BAB II

STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Suku bangsa
Status Marital
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Terakhir
Alamat

: Tn. PD
: 28 tahun
: Laki-laki
: Pasuruan, 12 Juni 1986
: Jawa
: Menikah
: SD
: Kuli bangunan
: Pasembon 4/2 sambirejo

Banyuwangi
Tanggal Pemeriksaan
Nomor RM

: 16 November 2016
: 1528xx

Bongorejo,

Kab.

2.2 Anamnesis
Autoanamnesa tanggal : 16 November 2016
Heteroanamnesa tanggal : 16 November 2016
Keterangan heteroanamnesa :
Nama
Umur
Hubungan dengan pasien

Ny.T
27 tahun
Istri Tn. PD

Keluhan Utama
Sering merasa sedih
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien (Tn. PD) datang ke Poli Psikiatri RSUD Blambangan dengan
ditemani istri dan anak pasien. Pasien mengeluh sering merasa sedih sejak 3
tahun yang lalu dan memberat sejak seminggu terakhir. Keluhan ini muncul
saat pasien kecapekan saat bekerja. Saat kecapekan bekerja pasien merasakan
pusing, pandangan gelap dan dada terasa berat terutama saat berpindah posisi
dari duduk ke berdiri. Akibat keluhan ini pasien sering merasa sedih dan
cemas akan kesehatan pasien. Pasien takut mati akan penyakitnya yang tidak
kunjung sembuh meskipun sudah berobat sejak 7 bulan ini di RSUD Kediri.
Pasien sempat melakukan Ct-scan untuk memastikan tidak ada masalah di
kepala pasien, dan hasilnya normal. Selain ke poli Psikiatri di RSUD Kediri,

pasien juga berobat ke poli dalam untuk keluhan perut yang sering terasa
perih.
Istri Tn. PD mengeluh pasien sering murung di rumah, kurang
berminat berakitivitas/ bersosialisasi dengan tetangga, merasa kepercayaan
diri pasien berkurang sehinggak kurang mampu bersosialisasi dengan tetangga
dan teman kerja. Selain itu pasien sulit tidur. Sehari-hari pasien bekerja
sebagai kuli bangunan, jika keluhan muncul diantara saat kerja, pasien tidak
bisa menyelesaikan tugasnya pada hari itu.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri
Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama 7 bulan yang lalu
di RSUD Kediri. Pasien didiagnosis menderita bipolar II dan
mendapat terapi kapsul 2X1 yang terdiri dari Hexymer 2 mg, Ikalep
250 mg, Noprenia 2 mg dan Noxetine 20 mg
b. Riwayat penggunaan napza psikoaktif
Pasien pernah mengkonsumsi rokok dan alkohol saat remaja dan
sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal pernah
menggunakan obat-obatan terlarang atau obat yang dikonsumsi
dalam jumlah berlebihan
c. Riwayat penyakit dahulu (medis)
Pasien menderita gastritis dan rutin berobat ke poli penyakit dalam.
Tidak didapatkan riwayat diabetes mellitus, tekanan darah tinggi,
kejang atau penyakit infeksi lainnya, dan riwayat trauma kepala.
d. Riwayat kepribadian sebelumnya
Sejak kecil pasien memiliki karakter pendiam, tertutup.
Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak
Pasien lahir spontan, cukup bulan, persalinan normal, dan ditolong
oleh dukun bayi. Perkembangan pasien sesuai usia.
b. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, kedua kakak

pasien sudah menikah dan ibu pasien sudah meninggal dunia. Pasien
tinggal bersama istri dan anak pasien. Sebelumnya pasien bertempat
tinggal di Kediri, dan baru 3 bulan ini pasien tinggal di banyruwangi,
di rumah pasien sendiri. Pasien mampu bersosialisasi dengan
tetangga di sekitar rumah dan tempat kerja. Sekitar 1 minggu ini
pekerjaan pasien sebagai kuli bangunan sering terganggu karena
keluhan yang dirasakan pasien menjadi semakin sering. Pasien
kurang percaya diri untuk beraktivitas sehari-hari.
c. Faktor keturunan
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien
d. Faktor organik
Pasien pernah mengalami kecelakaan kerja saat di Malaysia, Pasien
sempat tidak sadarkan diri dan mendapat beberapa jahitan di kepala
bagian belakang.
e. Faktor keagamaan
Tn. PD beragama islam, tidak rutin menjalankan ibadah sholat 5
waktu.
Riwayat Psikososial
a. Kepribadian premorbid
Pasien merupakan orang yang pendiam dan gampang cemas
b. Factor keluarga
Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan 1 orang anak. Hubungan
dengan istri cukup baik, meskipun kadang kadang ada cekcok tetapi
segera akur.
c. Factor pekerjaan
Paien mengaku bekerja sebagai kuli bangunan
d. Factor lingkungan
Pasien cukup akrab dengan tetangga, meskipun baru 3 bulan tinggal
di Banyuwangi.
Riwayat Keluarga
a. Pola asuh keluarga
Pasien sejak kecil tinggal bersama kedua orang tua
b. Silsilah keluarga
Anak ke 3 dari 3 orang bersaudara
c. Genogram

Keterangan:
= laki-laki

=Tn. PD

= perempuan

2.3 Pemeriksaan Psikiatri

Kesan Umum : pasien datang bersama istri dan anak pasien, Pasien
berpakaian rapi, roman wajah sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup baik.
Sikap dan Perilaku: kooperatif, psikomotor tenang
Kontak

: verbal (+), non verbal (+)

Kesadaran

: composmentis, GCS 456

Pembicaraan

: spontan, artikulasi jelas, volume cukup, jawaban sesuai

dengan pertanyaan, intonasi cukup baik.

Mood

: eutin

Afek

: luas

Kognitif

: baik (Tn. PD tamatan SD)

Persepsi

: Halusinasi auditorik/visual/taktil/olfaktori (-), ilusi (-)

Proses berpikir : Bentuk : non realistik (takut mati)

Arus

: koheren

Isi

: waham (-), ide (-)

Tilikan

:6

Kemauan

: sosial (menurun), pekerjaan (menurun)

Orientasi

: W/T/O +/+/+ baik

Daya ingat

: Tidak ditemukan kelainan daya ingat

2.4 Kesimpulan
Kepribadian premorbid
Factor organic
Factor keturunan
Factor Resiko

: sedih dan cemas

: Kecelakaan kerja 8 tahun yll
::
a. Trauma kerja
b. Peralihan perkembangan single-partner
c. Adaptasi lingkungan tempat tinggal baru
d. Adaptasi lingkungan kerja

2.5 Diagnosis Multiaksial

Axis I

: F 32.1 Episode Depresi Sedang

Axis II : Ciri kepribadian cemas

Axis III : Gastritis
Axis IV : Pekerjaan dan ekonomi (kuli bangunan)
Axis V : GAF saat ini 60-51
2.6 Penatalaksanaan
Farmakologi
R/
Risperidone 0.5 mg
Nopres 10 mg
Clobazam 10 mg
Vit B 20 mg
Mfla pulv da in caps dtd No. XIV
S
2 dd caps 1
Nonfarmakologi
1.

Memotivasi pasien agar dapat menjalani pengobatan sesuai yang

2.

dianjurkan
Memotivasi pasien untuk dapat berkomunikasi dan terbuka dengan

3.

permasalahan yang dihadapi

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien, faktor
pencetus,

perjalan

penyakit,

pengobatan,

komplikasi,

dan

4.

kemungkinan-kemungkinan atau prognosis kondisi pasien

Menjelaskan dan memberi pengarahan tentang sikap dan peran

5.

keluarga terhadap kondisi pasien

Memotivasi untuk terus berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan,

6.

meminta ridho atas kesembuhan pasien

Menstimulasi dan mengajak pasien untuk turut beribadah sebisa
mungkin dan selalu berdoa.

2.7 Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanantionam

: bonam