FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733
Nomor
: 01
Lampiran
: Terlampir
Perihal
Kepada Yth. :
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Di Medan
Sehubungan dibutuhkannya Surat Kelayakan etik untuk penelitian saya dengan :
Judul
Peneliti
Rahmat Hidayat
Alamat
No. Telp/HP :
081362105024
maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Kelayakan untuk penelitian tersebut.
Bersama ini turut dilampirkan formulir-formulir peneliti yang telah diisi untuk kegunaan
tinjauan oleh komisi etik. Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih.
Pemohon
(Rahmat Hidayat)
FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733
FORMULIR DATA DIRI PENELITI
NAMA:
Rahmat Hidayat
ALAMAT LENGKAP:
Jl. Amaliun Gg. Amal bakti No.9 Medan Maimun
TELP/HP:
081362105024
EMAIL:
rahmtdhyt@yahoo.com
JUDUL PENELITIAN:
Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Tekanan Darah pada penderita Hipertensi di
Puskesmas Kota Matsum pada tahun 2015
NAMA PEMBIMBING:
dr. Hengki ardian M Kes
NAMA INSTITUSI YANG DITELITI (jika ada, beserta alamatnya):
PUSKESMAS KOTA MATSUM
SUBYEK PENELITIAN
Hewan
Manusia
Non-Penderita
Anak-anak
(5-14 tahun)
Remaja
(15-24 tahun)
Dewasa
Manula
(25-44 tahun) ( > 45tahun)
JUMLAH SAMPLE
135
68 Orang
WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN
Agustus 2015 Oktober 2015
Keterangan:
Mengetahui:
Menyatakan:
Dosen Pembimbing
Peneliti
(Rahmat Hidayat)
FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733
LEMBAR ISIAN CALON PENELITI
USULAN PENELITIAN
Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dari bidang yang anda teliti.
1. Ringkasan Penelitian
Semua Responden diminta mengisi lembar persetujuan menjadi respond kemudian dilakukan
penghitungan indeks massa tubuh dan tekanan darah.
2. Objektif penelitian
Untuk mengetahui apakah ada hubungannya indeks massa tubuh dengan tekanan darah.
3. Motivasi/Alasan penelitian
Karena salah satu faktor penyebab hipertensi adalah faktor berat badan, maka dengan
melakukan perhitungan indeks massa tubuh penderita hipertensi dapat mencegah tejadinya
komplikasi yang diakibatkan oleh hipertensi
4. Manfaat penelitian
a. Untuk pengembangan ilmu
Dapat menjadi bahan bacaan dan pengetahuan.
b. Untuk pelayanan kesehatan
Sebagai masukan agar memperhatikan aspek promotif dan prevetif kesehatan. Terutama
indeks massa tubuh di usia dewasa. Hasil penelitian dapat menjadi bahan dalam pembuatan
edukasi kesehatan pada pasien dengan hipertensi.
c. Manfaat lainnya, jelaskan
Menambah wawasan dan pengetahuan.
Persiapan penelitian.
Mencatat hasil pengukuran nilai indeks massa tubuh dan tekanan darah yang telah didapat.
3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada
subjek penelitian dan bagaimana mencegahnya
Pada penelitian ini tidak ada dampak negativ bagi tubuh karena hanya mengukur indeks
massa tubuh dan tekanan darah.
4. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek
Tidak dilakukan pemantauan, karena hanya mengukur indeks massa tubuh dan tekanan darah.
5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan) mengenai
perlakuan yang diberikan kepada subjek.
Tidak ada.
2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek, dan alasan dalam pemilihan subjek
Tidak ada hubungan peneliti dengan subjek,
Karena subjek tersebut memenuhi kriteria inklusi.
3. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek
Dengan mengisi lembaran informed consent.
Apakah subjek mengisi lembaran informed consent? Jika tidak, beri alasan
Iya.
(lampirkan lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada subjek,
tentang penelitian anda, sebelum mengisi lembaran informed consent)
4. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan
mengapa penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. Jelaskan argument
anda.
Tidak, Karena penelitian ini hanya ditujukan kepada manusia untuk mengukur nilai IMT dan
tekanan darah.
5. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, apakah keuntungan yang mereka
dapatkan?
Penderita mengetahui nilai IMT dan tekanan darah sehingga dapat dilakukan tindakantindakan, baik pencegahan maupun pengobatan.
6. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, sebutkan nama dokter/tim dokter
yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya :
Karena belum diketahui IMT nya jadi belum ada dokter yang bertanggung jawab.
7. Biaya pasien selama penelitian, sebutkan jumlahnya: Pasien membayar sendiri
__%
8. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non penderita), jelaskan prosedur
pemeriksaan kesehatannya.
-
Persiapan penelitian.
Mencatat hasil pengukuran nilai indeks massa tubuh dan tekanan darah yang telah
didapat.
TIDAK
Jika tidak, jelaskan:
Tertulis
Tidak tertulis
Lampirkan
Jelaskan:
10. Jelaskan bahaya kepada hewan apabila terjadi efek samping, dan jelaskan cara
mengatasinya.
11. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar.
12. Jelaskan bagaimana memperlakukan hewan setelah eksperimen.
13. Apabila hewan tersebut mati, jelaskan protokol yang akan dilakukan dan pengelolaan
bangkai.
Medan,29 juni 2015
Pembimbing
Peneliti
(Rahmat Hidayat)