LAPORAN GERONTIK KELOMPOK

NO
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
NO
1
2
3
4

JENIS KELAMIN

JUMLAH

USIA

JUMLAH

MIDDLE
ELDERLY
OLD
VERY OLD

NO
LAMA TINGGAL DI PANTI
1 < 1 TAHUN
2 1-3 TAHUN
3 > 3 TAHUN

JUMLAH

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KELUHAN YANG DIRASAKAN SAAT INI

NYERI DADA
PUSING
BATUK
PANAS
SESAK
GATAL
DIARE
JANTUNG BERDEBAR
NYERI SENDI
PENGLIHATAN KABUR

JUMLAH

NO

KELUHAN YANG DIRASAKAN 3 BULAN

TERAKHIR
NYERI DADA
PUSING
BATUK
PANAS
SESAK
GATAL
DIARE
JANTUNG BERDEBAR
NYERI SENDI
PENGLIHATAN KABUR

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

PENYAKIT SAAT INI

SESAK NAPAS
NYERI SENDI/REMATIK
DIARE
PENYAKIT KULIT
JANTUNG
MATA
DIABETES MELITUS
HIPERTENSI

JUMLAH

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR

SESAK NAPAS
NYERI SENDI/REMATIK
DIARE
PENYAKIT KULIT
JANTUNG
MATA
DIABETES MELITUS
HIPERTENSI

JUMLAH

NO
1
2
3
4

HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN DI PWU

TIDAK DIKENAL
SEBATAS KENAL
MAMPU BERINTERAKSI
MAMPU KERJASAMA

JUMLAH

NO

HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN DI LUAR

PWU
TIDAK DIKENAL
SEBATAS KENAL
MAMPU BERINTERAKSI
MAMPU KERJASAMA

JUMLAH

1
2
3
4

NO KEBIASAAN LANSIA BERINTERAKSI KE WISMA

LAIN
1 SELALU
2 SERING
3 JARANG
4 TIDAK PERNAH

JUMLAH

NO
1
2
3
4

JUMLAH

STABILITAS EMOSI
LABIL
STABIL
IRITABEL
DATAR

NO
MOTIVASI PENGHUNI PANTI
1 KEMAMPUAN SENDIRI
2 TERPAKSA

JUMLAH

NO
FREKUENSI KUNJUNGAN KELUARGA
1 1 KALI/ BULAN
2 2 KALI/ BULAN
3 TIDAK PERNAH

JUMLAH

NO
MASALAH EMOSIONAL
1 ADA GANGGUAN
2 TIDAK ADA GANGGUAN

JUMLAH

NO
1
2
3
4

JUMLAH

TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL

FUNGSI INTELEKTUAL UTUH
FUNGSI INTELEKTUAL KERUSAKAN RINGAN
FUNGSI INTELEKTUAL KERUSAKAN SEDANG
FUNGSI INTELEKTUAL KERUSAKAN BERAT

NO
ASPEK KOGNITIF DENGAN MMSE
1 TIDAK ADA GANGGUAN KOGNITIF
2 GANGGUAN KOGNITIF SEDANG
3 GANGGUAN KOGNITIF BERAT

JUMLAH

NO

TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KEHIDUPAN

SEHARI-HARI (INDEKS BARTHEL)
1 KETERGANTUNGAN TOTAL
2 KETERGANTUNGAN SEBAGIAN
3 MANDIRI

JUMLAH

NO
DIAGNOSA YANG MUNCUL
1 RESIKO JATUH
2 DEFISIT
PERAWATAN
DIRI
(PERSONAL
HYGIENE)
3 IMOBILISASI
4 GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR
5 GANGGUAN PENDENGARAN
6 GANGGUAN PENGLIHATAN
7
8
9
10
11
12
13

JUMLAH