibat
proses
penuaan

DarahPerubahan
ukuran Pupil
10. Kehilangan nafsu
makan
26.
27. Keterangan:
28. 1 : Berat
29. 2 : Agak berat
30. 3 : Sedang
31. 4 : Sedikit
32. 5 : Tidak ada
41. NOC: Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
.x24 jam
hambatan
pasien dan
keluarga dapat
mencegah:
1. Resiko jatuh
2. Resiko trauma/injury
42. Dengan criteria
hasil:
1. Perilaku pencegahan
jatuh: tindakan
individu atau pemberi
asuhan (keluarga)
untuk meminimalkan

analgetik (konstipasi/iritasi
lambung)

43.
NIC:
A. Mencegah jatuh
1. Identifikasi deficit kognitif
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
dalam lingkungan tertentu
2. Ukur skala resiko jatuh
3. Identifikasi faktor dan perilaku
yang mempengaruhi resiko
jatuh
4. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh
5. Sarankan perubahan gaya
berjalan kepada pasien
6. Gunakan bed side rail (di RS)
7. Penkes: mendidik anggota
keluarga tentang faktor resiko
yang berkontribusi terhadap
12

Evaluasi respon terhadap

pemberian analgetik dapat
digunakan untuk menilai
keefektifan analgetik yang
diberikan
Mengurangi efek samping obat
yang dapat menyebabkangangguan
rasa nyaman

44.
45.
Karena sebagai data untuk
menentukan hal-hal yang perlu
dihilangkan karena dapat
menyebabkan jatuh (penkes)
Karena sebagai data objektif bahwa
pasien tersebut memiliki resiko
jatuh
Karena sebagai data untuk
memberikan penkes
Karena sebagai data untuk penkes
Karena perubahan gaya berjalan
yang benar dapat menurunkan
resiko jatuh
Karena bed side rail mencegah
jatuh pada pasien bed rest
Karena pengetahuan dapat
memperbaiki perilaku untuk

faktor yang dapat

memicu jatuh
dilingkungan individu
2. Kejadian jatuh: tidak
ada kejadian jatuh
3. Pengetahuan:
pemahaman
pencegahan jatuh
4. Lingkungan rumah
aman

jatuh dan bagaimana mereka

dapat menurunkan resiko
tersebut (modifikasi
lingkungan rumah, olahraga
rutin dan konsumsi yang
meningkatkan kekuatan
tulang, penggunaan alat bantu
jalan yang tepat, penggunaan
karpet dan keset anti slip,
penggunaan alas kaki yang
tidak licin, berikan
pengawasan yang ketat ketika
beraktivitas di luar rumah)

13

melakukan pencegahan resiko jatuh

A. Implementasi
46.
N 47.
o. DX

51.

58.

Tanggal/Ja
48.
Implementasi
m
52.
11
54.
1)
Mengajarkan teknik relaksasi
November 2016
53.
14.00-21.00
(tarik napas dalam) dan
menyarankan untuk dilakukan
ketika merasakan nyeri
2) Melakukan teknik distraksi
(mengajak pasien mengobrol)
3) Menganjurkan pada keluarga
1
untuk mengajak ibu mengobrol.
4) Mengkaji kembali karakteristik
nyeri
5) Menanyakan
apakah
ada
kesulitan dalam memenuhi
kebutuhan karena nyeri?
6) Menganjurkan
istirahat/tidur
(memberikan
lingkungan
nyaman)
1
59.
12
1) Mengevaluasi apakah teknik
November 2016
relaksasi napas dalam yang
60.
14.00-21.00
diajarkan
efektif
untuk
61.
mengurangi nyeri
2) Melakukan teknik distraksi
(mengajak pasien mengobrol)
3) Mengkaji kembali karakteristik
nyeri
4) Menanyakan
apakah
ada
kesulitan dalam memenuhi
14

49.

Respon

50.

55.
1) Klien mengatakan mengerti dan dapat
mempraktekan secara mandiri teknik relaksasi
napas dalam dan akan melakukannya jika nyeri
56.
2) Klien kooperatif ketika diajak mengobrol.
3) Keluarga klien mengatakan selalu mengajak
pasien mengobrol
4) Klien masih merasakan nyeri dengan skala 3 57.
dari 10 terutama jika bergerak atau bergeser
sedikit saja
5) Klien hanya tidak dapat bergerak karena terasa
nyeri, ADL dibantu oleh keluarga.
6) Mematikan lampu kamar dan memastikan
infuse masih penuh agar tidak kembali
mengecek untuk mengganti infuse karena dapat
mengganggu ketenangan klien.
62.
63.
1) Klien mengatakan teknik relaksasi napas dalam
dapat sedikit mengatasi nyeri, walaupun nyeri
masih terasa
2) Klien kooperatif ketika diajak mengobrol
3) Klien masih merasakan nyeri dengan skala 3
dari 10, seperti tertimpa benda berat.
4) Klien hanya sulit bergerak karena jika bergerak
sedikit terasa nyeri, ADL dibantu keluarga
(seka, makan, minum, buang air)

Pa
raf

5)

65.
14
1)
November 2016
66.
07.00-14.00
2)
64.

3)
4)

5)

68.

69.
14
1)
November 2016
70.
07.00-14.00
2)
3)

4)

kebutuhan karena nyeri?

Menganjurkan
istirahat/tidur
(memberikan
lingkungan
nyaman)
Mengevaluasi apakah teknik
relaksasi napas dalam yang
diajarkan
efektif
untuk
mengurangi nyeri
Melakukan teknik distraksi
(mengajak pasien mengobrol)
Mengkaji kembali karakteristik
nyeri
Menanyakan
apakah
ada
kesulitan dalam memenuhi
kebutuhan karena nyeri?
Menganjurkan
istirahat/tidur
(memberikan
lingkungan
nyaman)
Mengidentifikasi deficit
kognitif atau fisik pasien yang
dapat meningkatkan potensi
jatuh dalam lingkungan tertentu
Mengukur skala resiko jatuh
Mengidentifikasi faktor dan
perilaku yang mempengaruhi
resiko jatuh
Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh
15

5) Mematikan lampu kamar dan memastikan

infuse masih penuh agar tidak kembali
mengecek untuk mengganti infuse karena dapat
mengganggu ketenangan klien.
1) Klien mengatakan teknik relaksasi napas dalam
dapat mengatasi nyeri, walaupun nyeri masih
terasa
2) Klien kooperatif ketika diajak mengobrol
3) Klien masih merasakan nyeri dengan skala 3
dari 10, seperti tertimpa benda berat.
4) Klien hanya sulit bergerak karena jika bergerak
sedikit terasa nyeri, ADL dibantu keluarga 67.
(seka, makan, minum, buang air)
5) Mematikan lampu kamar dan memastikan
infuse masih penuh agar tidak kembali
mengecek untuk mengganti infuse karena dapat
mengganggu ketenangan klien.
1) Pasien mengalami defivit penglihatan dan 71.
pendengaran serta penurunan status kognitif
(pikun)
2) Skala resiko jatuh morse 80 (resiko tinggi)
3) Klien berjalan diluar rumah dengan kondisi
jalanan licin tanpa pendampingan
4) Kamar mandi yang licin
5) Klien berjalan menggunakan alat bantu
(tongkat) dan membungkuk
6) Tempat tidur pasien selalu terpasang bed side
rail (kanan-kiri)

72.

76.

5) Menyarankan perubahan gaya

berjalan kepada pasien
6) Menggunakan bed side rail (di
RS)
73.
19
6) Mengevaluasi apakah teknik
November 2016
relaksasi napas dalam yang
74.
07.00-14.00
diajarkan
efektif
untuk
mengurangi nyeri
7) Melakukan teknik distraksi
(mengajak pasien mengobrol)
8) Mengkaji kembali karakteristik
1
nyeri
9) Menanyakan
apakah
ada
kesulitan dalam memenuhi
kebutuhan karena nyeri?
10) Menganjurkan
istirahat/tidur
(memberikan
lingkungan
nyaman)
2
77.
19
1) Penkes: mendidik anggota
November 2016
keluarga tentang faktor resiko
78.
07.00-14.00
yang berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana mereka
dapat
menurunkan
resiko
tersebut (modifikasi lingkungan
rumah, olahraga rutin dan
konsumsi yang meningkatkan
kekuatan tulang, penggunaan
alat bantu jalan yang tepat,
penggunaan karpet dan keset
anti slip, penggunaan alas kaki
16

6) Klien mengatakan teknik relaksasi napas dalam

dapat mengatasi nyeri, walaupun nyeri masih
terasa
7) Klien kooperatif ketika diajak mengobrol
8) Klien masih merasakan nyeri dengan skala 3
dari 10, seperti tertimpa benda berat.
9) Klien hanya sulit bergerak karena jika bergerak
sedikit terasa nyeri, ADL dibantu keluarga 75.
(seka, makan, minum, buang air)
10) Mematikan lampu kamar dan memastikan
infuse masih penuh agar tidak kembali
mengecek untuk mengganti infuse karena dapat
mengganggu ketenangan klien.
1) Penkes mulai pukul 10.00 kepada keluarga dan 79.
pasien di ruangan kamar pasien. Keluarga dan
pasien kooperatif dan aktif ketika penkes
berlangsung, keluarga mengerti dan akan
melakukan pencegahan setelah sampai dirumah.

yang tidak licin, berikan

pengawasan yang ketat ketika
beraktivitas di luar rumah)
80.

81.
82.
B. Evaluasi
83.

N 84.

Tanggal/Ja

o. DX

85.

m
90.
88.

87.

12

November 2016
89.
14.0021.00
96.

95.

13-14

November 2016
97.
21.0007.00
104.

103.

111.

15

November 2016
105. 07.0014.00
112. 15
November 2016
113. 07.00-

Evaluasi (SOAPIER)

86.

Pa
raf

S : Klien mengatakan masih mengalami nyeri dengan skala 3 dari 10 dari

pinggang hingga paha kananterutama jika bergerak, atau bergeser sedikit saja, teknik
relaksasi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
91.
O : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, klien tampak tenang
92.
A : Masalah teratasi sebagian
93.
P : Lanjutkan intervensi
98.
S : Klien mengatakan masih mengalami nyeri walaupun sedikit berkurang dengan
skala 3 dari 10 dari pinggang hingga paha.
99.
O : TD: 100/80 mmHg, Nadi: 72x/menit, RR: 20x/menit, klien tampak tenang
100. A : Masalah teratasi sebagian
101. P : Lanjutkan intervensi
106. S : Klien mengatakan masih mengalami nyeri walaupun sedikit berkurang dengan
skala 3 dari 10 dari pinggang hingga paha.
107. O : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, RR: 20x/menit, klien tampak tenang
108. A : Masalah teratasi sebagian
109. P : Lanjutkan intervensi
114. S : Keluarga klien mengatakan banyak faktor yang menyebabkan pasien dapat
terjatuh dan belum mengetahui bagaimana cara mencegah resiko jatuh
115. O : Keluarga klien terlihat bingung, klien mengalami fraktur akibat terjatuh
116. A : masalah belum teratasi
17

94.

102.

110.

118.

14.00
120. 20
119.

November 2016
121. 07.0014.00
128.

127.

20

November 2016
129. 07.0014.00

117.
122.

P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan masih mengalami nyeri walaupun sedikit berkurang dengan

skala 3 dari 10 dari pinggang hingga paha.

123. O : TD: 100/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, RR: 22x/menit, klien tampak tenang
124. A : Masalah teratasi sebagian
125. P : Lanjutkan intervensi
130. S : Keluarga klien mengatakan mengerti dan akan melakukan tindakan
pencegahan ketika sudah dirumah
131. O : keluarga klien dapat menjawab dan menyebutkan bagaiamana cara mencegah

126.

134.

resiko jatuh
132. A : Keluarga klien mengerti
133. P : Lanjutkan intervensi dan lakukan pencegahan sebagai discharge planning

135.
136.

137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.

Daftar Pustaka
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Nanda, NIC, NOC 2012-2014. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth (Edisi 8 Volume 1).
Jakarta: EGC

18