KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

RS BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

BLANGKO PEMERIKSAAN
VISUM ET REPERTUM
A. Permintaan tertulis dari Kepolisian
Dari
:
Tanggal
:
Nomor
:
Diterima hari
: tanggal : , jam : . WIB
B. Waktu pemeriksaan
Hari : tanggal : , jam : .. WIB
C. Identitas Korban
Nama
Tempat, tgl. Lahir/umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat

: .
: .
: Laki-laki/Perempuan
: WNI/WNA ..
: .
: .
: .

D. Berdasarkan surat permintaan tsb, orang ini diduga telah mengalami :

Penganiayaan/KDRT/KLL/Perbuatan Asusila.
E. Anamnese/ Riwayat Singkat Kejadian :
.......................
...
...
...

HASIL PEMERIKSAAN. ------------------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. Identitas
1. Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan
2. Umur
: ... tahun.
3. Berat Badan
: ... kilogram.
4. Tinggi Badan
: sentimeter.
5. Keadaan Gizi
: kesan gizi baik/cukup/kurang
B. Fakta Dari Pemeriksaan :
1. Keadaan Umum :
a. Tingkat kesadaran
b. Denyut nadi
c. Pernapasan
d. Tekanan darah
e. Suhu badan

: Sadar penuh/setengah sadar/tidak sadar.

: .. kali per menit.
: ...kali per menit.
: ../.. millimeter air raksa
: ... derajat celcius.

2. Letak Perlukaan :
Kelainan Fisik/Perlukaan (jenis luka?, jumlah?, lokasinya
dimana?, bentuknya spt apa?, ukuran?)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki/perempuan, umur tahun. Dari pemeriksaan didapatkan luka
akibat kekerasan tumpul/ kekerasan tajam/ .. berupa luka :
..
...
...
Akibat luka tersebut : tidak menghalangi kegiatan korban sehari-hari/korban tidak dapat melakukan
pekerjaan sehari-hari untuk sementara waktu / .
......
Dokter Pemeriksa

(dr. ..)