FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ( ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai jawaban boleh lebih dari
satu.
Nama Responden
: 1. .
2. .
Nama Surveyor
: .
Tanggal
: .
I.

Biodata Keluarga
Nama KK
: ..
RT / RW
: ..
Desa / Kelurahan
: ..
Kecamatan
: ..
Anggota keluarga
: ......................................
Nama

L /P

Umur
Tgl lahir

Hub dgn
KK

Agama

Pendidikan
BCG

DPT

Imunisasi
Polio

Ket.
Hep

Campak

Wawancara
II. Lingkungan fisik
A.
Perumahan
Berapa luas rumah ?
.. m 2
Apakah dirumah terdapat jendela /
lubang angin ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap
hari ?
( ) Ya
( ) Kadang kadang
( ) Tidak
Vektor yang banyak disekitar rumah
dan membahayakan kesehatan :
( ) lalat
( ) nyamuk
( ) kecoa ( ) anjing
( ) burung ( ) kucing

B. Sumber Air
1.
Dari mana air untuk masak
dan minum :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
( ) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
( ) PAM

Observasi
1. Jenis lantai :
( ) tanah
( ) plester
( ) tegel /keramik ( ) papan
2. Dinding rumah terbuat dari :
( ) tembok penuh
( ) papan kayu
( ) gedek / bilik
( ) tembok
( ) lain lain.
3. Luas jendela/lubang angin seluruhnya :
( ) < 10 % luas lantai
( ) > 10 % luas lantai
4. Cahaya matahari :
( ) masuk kedalam rumah
( ) tidak masuk kedalam rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
( ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
( ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
( ) bersih ( ) tidak bersih

Jarak sumber mata air dengan

penampungan akhir kotoran :
( ) < 10 m
( ) > 10 m
Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) jernih
( ) berbau

C. Tempat Penampungan Air

Keadaan gentong / bak mandi :
( ) berlumut
( ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik
nyamuk
Penampungan air munum :
( ) tertutup
( ) terbuka

C. Cara Pembuangan Sampah

Bagaimana sampah dari rumah dibuang
:
( ) dikumpulkan dan dibakar
( ) di sungai
( ) ditimbun dalam tanah
( ) sembarang
Pembuangan Air Bersih
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam
melakukan buang air besar :
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
( ) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain lain

Keadaan tempat penampungan sampah : (

( ) bau busuk
( ) banyak kecoa
( ) terpelihara

Kondisi jamban keluarga :

( ) terpelihara
( ) tidak terpelihara

Adakah polusi udara dan buangan air

limbah yang mengganggu kesehatan :
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
( ) Pabrik
( ) lain lain
B.

Politik dan Pemerintahan

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di wilayah ini :
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di wilayah ini :
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain lain
Aspirasi disampaikan melalui :
( ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu - waktu
( ) pengajian

) banyak lalat

) lain lain

C.
Komunikasi
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang kesehatan :
( ) radio
( ) televisi
( ) Koran / majalah
( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa
( ) papan pengumuman RW / desa
D.
Ekonomi
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( ) Pasar
( ) KUD
( ) Perusahaan
( ) Bank
( ) Lain lain, sebutkan : a.
b.
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara :
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( ) makanan
( ) lain lain, sebutkan : a. .
b. .
Berapakah penghasilan rata rata keluarga per bulan :
( ) < Rp.250.000
( ) Rp.250.000 Rp.500.000
( ) > Rp.500.000
( ) Lain lain :
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan :
( ) Ya
( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan :
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain lain, sebutkan : a.
b. ...
E.
Transportasi Dan Keamanan
Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :
( ) bis
( ) angkutan pedesaan
( ) andong
( ) lain lain, sebutkan :
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain lain, sebutkan : a.
b. ...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, . jam
( ) Naik sepeda, .. jam
( ) Naik sepeda motor . Jam
( ) Naik mobil, . jam
( ) lain lain, sebutkan : a.
b. ...
F.Pendidikan
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :

(
(
(

) TK
( ) SD
) SMP
( ) SMU / Sederajat
) lain lain, sebutkan: a.
b. ...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS
( ) UKGS
( ) Dokter kecil
( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain lain, sebutkan: a.
b. ...

G. Rekreasi
Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang
( ) lain lain, sebutkan : a.
b. ...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( ) Kadang kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) > 3 kali

H. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir : jawaban bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit
Umur
Jenis kelamin
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan :
( ) Puskesmas
( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek
( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri
( ) Balai pengobatan
( ) Dukun
( ) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk mengatasi masalah
kesehatan :
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas kesehatan :

( ) Baik
( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat pengarahan/ penyuluhan /
informasi kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan Puskesmas :
( ) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu /sdr untuk memberikan penyuluhan tersebut :
( ) Pagi
( ) Siang
( ) Sore
( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk mendapatkan penyuluhan
kesehatan :
( ) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain lain, sebutkan : a.