Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KACAMATAN ANGATA
DESA SANDARSI JAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR: / 140/42/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sandarsi jaya kecamatan
angata kabupaten konawe selatan
Nama:
Nurainil
Aamat :
Umur:
Agama:
Pekerjaan:
Bahwa namanya diatas benar benar warga desa sandarsi jaya kecamatan
angata kabupaten konawe selatan

Mengetahui
Kepala desa sandarsi jaya
SUNANDAR